- Abstract
- 1. Johdanto
- 2. Materiaalit ja menetelmät
- 2,2. Tilastollinen analyysi
- 2.3. Tarkkailijoiden välinen toistettavuus
- 3. Tulokset ja keskustelu
- 3.1. Tulokset ja keskustelu. Ischiaalisen selkärangan pituuden analyysi
- 3.3. Taulukko 3. Koksometristen mittausten vertailu istuinluun merkin mukaan. PRISS:n validiteetti acetabulaarisen version määrittämisessä
- 4. Keskustelu
- 4.1. Iskiasluun selkärangan merkki leikatuissa lonkissa
- 5. Johtopäätökset
- Data Availability
Abstract
Purpose. Asetabulaarisen retroversion (AR) radiologinen diagnoosi perustuu ristiselän merkin (COS), takaseinän merkin (PWS) ja istuinluun selkärangan kohoamisen merkin (PRISS) esiintymiseen. Tutkimuksen ensisijaisena tarkoituksena on analysoida PRISS-merkin kliinistä merkitystä otoksessa dysplastisia lonkkia, jotka vaativat periacetabulaarisen osteotomian (PAO), ja arvioida retroversiota lonkkanivelen oireisessa dysplasiassa. Menetelmät. Aiemmassa artikkelissamme raportoimme klassiset koxometriset mittaukset 178:lta potilaalta, joilla oli oireinen lonkkadysplasia ja joille tehtiin PAO, jossa retroversio todettiin 42 prosentissa tapauksista eikä sen todettu olevan merkittävä tekijä oireiden ilmaantumisessa. Tässä tutkimuksessa olemme lisänneet analyysiimme retroversion merkit PRISS ja PWS. Tutkimme retrovertoituneiden dysplastisten lonkkien joukossa PRISSin yhteyttä PAO:ta vaativiin lonkkiin. Määritimme myös istuinluuindeksin (ISI) ja tutkimme sen suhdetta koxometrisiin mittauksiin ja AR:hen. Tulokset. AR:n saaneissa lonkkamaissa leikattuihin lonkkamaljoihin liittyi merkitsevästi PRISS verrattuna leikkaamattomiin lonkkamaljoihin ( = 4,847). Lisäksi ISI:n avulla pystyttiin luokittelemaan acetabula-versio (antevertoitu, neutraali ja retrovertoitu acetabula). ISI:n ja retroversioindeksin (RI) välillä todettiin suora korrelaatio, ja suurin retroversioaste todettiin, kun kolme acetabulan retroversion merkkiä esiintyi samanaikaisesti (RI = 33,6 %). Päätelmät. PRISS:n, joka on AR:ta heijastava radiografinen merkki, havaittiin olevan merkittävässä yhteydessä dysplastisiin lonkkiin, jotka vaativat PAO:ta, vaikka AR:ta ei aiemmin pidetty tekijänä oireiden ilmenemisessä ja myöhemmässä leikkaustarpeessa. Lisäksi PRISS voi toimia myös riittävänä radiografisena merkkinä arvioitaessa acetabulaarista versiota lantion röntgenkuvissa.
1. Johdanto
Lonkkanivelen normaalin anatomian hienovaraiset vaihtelut, jotka Ganz et al. ovat nimenneet CAM- ja pincer-tyyppisiksi impingementeiksi, voivat aiheuttaa ennenaikaisen kontaktin pään ja niskan liitoskohdan ja acetabulumin etuseinämän välille, mikä johtaa varhaiseen lonkan nivelrikkoon (OA). Tanzer ja muut vahvistivat tämän myöhemmin, ja FAI:n ja varhaisen OA:n välillä todettiin selvä yhteys. Reynold määritteli COS-merkin (crossover sign) ja PWS-merkin (posterior wall sign) radiologisiksi parametreiksi, joiden avulla voidaan havaita acetabulum retroversio tyypillisessä lantion AP-röntgenkuvassa . COS-merkki on positiivinen kaikissa retroversiotapauksissa, kun taas PWS-merkki on positiivinen vain lonkissa, joiden takaseinä on puutteellinen. Jamali et al. vahvistivat, että positiivinen crossover-merkki on erittäin luotettava indikaattori acetabulum retroversiolle 43 ruumiista tehdyissä anatomisissa korrelaatioissa. Huolimatta siitä, että COS ja PWS ovat hyviä radiologisia indikaattoreita, molemmat perustuvat acetabulan seinämien vaikeaan visualisoitavuuteen.
Tämän seurauksena lantion reunan sisäpuolella oleva istuinluun selkärangan ulkonema (PRIS) osoittautui toistettavammaksi merkiksi, joka heijastaa acetabulan retroversiota, koska se on helpompi havaita. Kalberer ym. kuvasivat sen ensimmäisen kerran vuonna 2008, ja sen herkkyys ja positiivinen ennustearvo olivat erinomaiset. Sen on osoitettu olevan erittäin luotettava havaitsijoiden välillä ja havaitsijoiden sisällä ortopedisten kirurgien ja radiologien keskuudessa . Tätä merkkiä on tutkittu retrovertoituneiden lonkkien sarjassa, johon kuului enimmäkseen normaalisti peittyneitä lonkkia, mutta ei koskaan sarjassa, johon kuului vain yksi- tai molemminpuolisen lonkkadysplasian vuoksi leikattuja potilaita.
Lonkkadysplasiaa sairastavilla potilailla, riippumatta siitä, onko kyseessä yksi- vai molemminpuolinen lonkkadysplasia, retrovertoituneet lonkkapesäkkeet muodostavat spesifisen alaryhmän (42 %) . Kirurginen päätös periacetabulaarisen osteotomian (PAO) tekemisestä tässä alaryhmässä määräytyy dysplasian määrän eikä retroversion mukaan .
Tutkimusajankohtana istuinluun selkäranka ei kuitenkaan ollut vakiintunut retroversion merkki. Tutkimuksessamme havaitsimme, että merkin lisäämisen avulla voidaan paljastaa mahdolliset morfologiset assosiaatiot, joita istuinluun selkäranka heijastaa.
Retroversio dysplasian yhteydessä ei näytä aiheuttavan impingementtiä, vaikka COS on olemassa. Itse asiassa etu- ja takaseinämän globaali riittämätön kehitys liittyy kaulan jyrkempään kaltevuuteen lisääntyneen valguksen yhteydessä, minkä vuoksi molempien välinen ennenaikainen kontakti on lähes olematon.
Lisäksi on ensiarvoisen tärkeää diagnosoida retroversio näissä lonkkamuodostelmissa, jotta osteotomoidun fragmentin suuntaaminen voidaan tehdä oikein ja siten välttää postoperatiivinen impingement. Koska kun lonkat korjataan, niiden lonkkien, joista tulee normaalisti peittyneitä, mutta jotka ovat silti retrovertoituneet, etuseinämän etäisyys pään ja kaulan liitoskohtaan lyhenee, ja näin ollen niistä tulee oireisia .
Tarkoituksemme on siis tutkia PRIS-merkin (PRISS) vaihtelua sarjassa potilaita, joille tehtiin PAO yksi- tai molemminpuolisen dysplasian korjaamiseksi, acetabulumversion mukaan ja sen mukaan, oliko dysplasiassa oireita (vaativat PAO:ta) vai ei (konservatiivinen hoito).
2. Materiaalit ja menetelmät
Kokonaisuudessaan 227:lle potilaalle tehtiin PAO:ta vuoden 1995 ja joulukuun 2003 välillä. Potilaat, jotka olivat oireettomia, vaikka heillä oli radiologisia merkkejä synnynnäisestä dysplasiasta, hoidettiin konservatiivisesti. Ainoastaan oireileville potilaille, joilla oli synnynnäisestä lonkkanivelen dysplasiasta johtuvaa kipua, tehtiin leikkaus. 204 potilaalle tehtiin yksipuolinen PAO ja 23 potilaalle tehtiin molemminpuolinen kaksivaiheinen PAO.
Preoperatiivisten röntgenkuvien tarkastelussa käytettiin seuraavia sisäänottokriteerejä:(1)Röntgenkuvissa etu- ja takaseinämä, laakerointipinta sekä acetabulumin ulkoreuna erottuivat hyvin.(2)Neutraalin rotaation tarkistamiseksi käytettiin suoliluun siipien ja obturator foramensin symmetriaa.(3)Lantion neutraalin kallistuksen toteamiseksi mitattiin, että coccyxin ja häpyluun symphysiksen välinen etäisyys oli alle 2 cm.(4)Reisiluun pään peittävyys mitattiin neutraalissa abduktiossa olevista lonkkien kohdalta.(5)Kustakin potilaasta otettiin väärästä profiilista Lequesne-röntgenkuva.(
Tästä tutkimuksesta suljettiin pois sellaiset röntgenkuvaustulokset, jotka eivät vastanneet sisäänottokriteerejä. Myös potilaat, joilla oli diagnosoitu neuromuskulaarinen dysplasia tai Legg-Perthes-Calvén tauti, jätettiin pois. Jäljelle jäi 174 potilasta (348 lonkkaa), joiden keski-ikä oli 30 vuotta (vaihteluväli 15-56 vuotta; SD = 10,5), joista 137 oli naisia (79 %) ja 37 miehiä (21 %). Valinta- ja kokonaispotilaat on esitetty kuvassa 1.
(1)Istuinluun selkärangan ulkonema (PRIS) on vaihtoehtoinen radiografinen merkki acetabulum retroversiosta, koska näissä lonkkatyypeissä koko puolilantio on kiertynyt. PRIS 1:llä mitattiin lantion sisään työntyvä istuinluun selkäranka, ja PRIS 2:lla mitattiin koko istuinluun selkäranka, joka ulottui ilioischialinjaan asti (kuva 2). Jos istuinluun selkäranka ulottuu lantion reunan ulkopuolelle, sitä pidetään positiivisena merkkinä (PRIS 1 > 0).(2)Istuinluun selkärangan indeksi (Ischial spine index, ISI), vastikään kuvattu PRIS 1:n ja PRIS 2:n suhde, joka ilmaisee lantion sisääntuloaukkoon ulkonevan istuinluun selkärangan prosenttiosuuden.(3)Lateraalinen keskireunan kulma, mitataan pystysuoralla linjalla ja linjalla, jotka yhdistävät reidenpään keskikohdan reisiluunpään keskikohdan ja istuinluunpohjan sivusivun reunan. Normaali LCE-kulma vaihtelee 20° ja 40° välillä. Alle 20°:n kulmat viittaavat lonkkaniveldysplasiaan.(4)Pysty-keskikohta-etureuna-kulma (VCA-kulma), joka muodostuu reisiluunpään keskikohdan kautta kulkevan pystysuoran viivan ja reisiluunpään keskikohdan kautta reisiluun etureunaan ulottuvan viivan leikkauspisteestä. Se mittaa anteriorista dysplasiaa väärässä profiilinäkymässä ja on reisiluunpään anteriorisen peittävyyden asteen indikaattori. Normaaliarvot vaihtelevat 20-50 asteen välillä.(5)Tönnis-kulma, joka muodostuu vaakasuoran viivan ja sourcilin mediaalisen ja lateraalisen reunan välillä kulkevan viivan välille. Acetabuloita, joiden Tönnis-kulma on 0°-10°, pidetään normaaleina, kun taas niitä, joiden kulma on >10° tai <0°, pidetään suurentuneena tai pienentyneenä kaltevuutena. Asetabula, jonka Tönnis-kulma on suurentunut, on altis rakenteelliselle epävakaudelle, kun taas asetabula, jonka Tönnis-kulma on pienentynyt, on vaarassa aiheuttaa pincer-tyyppistä femoroacetabulaarista kiinnittymistä.(6)Reisiluunpään ekstruusioindeksi mitattuna reisiluunpään lateraalisena osuutena, jota ei peittänyt acetabulum, jaettuna pään kokonaisleveydellä. Alle 25 %:n arvot ovat yleensä osoitus riittävän hyvin peittyneestä reisiluunpäästä.(7)Acetabulumindeksi syvyys leveydellä: se on acetabulumin keskiosan syvyys jaettuna acetabulumin aukon leveydellä.(8)Acetabulumin orientaatio arvioitiin crossover-merkin avulla.(9)Crossover-etäisyys, etäisyys acetabulumin superolateraalisen reunan etäisyydellä acetabulumin superolateraalisesta reunasta ja crossover-merkin etäisyydellä.(1042>
2,2. Tilastollinen analyysi
Koksaalisten mittausten vertailemiseksi istuinluun selkärangan olemassaolon tai puuttumisen mukaan käytettiin t-testiä kahden ryhmän välisen eron analysoimiseksi. Pearsonin tuotosmomenttikorrelaatiokerroin laskettiin arvioimaan istuinluun selkärangan pituuden ja seuraavien parametrien välistä suhdetta: retroversioindeksi ja crossover-etäisyys. Käytettiin seuraavaa korrelaatioasteikkoa: 0,00-0,19 ”hyvin heikko”, 0,20-0,39 ”heikko”, 0,40-0,59 ”kohtalainen”, 0,60-0,79 ”vahva” ja 0,80-1,0 ”erittäin vahva”. Yhdensuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA) käytettiin vertailemaan kolmea acetabulumversioryhmää. Khiin neliö -riippumattomuustestillä tutkittiin merkkien ja kirurgisen lonkan välistä yhteyttä.
2.3. Tarkkailijoiden välinen toistettavuus
Sisäkorvakkeen mittausten tarkkailijoiden välinen toistettavuus arvioitiin kahden eri radiologin toimesta 100 lonkan osajoukossa käyttäen kaksisuuntaista, sekalaista, johdonmukaista yhden mittauksen intraclass-korrelaatiokerrointa (ICC). ICC-arvot yli 0,80 osoittavat erinomaista luotettavuutta, 0,61-0,80 huomattavaa luotettavuutta, 0,41-0,60 kohtalaista luotettavuutta, 0,21-0,40 tyydyttävää luotettavuutta ja <0,20 huonoa luotettavuutta . ICC osoitti erinomaista luotettavuutta PRIS 1 -mittauksissa (ICC ¼ 0.823, 95 %:n luottamusväli (CI) 0.776-0.876).
3. Tulokset ja keskustelu
3.1. Tulokset ja keskustelu. Ischiaalisen selkärangan pituuden analyysi
Kun se luokiteltiin acetabulaarisen version mukaan (anteverted, neutraali ja retroverted), ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero ISI:ssä, mikä määritettiin yksisuuntaisella ANOVA:lla (F (2,183) = 33,665, ). Tukeyn post hoc -testi osoitti, että ISI oli tilastollisesti merkitsevästi alhaisempi antevertoidussa (5,64 ± 13,08 %, ) ja neutraalissa (21,33 ± 24,68 %, ) acetabulassa verrattuna retrovertoituun ryhmään (34,16 ± 24,83 %, ). Demografiset tiedot ja muut radiografiset parametrit on esitetty taulukossa 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kaikki arvot on kuvattu keskiarvona ± SD (vaihteluväli). CE-kulma = Wibergin lateraalinen peittokulma; Tönnis-kulma = acetabulan laakeripinnan indeksi; CA-kulma = Lequesnen anteriorinen peittokulma.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lisäksi havaittiin hyvä positiivinen korrelaatio crossover-etäisyyden kanssa (Pearsonin r = 0,612, ) ja kohtalainen positiivinen korrelaatio retroversioindeksin kanssa (Pearsonin r = 0,416, ). PRISS 2:n osalta havaitsimme merkittäviä korrelaatioita ainoastaan ristiinkytkentäetäisyyden kanssa (r = 0,466) (taulukko 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PRIS = suoliluun selkärangan ulkonema; ISI = suoliluun selkärangan indeksi; CD = ristiselän etäisyys; RI = retroversioindeksi.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vertailtaessa PRISS:n mukaan lonkat, joissa oli positiivinen merkki, olivat merkitsevästi yhteydessä suurempaan crossover-etäisyyteen verrattuna lonkkoihin, joissa ei ollut PRISS:ää (taulukko 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
RI = retroversioindeksi; CD = crossover distance.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Taulukko 3. Koksometristen mittausten vertailu istuinluun merkin mukaan. PRISS:n validiteetti acetabulaarisen version määrittämisessä
Kuvassa 3 esitetään PRISS:n ja acetabulaarisen version välinen yhteys PAO:ta vaativissa lonkkamalleissa ( (2, N = 184) = 52.03, Cramerin V = 0.527, ). PRISS:n osuus ryhmissä oli asteittain kasvava siirtyen antevertoituneesta, neutraalista retrovertoituneeseen.
Taulukossa 4 esitetään acetabulaarinen retroversioindeksi eri radiografisten merkkiaineiden yhdistelmillä. RI:n (joka vastaa retrovertoituneen acetabulumin määrää) todettiin olevan korkein, kun kaikki merkit ovat positiivisia, ja matalin, kun kaikki ovat negatiivisia.
|
||||||||||||||||||||
Vertailimme radiografisia mittauksia leikattujen ja ei-leikattujen lonkkien välillä. Emme havainneet merkittävää eroa ISI:ssä (taulukko 5). Binäärisenä merkkinä tarkasteltuna havaitsimme kuitenkin merkittävän yhteyden PRISS:n ja leikattujen lonkkien välillä (kuva 4), kun taas COS:n avulla arvioituna yhteyttä ei ollut merkitsevästi (kuva 5).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kaikki arvot on kuvattu keskiarvona ± SD (vaihteluväli). ISI = ischial spine index; RI = retroversioindeksi.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Keskustelu
Dysplastisten lonkkien acetabulan seinämien epäsäännöllisen luonteen vuoksi nämä seinämät saattavat antaa epäselviä morfologisia tietoja acetabulan versiosta. Osoitimme, että istuinluun selkärangan käyttö acetabulaarisen retroversion korvaavana merkkinä on pätevä menetelmä ja että se voi kuvastaa acetabulaarista yleistä orientaatiota.
Tässä tutkimuksessa, kun PRIS-merkki oli positiivinen, se osoitti, että lonkkanivelen dysplasiassa istuinluun selkäranka pystyi heijastamaan retroversiota, mutta sen lantion protruusioaste (istuinluun selkärangan indeksi) pystyi myös luokittelemaan acetabulaarisen version (taulukko 1 ja kuva 3).
Taulukossa 1 ja kuvassa 3.
Lisäksi COS-, PWS- ja PRISS-merkkien yhtäaikainen esillä olo palautti korkeimman retroversio-indeksin asteen (taulukko 4). Näin ollen tämä kuvastaa suurempaa acetabulaarista retroversioastetta. Nämä kolme merkkiä voivat osoittaa, että koko lantion keskisegmentti, joka koostuu koko acetabulumista ja istuinluun selkärangasta, on mukana retroversion yhteydessä. Näihin lonkkiin liittyi keskimäärin 33,6 prosentin retroversioindeksi, joka oli kaikista testatuista ryhmistä voimakkain. Yhdessäkään tutkimuksessa ei pystytty korreloimaan istuinluun selkärangan pituutta acetabulan version asteen mittaamiseen.
4.1. Iskiasluun selkärangan merkki leikatuissa lonkissa
Aiemmin on esitetty, että acetabulaarisen retroversion esiintyminen on todennäköisesti riippumaton synnynnäisestä lonkkanivelen dysplasiasta ja että se näyttää olevan toissijainen tekijä acetabulaarisen dysplasian oireiden ilmenemisessä . Kyseisessä aiemmassa tutkimuksessa retroversiota arvioitiin COS:stä johdetun retroversioindeksin avulla. Vastaavat lonkat leimattiin retrovertoiduiksi pelkästään COS:n esiintymisen perusteella. Näin ollen lonkat, jotka todellisuudessa ovat anatomisesti erilaiset (ts, lonkat, joissa COS:lla oli positiivinen (kuva 6(f)) tai negatiivinen PRISS (kuva 6(e)), tutkittiin yhtenä ryhmänä, eikä COS:n ja PAO:n tarpeen välillä havaittu merkittävää yhteyttä (kuva 5).
Nämä näennäisesti identtisesti retrovertoituneet lonkat (positiivinen COS AP-röntgenkuvassa) voidaan edelleen jakaa alaluokkiin PRISS:n mukaan, jolloin tässä tutkimuksessamme suodatimme retrovertoituneen dysplastisen ryhmän tämän merkin mukaan ja osoitimme, että PAO:ta vaativassa dysplastisessa ryhmässä (esim.eli potilaat, joilla oli oireinen lonkkadysplasia) oli sen lisäksi, että se oli dysplastisempi, se oli merkittävästi yhteydessä PRISS-merkkiin (kuva 4). Tämä viittaa siihen, että lonkkanivelen dysplasian yhteydessä acetabulan retroversio saattaa olla osallisena PAO:hon johtavien lonkkanivelen oireiden ilmenemisessä.
Tulkitaksemme tuloksiamme meidän on tarkasteltava lantion keskisegmenttiä, johon kuuluvat sekä acetabulum että istuinluun selkäranka, kokonaisuutena. Tässä tilanteessa aina, kun positiivinen istuinluun selkärangan merkki työntyy lantion reunan ulkopuolelle lantion sisäosassa, se kuvastaa tämän keskisegmentin ulkokiertoa (kuva 6(f)).
Näin ollen tässä tilanteessa, jossa PRISS on positiivinen, retrovertoitunut acetabulum ja positiivinen PRISS voitaisiin selittää ”yhdistetyn retroversion” käsitteellä, johon kuuluu ensinnäkin klassinen Reynoldsin teoria, jonka mukaan retroversio johtuu etuseinän ylikorkeudesta tai alikehittyneestä takaseinämästä, jotka molemmat tuottavat ristikkäisen merkin AP-ristiröntgenkuvassa ja aiheuttavat joskus pincer-tyyppisen impingementin. Ja toiseksi, siihen liittyvä koko lantion keskisegmentin ulkoinen rotaatio, joka liioittelee retroversiota ja työntää istuinluun selkärangan sisäisesti lantion reunan ulkopuolelle.
Voidaan päätellä, että kirurgisesti retrovertoituneet dysplastiset lonkat olivat dysplastisempia, ja niillä oli voimakkaampi yhdistetty retroversio, jota arvioitiin positiivisen PRISS-arvion yhdistelmällä. Tämä viittaa siihen, että retroversio vaikuttaa osaltaan oireiden esiintymiseen, mutta vain niin kauan kuin retroversio liittyy hemipelviksen aksiaaliseen rotaatioon.
Positiivisen PRISS:n esiintymisen pitäisi herättää PAO-leikkauksia tekevälle kirurgille varovaisuus siitä, että tämä lonkka saattaa olla dysplastisempi ja oireellisempi ja siten enemmän kirurginen. Kirurgin tulisi myös pitää mielessä yhdistetyn retroversion ajatus osteotomoitua fragmenttia uudelleen suunnatessaan.
Huomattakoon, että istuinluun selkärangan pituuden merkitsevän assosiaatioyhteyden puuttuminen ei heijasta ristiriitaisia tuloksia, kun PAO-ryhmää verrataan ei-PAO-ryhmään. Viime kädessä kirurgi luottaa tutkittavan istuinluun selkärangan merkin läsnäoloon tai puuttumiseen röntgenkuvassa kirurgisen päätöksenteon apuna (pikemminkin kuin sen vastaavan pituuden mittaamiseen, jolla ei tässä osoitettiin olevan mitään kliinistä merkitystä).
5. Johtopäätökset
PRISS on pätevä merkki acetabulaarisen retroversion diagnosoimiseksi dysplastisissa lonkissa, jotka vaativat korjausleikkausta. Tutkimuksemme löydökset ovat tärkeitä ohjattaessa acetabulumin korjaavaa osteotomiaa. Lisäksi ISI, äskettäin kuvattu istuinluuindeksi, mahdollistaa istuinluuindeksin kokonaisvaltaisen arvioinnin ottaen huomioon lonkan anatomian vaihtelun ja istuinluuindeksin potilaskohtaisen morfologian.
Viimeiseksi PRISS:n yhteys PAO:ta vaativiin lonkkiin viittaa retroversion huomattavaan merkitykseen oireisilla potilailla. Istuinluun selkäranka välittää acetabulaariseen retroversioon liittyvää morfologista tietoa, joka muuten puuttuu COS:n ja PWS:n osalta lonkkanivelen kirurgisen dysplasian yhteydessä.