RAUDAN YLIKUORMITUS

Hemosideroosiin johtava raudan ylikuormitus on vakava kroonisen verensiirron pitkäaikaiskomplikaatio SCD-potilailla. Informatiivisimmat raportit verensiirtoon liittyvästä raudan ylikuormituksesta on kuvattu talassemiaa sairastavilla potilailla; ks. kohta ”Talassemiat”, jossa käsitellään raudan ylikuormituksen patofysiologiaa. Potilaita, joille kehittyy raudan ylikuormitus, voidaan hoitaa pitkäaikaisella kelaatiohoidolla deferoksamiinin muodossa; tämä hoito on kuitenkin kallista, ja monien haittavaikutusten ja lääkkeen antamiseen liittyvien vaikeuksien vuoksi potilaiden noudattamisaste on ollut tunnetusti huono.113 Marraskuussa 2005 FDA kuitenkin hyväksyi ensimmäisen Yhdysvalloissa saatavilla olevan suun kautta otettavan rautakelaattorin.114 Pitkäaikaisen kelaatiohoidon noudattaminen saattaa kuitenkin parantua, koska sen käyttö on entistä helpompaa.

Yksi mahdolliseksi verensiirtomenetelmäksi raudan ylikuormituksen ehkäisemiseksi SCD-potilaiden kohdalla tutkitaan parhaillaan kroonista erytrosyyttifereesiä. Krooninen erytrocytapheresis voidaan suorittaa 3-4 viikon välein. Toisin kuin yksinkertaisissa verensiirroissa, potilaan omat sairastuneet punasolut poistetaan ja samalla infusoidaan sama määrä normaaleja luovuttajan punasoluja. Kroonisen erytrosyyttifereesin ilmeinen potentiaalinen hyöty verrattuna yksinkertaiseen verensiirtoon on raudan pitkäaikaisen kertymisen ja hemosideroosin ehkäiseminen.

Vaikka sitä ei olekaan yleisesti toteutettu, krooninen erytrosyyttifereesi vaikuttaa kliinisesti tehokkaalta raudan ylikuormituksen vähentämisessä kroonisesti verensiirtoja saaneilla SCD-potilailla. Neljä tutkijaryhmää19-22 on kuvannut omia kokemuksiaan SCD-potilaiden kroonisesta erytrocytapheresis-siirtoprotokollasta. Kaikki viittasivat siihen, että erytrosyyttitafereesi rajoittaa raudan kertymistä SCD-potilailla, mutta kolme neljästä ryhmästä raportoi, että erytrosyyttitafereesi ei poista kelaatiohoidon tarvetta niillä potilailla, joilla rautaa on jo aiemmin kertynyt.20-22 Yleisesti ottaen ferritiinipitoisuudet pienenivät kroonista erytrosyyttitafereesiä saaneilla potilailla, jotka saivat samanaikaista kelaatiohoitoa, ja ferritiinipitoisuus laski lievästi tai pysyi vakaana niillä potilailla, jotka eivät saaneet kelaatiohoitoa. Kuitenkin riskipotilailla, jotka aloittivat erytrosyyttifereesin ilman aiempia kroonisia yksinkertaisia verensiirtoja pitkään, seerumin ferritiinipitoisuudet pysyivät hyvin alhaisina, eivätkä ne tarvinneet kelaatiohoitoa.20-22

Näyttää siis siltä, että krooninen erytrosyyttifereesi voi olla hyödyllisintä silloin, kun se aloitetaan varhaisessa vaiheessa kroonista verensiirtohoitoa, ennen kuin merkittävää raudan kertymistä tapahtuu. Krooninen erytrosyyttitafereesi näyttää kuitenkin stabiloivan tai laskevan seerumin ferritiinipitoisuuksia potilailla, joille on jo kehittynyt merkittävä raudan ylikuormitus ja jotka jatkavat kelaatiohoitoa.20-22

Kroonisen erytrosyyttitafereesin siirtoprotokollan ensisijaiset potentiaaliset ongelmat (verrattuna kroonisiin yksinkertaisiin verensiirtoprotokolliin) ovat lisääntynyt verituotteiden altistuminen, johon liittyy samanaikaisesti lisääntynyt RBC-veriviljelysolujen ja -verihiutaleiden alloimmunisaation ja verensiirrolla tarttuvien infektioiden vaara, sekä lisääntyneet kustannukset (ts, käytettyjen verivalmisteiden lisääntynyt määrä, fenotyyppisesti samankaltaisten yksiköiden lisääntyneet kustannukset, jos ne valitaan verensiirtoon, ja itse automatisoitujen toimenpiteiden aiheuttamat lisäkustannukset).

Neljässä julkaistussa raportissa19-22 todettiin, että SCD-potilaiden altistuminen verivalmisteille lisääntyy kroonisissa erytrosyyttifereesiprotokollissa, ja raportoitujen verenkäytön lisääntymisten vaihteluväli vaihteli 52 %:sta melkein 100 %:iin (eli verensiirtoon käytettiin yhdestä jopa kahteen kertaan useampia verensiirtoon tarvittavia punasolujen verrokkiyksikköjä kuin aiemmissa samoille potilaspotilaille tehdyissä yksinkertaisissa verensiirroissa). Tutkituista 43 potilaasta vain yhdelle potilaalle kehittyi kuitenkin allovasta-aine20 erytrosyyttitafereesihoidon aikana. Kolmessa näistä keskuksista käytettiin erytrocytapheresis-operaatioissa antigeenien kanssa yhteensopivia RBC-yksiköitä: Hilliard ja kollegat21 C:n, E:n, K:n, Fyan ja Jkb:n osalta sekä Adams ja kollegat20 C:n, E:n, K:n ja Jkb:n osalta. Kun arvioidaan kroonisten erytrocytapheresisprotokollien yhteydessä raportoituja hyvin alhaisia alloimmunisaatiolukuja, on tärkeää ymmärtää, että suurin osa tutkituista SCD-potilaista sai RBC-yksiköitä, jotka oli sovitettu ainakin C-, E- ja K-antigeenien suhteen.

Erytrocytapheresin korkeat kustannukset ovat tärkeä kysymys. Hilliard ja kollegat21 vertasivat yhden vuoden erytrocytapheresis-hoidon kokonaiskustannuksia (36 085 dollaria) yksinkertaisen verensiirron vuotuisiin kokonaiskustannuksiin (26 058 dollaria) ja havaitsivat taloudellisesti merkittävän eron. He ehdottivat, että kelaatiohoidon lisäkustannusten (29 480 dollaria) ja pelkän verensiirron (yhteensä 62 143 dollaria) vuoksi erytrocytapheresis ilman kelaatiota on paljon edullisempi vaihtoehto. Kuitenkin niiden potilaiden kohdalla, joilla on merkittävää raudan kertymistä erytrosyytitafereesihoidon aloittamisen aikaan, kelaatiohoitoa on jatkettava seerumin ferritiinipitoisuuden alenemisen tai stabiloitumisen saavuttamiseksi.19-21 Tämä kustannusvertailu antaa lisänäyttöä siitä, että jos se on teknisesti mahdollista, kroonisen erytrosyytitafereesihoidon varhainen aloittaminen SCD:tä sairastavilla potilailla varhaisessa vaiheessa, ennen kuin merkittävää raudan kerääntymistä tapahtuu, voi olla parempi vaihtoehto kuin pitkäkestoinen krooninen pelkkä verensiirto ja siitä johtuvat raudan ylikuormittumisen aiheuttamat komplikaatiot ja kelaatiohoitotarpeen aiheuttamat komplikaatiot

.