Perinteisesti ajatellaan, että munuaisten vajaatoiminta heikkenee jatkuvasti ajan myötä. Tämän vuoksi ohjeissa ja kansanterveyskampanjoissa on keskitytty varhaiseen toteamiseen ja hoitoihin, joilla pyritään hidastamaan CKD:n etenemistä ja viivästyttämään ESRD:n puhkeamista. Munuaissairauden etenemistä on tutkittu sekä havainnointitutkimuksissa että kliinisissä tutkimuksissa.1-7 Raportoidussa etenemisessä on kuitenkin ollut huomattavaa vaihtelua, ja se on vaihdellut nopeasta etenemisestä vakaaseen munuaistoimintaan, joka ei ole edennyt, munuaistoiminnan paranemiseen ajan myötä.2,6-8 Viimeaikaisissa tutkimuksissa, joissa on pyritty luonnehtimaan potilaita, joiden munuaistoiminta paranee, on ollut ongelmana GFR:n arvioinnissa käytettäviin seerumin kreatiniinimittauksiin liittyvä vaihtelu.

Tässä JASN-lehdessä Hu ym.9 raportoivat munuaistoiminnan paranemisesta osajoukossa potilaita, joilla on hypertensiivinen CKD. Kirjoittajat käyttävät tietoja AASK-tutkimuksesta (The African-American Study of Kidney Disease and Hypertension),3,10 jonka tarkoituksena oli arvioida verenpaineen ja verenpainelääkehoidon vaikutusta munuaistoiminnan heikkenemisnopeuteen osallistujilla, joilla oli verenpainetaudin aiheuttama lievä tai kohtalainen krooninen munuaisten vajaatoiminta. Tutkimukseen osallistui 1094 afroamerikkalaista, jotka olivat 18-70-vuotiaita ja joiden GFR oli ilmoittautumishetkellä 20-65 ml/min/1,73 m2 . Munuaisten toiminta määritettiin tutkimusvaiheen osalta mittaamalla GFR suoraan 125I-iotalamaatin puhdistuman perusteella. Näistä mitatuista GFR-tiedoista johdettiin yhtälö GFR:n (eGFR) arvioimiseksi seerumin kreatiniinin avulla. Tätä eGFR:ää käytettiin munuaistoiminnan pitkittäisarvioinnissa.

Välttääkseen lääkehoitotoimenpiteisiin liittyvät akuutit hemodynaamiset muutokset eGFR:ssä, kirjoittajat keskittyivät kroonisiin eGFR:n kaltevuuksiin niiden 949 osallistujan joukossa, joilla oli kolme tai useampia eGFR-mittauksia (61 % miehiä) ja joiden lähtötilanteen keski-ikä oli 55 (SD:11) vuotta. Seurannan 8,8 vuoden aikana eGFR-mittausten mediaani oli 16. Bayesin lineaarisia sekavaikutusmalleja käytettiin sen todennäköisyyden määrittämiseksi, että kunkin potilaan todellinen peruskaltevuus oli suurempi kuin nolla eikä sitä voitu selittää satunnaisella mittausvaihtelulla; selkeät parantujat määriteltiin potilailta, joiden todennäköisyys saada positiivinen eGFR-kaltevuus oli vähintään 0,95. Osallistujista 3,3 %:lla (n=31) oli selvä positiivinen eGFR-kaltevuus – eli munuaisten toiminta parani ajan myötä. Näiden potilaiden keskimääräinen kaltevuus oli +1,06 (SD: 0,12) ml/min/1,73 m2 vuodessa, kun muilla potilailla se oli -2,45 (SD: 0,07) ml/min/1,73 m2 vuodessa. Verrattuna ei-parantajiin parantajat olivat todennäköisemmin nuorempia, heillä oli matala lähtötason proteinuria ja alhaisempi verenpaineen tavoite satunnaistamishetkellä. Nuorempi ikä ja matalampi proteinuria olivat yhteydessä munuaistoiminnan paranemiseen monimuuttujamallissa.

Tutkimusten metodologiset ja analyyttiset erot vaikeuttavat aiempien tutkimusten tulosten suoraa vertailua Hu ym. raportoimiin tuloksiin.

Monissa aiemmissa tutkimuksissa on kuitenkin myös raportoitu munuaistoiminnan paranemista osajoukolla potilaista ajan myötä. Jopa 19 %:lla potilaista, joiden GFR oli välillä 25-55 ml/min/1,73 m2 , oli Modification of Diet in Renal Disease -tutkimuksessa munuaistoiminta vakiintunut tai parantunut kahden vuoden seurannan aikana. Eriksen ja Ingebretsen2 tutkivat 3047 norjalaista kliinistä potilasta, joilla oli vaiheen 3 CKD, ja raportoivat, että 27 prosentilla potilaista GFR ei laskenut neljän vuoden keskimääräisen seurantajakson aikana. Tuoreessa tutkimuksessa Al-Aly ym.8 , jossa tutkittiin 4171 potilaan veteraanikohorttia, jolla oli varhaisessa vaiheessa oleva CKD (eGFR 59-45 ml/min/1,73 m2 ), raportoivat, että 2,6 vuoden mediaaniseuranta-ajan jälkeen 38 %:lla vaiheen 3 CKD:tä sairastavista potilaista munuaistoiminta pysyi vakaana. Vastaavasti Perkins ym.6 tutki 15 465 potilasta, jotka saivat perusterveydenhuoltoa suuren integroidun terveydenhuoltojärjestelmän kautta, ja raportoi, että noin kolmanneksella potilaista eGFR nousi seuranta-aikana.

Hu ym.9 tutkimuksessa lähtötilanteen proteinuria oli alhaisempi potilailla, jotka paransivat eGFR:ää, kuin potilailla, jotka eivät parantaneet eGFR:ää.

Tekijät osoittivat monimuuttuja-analyysin avulla, että proteiinurian pieneneminen liittyi eGFR:n paranemiseen. Nämä tulokset täydentävät aiempia tutkimuksia, jotka osoittavat proteinurian merkityksen ennustemerkkinä ja erityisesti sen, että tiettyyn munuaistoiminnan tasoon liittyvä ennuste vaihtelee merkittävästi proteinurian esiintymisen ja vakavuuden mukaan.11-14

Vaikka Hu ym.9:n artikkeli on mielenkiintoinen, koska se osoittaa, että eGFR:n todellista paranemista (joka on vahvistettu suoralla munuaistoiminnan mittauksella) voi tapahtua ajan myötä, se herättää myös joitakin tärkeitä kysymyksiä. Erityisesti tässä tutkimuksessa ei käsitellä munuaistoiminnan paranemisen ennusteellisia vaikutuksia ajan myötä. Yleisesti ottaen munuaisten toiminnan paranemisen odotetaan olevan yhteydessä suotuisampaan terveydentilaan; viimeaikaisissa tutkimuksissa5,6,8 on kuitenkin raportoitu, että eGFR:n paraneminen ajan mittaan on yhteydessä epäsuotuisiin lopputuloksiin. Perkins ym.6 osoittivat, että sekä eGFR:n lasku että nousu ajan mittaan liittyy lisääntyneeseen kuolemanriskiin verrattuna vakaaseen munuaistoimintaan. Vastaavasti Al-Aly ym.8 raportoivat, että verrattuna potilaisiin, joilla oli lievä CKD:n eteneminen, potilailla, joiden munuaistoiminta ei heikentynyt (eGFR:n muutosnopeus >0 ml/min/1,73 m2 :n neliömetrillä vuodessa), oli suuntaus kohti suurentunutta kuolemanriskiä. Vastaavasti Matsushita ym.5 , jotka tutkivat Atherosclerosis Risk in Communities -kohorttia, raportoivat myös, että eGFR:n suureneminen liittyy lisääntyneeseen epäsuotuisten lopputulosten riskiin.

Hu ym.9 tutkimus oli toteutettu tarkasti, ja se valottaa tätä tärkeää kysymystä, joka liittyy munuaistoiminnan muutoksen dynamiikkaan. Alkuperäisen hyvin suunnitellun kliinisen tutkimuksen ansiosta kliinisten perustietojen kattavuus mahdollisti munuaistoiminnan paranemiseen liittyvien tekijöiden tarkan arvioinnin. Vankat tilastolliset analyysimenetelmät mahdollistivat myös sen, että kirjoittajat pystyivät ottamaan huomioon kaltevuusanalyysissä esiintyvät yleiset vääristymät. On kuitenkin olemassa muutamia rajoituksia, jotka kirjoittajat ovat asianmukaisesti tunnustaneet ja jotka olisi pidettävä mielessä tutkimustuloksia tulkittaessa. Tutkimusjoukko oli hyvin valikoiva, joten tulosten yleistettävyys on rajallinen. Vaikka kirjoittajat käyttivät vankkoja tilastollisia menetelmiä, regressiota keskiarvoon ei voida sulkea pois. Lopuksi todettakoon, että tutkimuksen otos oli pieni, mikä viittaa siihen, että tätä kysymystä on tutkittava suuremmassa kohortissa. Näistä rajoituksista huolimatta Hu ym. tutkimus tuo esiin mahdollisuuden, että eGFR voi ajan mittaan parantua tietyillä potilasryhmillä. Tällä alalla tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan luonnehtia parantajia sekä määrittää eGFR:n paranemisen prognostiset vaikutukset.