Abstract

Objet. Le diagnostic radiologique de la rétroversion acétabulaire (RA) est basé sur la présence du signe du croisement (COS), du signe de la paroi postérieure (PWS) et du signe de la proéminence de l’épine ischiatique (PRISS). Le but principal de cette étude est d’analyser la signification clinique du PRISS dans un échantillon de hanches dysplasiques nécessitant une ostéotomie périacétabulaire (OPA) et d’évaluer la rétroversion dans la dysplasie symptomatique de la hanche. Méthodes. Dans un précédent article, nous avons rapporté les mesures coxométriques classiques de 178 patients présentant une dysplasie symptomatique de la hanche et subissant une OAP. Une rétroversion a été notée dans 42% des cas et n’a pas été considérée comme un facteur majeur dans l’apparition des symptômes. Dans la présente étude, nous avons ajouté les signes de rétroversion PRISS et PWS à notre analyse. Parmi les hanches dysplasiques rétroversées, nous avons étudié l’association du PRISS avec les hanches nécessitant une OAP. Nous avons également défini l’indice ischial spine (ISI) et étudié sa relation avec les mesures coxométriques et l’AR. Résultats. Dans les hanches avec EI, les hanches opérées étaient significativement associées au PRISS par rapport aux hanches non opérées ( = 4.847). De plus, l’ISI a permis de classer la version de l’acétabule (acétabule antéversée, neutre et rétroversée). Une corrélation directe entre l’ISI et l’indice de rétroversion (RI) a été trouvée, et le plus haut degré de rétroversion a été trouvé lorsque les 3 signes de rétroversion acétabulaire étaient présents de façon concomitante (RI = 33,6%). Conclusion. Le PRISS, un signe radiographique reflétant la RA, s’est avéré être significativement associé aux hanches dysplasiques nécessitant une OAP, alors que la RA n’était auparavant pas considérée comme un facteur dans la manifestation des symptômes et la nécessité ultérieure d’une intervention chirurgicale. En outre, le PRISS peut également servir de signe radiographique adéquat pour estimer la version acétabulaire sur les radiographies pelviennes.

1. Introduction

Des variations subtiles de l’anatomie normale de l’articulation de la hanche étiquetées par Ganz et al. comme CAM et impingement de type pince peuvent provoquer un contact prématuré entre la jonction tête-cou et la paroi antérieure de l’acétabulum conduisant à une arthrose précoce de la hanche (OA). Cette hypothèse a été confirmée par Tanzer et al. et une relation claire entre l’arthrose totale et l’arthrose précoce a été établie. Reynold a défini le signe du croisement (COS) et le signe de la paroi postérieure (PWS) comme les paramètres radiologiques permettant de détecter la rétroversion acétabulaire sur une radiographie pelvienne AP typique. Le COS est positif dans tous les cas de rétroversion, tandis que le PWS est positif uniquement dans les hanches dont la paroi postérieure est déficiente. Jamali et al. ont confirmé que la présence d’un signe de croisement positif est un indicateur très fiable de rétroversion acétabulaire avec des corrélations anatomiques effectuées sur 43 cadavres . Cependant, bien qu’ils soient de bons indicateurs radiologiques, le COS et le PWS reposent tous deux sur une visualisation difficile des parois acétabulaires.

Par conséquent, la proéminence de l’épine ischiatique (PRIS) à l’intérieur du rebord pelvien est apparue comme un signe plus reproductible reflétant la rétroversion acétabulaire car elle est plus facile à détecter. Il a été décrit pour la première fois par Kalberer et al. en 2008, avec une excellente sensibilité et une valeur prédictive positive . Il a été démontré que la fiabilité inter-observateur et intra-observateur est élevée parmi les chirurgiens orthopédiques et les radiologues. Ce signe a été étudié sur une série de hanches rétroverties incluant majoritairement des hanches normalement couvertes mais jamais sur une série incluant uniquement des patients opérés pour une dysplasie unilatérale ou bilatérale de la hanche.

En effet, chez les patients présentant une dysplasie de la hanche, qu’elle soit unilatérale ou bilatérale, les prises rétroverties dysplasiques constituent un sous-groupe spécifique (42%) . La décision chirurgicale de réaliser une ostéotomie périacétabulaire (OPA) dans ce sous-groupe est dictée par l’importance de la dysplasie et non par la rétroversion .

Cependant, au moment de l’étude, l’épine ischiatique n’était pas un signe bien établi de rétroversion. Dans notre étude, nous avons constaté que l’ajout de ce signe peut être utilisé pour découvrir des associations morphologiques potentielles reflétées par l’épine ischiatique.

La rétroversion dans le cadre de la dysplasie ne semble pas produire un empiètement même si un COS est présent. En effet, il existe globalement un développement insuffisant des parois antérieures et postérieures associé à une inclinaison plus forte du col dans le cadre d’un valgus accru, ce qui rend un contact prématuré entre les deux quasi inexistant.

Par ailleurs, il est primordial de diagnostiquer une rétroversion dans ces hanches afin de pouvoir orienter correctement le fragment ostéotomisé et ainsi éviter un impingement postopératoire. Car une fois corrigées, ces hanches devenant normalement couvertes mais toujours rétroverties, verront la distance du mur antérieur à la jonction tête-cou raccourcie, et donc deviendront symptomatiques .

Notre objectif est donc d’étudier la variation du signe PRIS (PRISS) dans une série de patients subissant des OAP pour corriger une dysplasie unilatérale ou bilatérale, selon la version acétabulaire, et selon la présence (nécessitant une OAP) ou l’absence (traitement conservateur) de symptômes de la dysplasie.

2. Matériels et méthodes

Un total de 227 patients ont subi une OAP entre 1995 et décembre 2003. Les patients qui étaient asymptomatiques, même lorsqu’ils présentaient des signes radiologiques de dysplasie congénitale, ont été traités de manière conservatrice. Seuls les patients symptomatiques qui ressentaient des douleurs secondaires à leur dysplasie congénitale de la hanche ont subi des interventions chirurgicales ; 204 patients ont subi une OAP unilatérale et 23 patients ont subi une OAP bilatérale en deux étapes.

Les critères d’inclusion suivants ont été utilisés pour l’examen des radiographies préopératoires :(1)Les parois antérieure et postérieure, la surface d’appui, ainsi que le bord externe de l’acétabulum étaient bien définis sur les radiographies.(2)Les symétries des ailes iliaques et des foramens obturateurs ont été utilisées pour vérifier la rotation neutre.(3)Une distance entre le coccyx et la symphyse pubienne inférieure à 2 cm a été mesurée pour avoir des basculements neutres du bassin.(4)Le pourcentage de couverture de la tête fémorale a été mesuré sur des hanches en abduction neutre.(5)Une radiographie de faux profil de Lequesne a été obtenue pour chaque patient.

Les radiographies qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion ont été exclues de cette étude. Les patients ayant reçu un diagnostic de dysplasie neuromusculaire ou de maladie de Legg-Perthes-Calvé ont également été omis. Le nombre restant de patients était de 174 (348 hanches), avec un âge moyen de 30 ans (fourchette, 15-56 ans ; ET = 10,5), 137 étaient des femmes (79%) et 37 des hommes (21%). La sélection et le total des patients sont présentés dans la figure 1.

Figure 1

Population avec critères de sélection.

2.1. Paramètres radiographiques de la hanche

(1)La proéminence de l’épine ischiatique (PRIS) est un signe radiographique alternatif pour la rétroversion acétabulaire car dans ces hanches, tout l’hémipelvis est en rotation. Le PRIS 1 mesure la saillie de l’épine ischiatique dans l’anse pelvienne, et le PRIS 2 mesure la totalité de l’épine ischiatique s’étendant jusqu’à la ligne ilio-ischiatique (Figure 2). Si l’épine ischiatique dépasse le bord pelvien, cela est considéré comme un signe positif (PRIS 1 > 0).(2)Indice de l’épine ischiatique (ISI), rapport nouvellement décrit de PRIS 1 sur PRIS 2, qui représente le pourcentage de l’épine ischiatique faisant saillie dans l’entrée pelvienne.(3)Angle centre-bord latéral (Wiberg), mesuré par une ligne verticale et une ligne reliant le centre de la tête fémorale au bord latéral de l’acétabulum. Les angles normaux du LCE sont compris entre 20° et 40°. Les angles inférieurs à 20° indiquent une dysplasie de la hanche.(4)Angle vertical-centre-bord antérieur (VCA), formé par l’intersection d’une ligne verticale passant par le centre de la tête fémorale et d’une ligne passant par le centre de la tête fémorale jusqu’au sourcil antérieur. Il mesure la dysplasie antérieure sur la vue de faux profil et est un indicateur du degré de couverture antérieure de la tête fémorale. Les valeurs normales vont de 20 à 50 degrés.(5)Angle de Tönnis, formé entre une ligne horizontale et une ligne s’étendant des bords médial et latéral du sourcil. Les acétabules ayant un angle de Tönnis de 0° à 10° sont considérées comme normales, tandis que celles ayant un angle de >10° ou <0° sont considérées comme ayant une inclinaison accrue et diminuée, respectivement. Les acétabules présentant des angles de Tönnis élevés sont sujettes à une instabilité structurelle, tandis que celles présentant des angles de Tönnis réduits sont exposées à un risque de conflit fémoroacétabulaire de type pince.(6)L’indice d’extrusion de la tête fémorale est mesuré comme la partie latérale de la tête fémorale non couverte par l’acétabule divisée par la largeur totale de la tête. Des valeurs inférieures à 25 % sont généralement des indicateurs d’une tête fémorale adéquatement couverte.(7)Indice acétabulaire profondeur/largeur : c’est la profondeur de la partie centrale de l’acétabulum divisée par la largeur de l’ouverture acétabulaire.(8)L’orientation acétabulaire a été évaluée à l’aide du signe de croisement.(9)Distance de croisement, distance entre le bord supéro-externe de l’acétabulum et le signe de croisement.

2.2. Analyse statistique

Pour comparer les mesures coxométriques selon la présence ou l’absence de l’épine ischiatique, un test t a été utilisé pour analyser la différence entre les 2 groupes. Un coefficient de corrélation produit-moment de Pearson a été calculé pour évaluer la relation entre la longueur de l’épine ischiatique et les paramètres suivants : indice de rétroversion et distance de croisement. L’échelle de corrélation suivante a été retenue : 0,00-0,19 « très faible », 0,20-0,39 « faible », 0,40-0,59 « modéré », 0,60-0,79 « fort » et 0,80-1,0 « très fort ». L’analyse de variance à sens unique (ANOVA) a été utilisée pour comparer les 3 groupes de versions acétabulaires. Le test d’indépendance du chi carré a été utilisé pour étudier l’association entre les signes et les hanches chirurgicales.

2.3. Reproductibilité inter-observateur

La reproductibilité inter-observateur des mesures de l’épine ischiatique a été évaluée par 2 radiologues différents dans un sous-ensemble de 100 hanches à l’aide d’un coefficient de corrélation intraclasse (ICC) à deux voies, mixte, à cohérence unique. Les valeurs ICC supérieures à 0,80 indiquent une excellente fiabilité, 0,61-0,80 une fiabilité substantielle, 0,41-0,60 une fiabilité modérée, 0,21-0,40 une fiabilité moyenne et <0,20 une fiabilité médiocre . L’ICC a montré une excellente fiabilité pour les mesures du PRIS 1 (ICC ¼ 0,823, intervalle de confiance (IC) de 95 % 0,776-0,876).

3. Résultats et discussion

3.1. Analyse de la longueur de l’épine ischiatique

Lorsqu’elle a été classée en fonction de la version acétabulaire (antéversée, neutre et rétroversée), il y avait une différence statistiquement significative de l’ISI entre les groupes, comme déterminé par une ANOVA à sens unique (F (2,183) = 33,665, ). Un test post hoc de Tukey a révélé que l’ISI était statistiquement plus faible dans les acétabules antéversées (5,64 ± 13,08 %, ) et neutres (21,33 ± 24,68 %, ) par rapport au groupe rétroversé (34,16 ± 24,83 %, ). Les données démographiques et les autres paramètres radiographiques sont présentés dans le tableau 1.

De plus, nous avons trouvé une bonne corrélation positive avec la distance de croisement (r de Pearson = 0,612, ) et une corrélation positive modérée avec l’indice de rétroversion (r de Pearson = 0,416, ). Quant au PRISS 2, nous n’avons trouvé que des corrélations significatives avec la distance de croisement (r = 0,466) (tableau 2).

PRIS 1 PRIS 2 ISI r coefficient r coefficient r coefficient CD 0.612 <0.001 0.466 <0.001 0.556 <0.001 RI 0.416 0.003 0.154 0.221 0.294 0.009

PRIS = proéminence de l’épine ischiatique ; ISI = indice de l’épine ischiatique ; CD = distance de croisement ; RI = indice de rétroversion.

Tableau 2

Corrélations des mesures coxométriques avec la longueur de l’épine ischiatique.

3.2. Mesures coxométriques en fonction de la présence du PRISS (épine ischiatique comme signe positif ou négatif)

Lors de la comparaison en fonction du PRISS, les hanches avec le signe positif étaient significativement associées à une plus grande distance de croisement par rapport à celles sans PRISS (tableau 3).

Épine scapulaire Différence moyenne (%) Présent (%) Absent (%) RI 33.37 31,60 1,76 0,593 CD 11,45 2,48 8.97 <0,001

RI = indice de rétroversion ; CD = distance de croisement.

Tableau 3

Comparaison des mesures coxométriques en fonction du signe de l’épine ischiatique.

3.3. Validité du PRISS pour déterminer la version acétabulaire

La figure 3 montre l’association entre le PRISS et la version acétabulaire dans les hanches nécessitant une OAP ( (2, N = 184) = 52,03, V de Cramer = 0,527, ). La proportion de la PRISS dans les groupes augmentait progressivement en passant de l’antéversion, la neutralité, à la rétroversion.

Figure 3

Distribution de la PRISS selon la version acétabulaire ( (2, N = 184) = 52,03, V de Cramer = 0,527, ).

Le tableau 4 montre l’indice de rétroversion acétabulaire dans différentes combinaisons de marqueurs radiographiques. L’IR (correspondant à la quantité d’acétabulum qui est rétroversé) s’est avéré être le plus élevé lorsque tous les signes sont positifs et le plus bas lorsque tous sont négatifs.

. Indice de rétroversion PRISS (+) (%) PRISS (-) (%) (+) COS, (+) PWS 33.6% 29,9 (+) COS, (-) PWS 25,6% 23.8

Tableau 4

Indice de rétroversion selon les marqueurs radiographiques (PWS, COS et ISS).

Nous avons comparé les mesures radiographiques entre les hanches opérées et non opérées. Nous n’avons trouvé aucune différence significative dans l’ISI (tableau 5). Cependant, lorsqu’il est pris comme un signe binaire, nous avons trouvé une association significative du PRISS avec les hanches opérées (figure 4), alors que lorsqu’il est évalué par le COS, il n’y a pas d’association significative (figure 5).

Hanches dysplasiques ISI (%) PRIS 1 (mm) PRIS 2 (mm) RI (%) Age (années) Angle CA (degrés) Angle CA (degrés) Angle Tönnis (degrés) Hanches opérées (n = 192) 20.51 ± 24.77 (0-80) 1.91 ± 2.66 (0-6.4) 7.38 ± 2.99 (2.40-18.1) 32.97 ± 12.25 (10.2-64.3) 30.32 ± 10.87 (15-56) 5.45 ± 11,19 (-50-30) 6,59 ± 16,19 (-46-47) 24,19 ± 7,21 (0-45) Hanches non opérées (n = 80) 16.05 ± 22.59 (0-81) 1.35 ± 2.01 (0-7) 7.06 ± 2.87 (2.3-20) 28.64 ± 9.24 (17.8-51.2) 30.75 ± 10.43 (15-56) 15.43 ± 8.14 (-10-28) 0.02 ± 16.71 (-25-37) 17,76 ± 5,95 (5-37) Total (n = 272) 19,18 ± 24.18 (0-81) 1.90 ± 2.66 (0-13.8) 7.38 ± 2.99 (2.3-20) 31.8 ± 11.64 (10.2-64.3) 30.44 ± 10.53 (15-56) 8.39 ± 11.33 (-50-30) 0.02 ± 16.76 (-46-47) 22.30 ± 7.45 (0-45) 0.171 0.03 0.449 0.081 0.761 <0.001 0.059 <0.001

Toutes les valeurs sont décrites comme moyenne ± SD (gamme). ISI = indice de l’épine ischiatique ; RI = indice de rétroversion.

Tableau 5

Comparaison des groupes dysplasiques OAP vs dysplasiques non OAP.

Figure 4

Le signe de l’épine ischiatique dans les hanches dysplasiques rétroversées (OAP vs non OAP) ; = 4,847, .

Figure 5

Le signe du croisement dans toutes les hanches dysplasiques (OAP vs. non OAP) ; = 0,027, .

4. Discussion

En raison de la nature irrégulière des parois acétabulaires dans les hanches dysplasiques, ces parois pourraient fournir des données morphologiques peu claires de la version acétabulaire. Nous avons montré que l’utilisation de l’épine ischiatique comme signe substitutif de la rétroversion acétabulaire est une méthode valide et qu’elle peut refléter l’orientation générale de l’acétabule.

Dans cette étude, lorsque le PRISS était positif, non seulement il a montré que dans la dysplasie de la hanche, l’épine ischiatique était capable de refléter la rétroversion, mais son degré de protrusion pelvienne (indice de l’épine ischiatique) était capable de classer la version acétabulaire (tableau 1 et figure 3).

De plus, la présence simultanée des signes COS, PWS et PRISS a retourné le plus haut degré d’indice de rétroversion (tableau 4). Par conséquent, cela reflète un degré plus élevé de rétroversion acétabulaire. Ces 3 signes peuvent indiquer l’implication de l’ensemble du segment médian du bassin composé de l’ensemble de l’acétabulum et de l’épine ischiatique dans le cadre de la rétroversion. Ces hanches étaient associées à un indice de rétroversion moyen de 33,6%, le plus prononcé parmi tous les groupes testés. Aucune étude n’a pu corréler la longueur de l’épine ischiatique pour mesurer le degré de version acétabulaire.

4.1. Signe de l’épine ischiatique dans les hanches opérées

Il a été suggéré précédemment que la présence d’une rétroversion acétabulaire est probablement indépendante de la dysplasie congénitale de la hanche et qu’elle semble être un facteur secondaire dans l’apparition des symptômes de la dysplasie acétabulaire . Dans cette étude antérieure, la rétroversion a été évaluée en utilisant l’indice de rétroversion dérivé du COS. Les hanches correspondantes étaient étiquetées comme rétroverties sur la seule base de la présence du COS. Par conséquent, les hanches qui sont en fait anatomiquement différentes (c.-à-d. les hanches avec le COS ayant un indice positif de rétroversion) sont considérées comme rétroverties, les hanches avec le COS ayant un PRISS positif (figure 6(f)) ou négatif (figure 6(e)) ont été étudiées comme un seul groupe, et aucune association significative n’a été trouvée entre le COS et la nécessité d’une OAP (figure 5).

Figure 6

Illustrations simplifiées de la hanche expliquant les mécanismes possibles de rétroversion : variation des parois acétabulaires versus rotation axiale du bassin. La flèche représente la direction de la projection des radiographies pelviennes AP. La hanche en haut à droite est une simulation d’une radiographie pelvienne AP montrant le COS et le PRISS pour chaque réglage correspondant où les parois acétabulaires antérieures et postérieures (lignes pointillées vertes et bleues, respectivement) sont soulignées. COS = signe de croisement ; PRISS = signe de proéminence de l’épine ischiatique.

Ces hanches apparemment identiquement rétroversées (COS positif sur la radiographie AP) peuvent être encore sous-catégorisées selon le PRISS, où dans notre étude actuelle, nous avons filtré le groupe dysplasique rétroversé selon ce signe et avons montré que le groupe dysplasique nécessitant une OAP (c’est-à-dire le patient avec une dysplasie de la hanche symptomatique.Nous avons montré que le groupe dysplasique nécessitant une OAP (c’est-à-dire les patients présentant une dysplasie symptomatique de la hanche) était, en plus d’être plus dysplasique, significativement associé au PRISS (Figure 4). Ceci suggère que dans le cadre d’une dysplasie de la hanche, la rétroversion acétabulaire pourrait être impliquée dans la manifestation des symptômes de la hanche conduisant à une OAP.

Pour interpréter nos résultats, nous devons considérer le segment médian du pelvis comprenant à la fois l’acétabulum et l’épine ischiatique comme une unité entière. Dans ce cadre, chaque fois que vous avez un signe positif de l’épine ischiatique dépassant le rebord pelvien dans le bassin interne, cela reflète une rotation externe de ce segment médian (figure 6(f)).

Donc, dans ce contexte d’un PRISS positif, la présence d’un acétabulum rétroversé avec un PRISS positif pourrait être expliquée par le concept de « rétroversion combinée » comprenant premièrement, la théorie classique de Reynolds où la rétroversion est causée par un surplomb de la paroi antérieure ou une paroi postérieure sous-développée produisant tous deux un signe de croisement sur la radiographie AP et causant occasionnellement un empiètement de type pince. Et deuxièmement, la rotation externe associée de tout le segment médio-pelvien exagérant la rétroversion et faisant saillir l’épine ischiatique intérieurement au-delà du bord pelvien.

Nous pouvons conclure que les hanches dysplasiques rétroverties chirurgicalement étaient plus dysplasiques et avaient une rétroversion combinée plus prononcée comme évalué par l’association d’un PRISS positif. Cela suggère que la rétroversion contribue à la présence de symptômes, mais seulement tant que la rétroversion est associée à une rotation axiale de l’hémipelvis.

Pour le chirurgien qui s’occupe de la chirurgie de l’OAP, la présence du PRISS positif devrait déclencher la prudence que cette hanche pourrait être plus dysplasique et plus symptomatique et donc plus chirurgicale. Et le chirurgien doit également avoir à l’esprit la notion de rétroversion combinée, tout en réorientant le fragment ostéotomisé.

À noter, l’absence d’association significative de la longueur de l’épine ischiatique ne reflète pas des résultats contradictoires en comparant le groupe OAP à celui des non OAP. En fin de compte, le chirurgien se fie à la présence ou à l’absence du signe de l’épine ischiatique étudié radiographiquement pour aider à la prise de décision chirurgicale (plutôt que de mesurer sa longueur correspondante qui s’est avérée ici dépourvue de toute signification clinique).

5. Conclusions

Le PRISS est un signe valide pour diagnostiquer la rétroversion acétabulaire dans les hanches dysplasiques nécessitant une chirurgie corrective. Les résultats de notre étude sont importants pour guider l’ostéotomie correctrice de l’acétabulum. De plus, l’ISI, l’indice de l’épine ischiatique nouvellement décrit, permet une évaluation complète de l’épine ischiatique en tenant compte de la variation de l’anatomie de la hanche et de la morphologie de l’épine ischiatique spécifique au patient.

Enfin, l’association du PRISS avec les hanches nécessitant une OAP fait allusion à un rôle considérable de la rétroversion chez les patients symptomatiques. L’épine ischiatique transmet des informations morphologiques relatives à la rétroversion acétabulaire qui font défaut avec le COS et le PWS dans le cadre de la dysplasie chirurgicale de la hanche.

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