Diskussion

SARS-CoV-2, ein Betacoronavirus, ist ein umhülltes Positiv-Sinn-RNA-Virus7 , das erstmals im Dezember 2019 in Wuhan, China, auftrat. COVID-19, das durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 verursacht wird, wurde am 11. März von der WHO offiziell zur Pandemie erklärt8 und hat weltweit mehr als 2,4 Millionen Patienten betroffen und bis zum 20. April 2020 zu mehr als 169 000 Todesfällen geführt.4

In den letzten Wochen wurden die Medien mit Berichten über Anosmie als Symptom von COVID-19 überschwemmt. HNO-Ärzte auf der ganzen Welt haben berichtet, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit COVID-19 eine Riechstörung aufweisen,9 aber wissenschaftliche Daten haben bewiesen, dass ein signifikanter Zusammenhang nur begrenzt besteht. Eine kürzlich in Italien durchgeführte Studie, bei der ein Patientenfragebogen verwendet wurde, ergab, dass etwa ein Drittel (20 von 59) der mit COVID-19 hospitalisierten Patienten ein gewisses Maß an olfaktorischer oder gustatorischer Dysfunktion angaben.10 Eine weitere kürzlich akzeptierte Veröffentlichung, bei der ebenfalls Fragebögen zu olfaktorischen und gustatorischen Störungen verwendet wurden, wurde in 12 europäischen Krankenhäusern durchgeführt.11 Von den 417 europäischen Patienten mit leichter bis mittelschwerer COVID-19, die an der Studie von Lechien et al. teilnahmen, gaben 85,6 % bzw. 88,0 % olfaktorische und gustatorische Dysfunktionen an. Die meisten Patienten (65,7 %) berichteten über olfaktorische Störungen, die nach dem Auftreten allgemeiner Hals-Nasen-Ohren-Symptome auftraten; 11,8 % der Patienten in dieser Studie berichteten jedoch über olfaktorische Störungen, die vor anderen Symptomen auftraten, was darauf hindeutet, dass Anosmie für die Früherkennung von COVID-19 wichtig sein könnte. Die Prävalenz von Geschmacksstörungen, die als erstes Symptom auftraten, ähnlich wie bei unserem Patienten, wurde nicht untersucht. Darüber hinaus war die Riechstörung nicht signifikant mit Rhinorrhoe oder nasaler Obstruktion assoziiert11 , was darauf hindeutet, dass sich der Mechanismus, durch den SARS-CoV-2 Anosmie verursacht, von dem anderer häufiger URI-verursachender Viren unterscheiden könnte. Lechien et al. fanden jedoch signifikante Zusammenhänge zwischen olfaktorischen Ergebnissen und mehreren Variablen, einschließlich eines signifikanten Zusammenhangs zwischen Fieber und Anosmie (p = 0,014). Darüber hinaus waren Frauen im Vergleich zu Männern proportional häufiger von Hyposmie oder Anosmie betroffen (p < 0,001).11 Es sind zwar mehr Daten erforderlich, um festzustellen, ob das Geschlecht ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung von Anosmie ist, aber die Vorliebe für Frauen in dieser Studie könnte durch Geschlechtsdimorphismen im Riechkolben selbst erklärt werden. Eine frühere, in Brasilien durchgeführte Studie mit postmortalen Gehirnen ergab, dass Frauen mehr Neuronen im Riechkolben haben.12 Die höhere Anfälligkeit von Frauen für die Entwicklung von Riech- und anschließenden Geschmacksstörungen könnte auch mit geschlechtsspezifischen Unterschieden bei der Produktion von Entzündungszytokinen zusammenhängen.13 Künftige Studien, die geschlechtsspezifische und zusätzliche demografische Unterschiede bei Patienten mit COVID-19, die an Anosmie leiden, untersuchen, sind gerechtfertigt.

Die Untersuchung der Anosmie bei COVID-19 ist nicht auf Europa beschränkt. Anhand eines Fragebogens, der an mehr als 10 000 Einwohner in allen Provinzen des Irans verschickt wurde, ergab eine Studie, die jetzt im Vorabdruck vorliegt, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen Anosmie und COVID-19 in den verschiedenen Provinzen besteht.14 Die Berichte über Anosmie in Asien sind jedoch nicht zuverlässig. Unseres Wissens ist die Studie von Mao et al., in der die neurologischen Manifestationen von 214 mit COVID-19 in Wuhan, China, hospitalisierten Patienten detailliert beschrieben werden, eine der einzigen Studien, in der olfaktorische und gustatorische Funktionsstörungen als mit SARS-CoV-2 assoziierte Symptome erwähnt werden.15 Im Gegensatz zu den europäischen Studien berichteten in der Studie von Mao et al. nur 5,1 % bzw. 5,6 % der Patienten über Hyposmie bzw. Hypogeusie.15 In früheren Studien, die aus dem ursprünglichen Epizentrum des Virus, Wuhan, stammten, wurden Auswirkungen auf das Geruchs- und Geschmacksempfinden überhaupt nicht erwähnt.16 17 Dies wirft viele Fragen über die Bedeutung der Anosmie auf und darüber, warum sie in europäischen Populationen so weit verbreitet zu sein scheint, in asiatischen Arbeiten jedoch kaum behandelt wird. Eine Erklärung könnte die Variation im SARS-CoV-2-Genom sein. Analysen haben zwei Haupttypen von SARS-CoV-2 ergeben, S und L, die durch ihre Einzelnukleotid-Polymorphismen definiert sind.18 Der L-Typ war in der Frühphase des Ausbruchs in Wuhan stärker verbreitet, seine Häufigkeit hat jedoch abgenommen.18 Neuere Studien haben auch gezeigt, dass sich SARS-CoV-2 in Bezug auf seine Oberflächenproteine, insbesondere das Spike-Glykoprotein, weiterentwickelt.19 20 Dieses Glykoprotein ist für die Bindung an Zellrezeptoren erforderlich und bestimmt somit den Tropismus des Wirtes,19 20 was die möglichen klinischen Unterschiede zwischen Patienten aus verschiedenen demografischen Regionen erklären könnte. Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass Patienten mit COVID-19 in der asiatischen Bevölkerung tatsächlich eine Anosmie mit damit einhergehender Hypoguesie und Dysguesie hatten, diese Symptome jedoch unbemerkt blieben oder zu wenig berichtet wurden. Im Gegensatz zum Verlust des Sehvermögens, der für andere leicht erkennbar ist, kann Anosmie besonders schleichend sein und unbemerkt bleiben. Wie im Fall unserer Patientin wurde ihr die Anosmie erst bewusst, als ihr Geschmacksempfinden und ihre Fähigkeit, Lebensmittel zu genießen, beeinträchtigt waren. Bei Patienten, die hauptsächlich fade Lebensmittel essen, wie z. B. weißen Reis, der ein Grundnahrungsmittel in der chinesischen Ernährung ist, ist die Anosmie und die daraus resultierende Beeinträchtigung des retronasalen Geruchsinns möglicherweise nicht offensichtlich. Es ist offensichtlich, dass weitere wissenschaftliche Studien mit validierten Geruchstests erforderlich sind, um die Bedeutung zu ermitteln. Die Auswirkungen der Hyposmie und der allgemeinen Verwendung von Geruchsleistungsmessungen zur Unterstützung oder Diagnose der Prognose bei COVID-19 gehen über den akuten Krankheitszustand selbst hinaus. In der Literatur ist bekannt, dass Personen mit anhaltenden Riechstörungen ein besonderes Risiko für Ernährungsmängel, die Entwicklung von Depressionen und anderen psychiatrischen Störungen sowie die Unfähigkeit haben, bestimmte „warnende/gefährliche“ Gerüche wie Erdgas, Rauch, verdorbene Lebensmittel und andere schädliche Gase zu erkennen.21 Am 22. März 2020 veröffentlichte die American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) eine Erklärung: „Anosmie, Hyposmie und Dysgeusie bei Fehlen einer anderen Atemwegserkrankung wie allergische Rhinitis, akute Rhinosinusitis oder chronische Rhinosinusitis sollten Ärzte auf die Möglichkeit einer COVID-19-Infektion aufmerksam machen und eine ernsthafte Erwägung einer Selbstisolierung und eines Tests bei diesen Personen rechtfertigen. Am 26. März veröffentlichte die AAO-HNS ein Instrument zur Meldung von Anosmie, um die Bedeutung dieser Symptome für die Diagnose und den Verlauf von COVID-19 zu bewerten.22 In einer Studie, in der die ersten 237 Einträge des Instruments analysiert wurden, fanden Kaye et al. heraus, dass Anosmie bei 73 % der Probanden vor der COVID-19-Diagnose auftrat und bei 26,6 % das erste Symptom war. Zu den häufigsten Symptomen, die vor der Anosmie auftraten, gehörten Husten (41 %), Unwohlsein (39 %), Fieber (38 %) und Kopfschmerzen (37 %). Magen-Darm-Beschwerden waren mit 10 % der Patienten das am seltensten auftretende Symptom vor der Anosmie.23 Ähnlich wie bei Geruchsstörungen haben Patienten mit COVID-19, die Magen-Darm-Symptome aufweisen, besondere Aufmerksamkeit in den Medien erregt und waren Gegenstand einer kürzlich durchgeführten Studie. In einer Studie, die in drei Krankenhäusern in China durchgeführt wurde, wiesen 18,6 % der Patienten mit COVID-19 ein GI-spezifisches Symptom auf, darunter Durchfall, Erbrechen oder Bauchschmerzen. Außerdem wurde festgestellt, dass Patienten mit COVID-19 auch ohne respiratorische Symptome Verdauungssymptome aufweisen können, obwohl dies nur bei <1 % der Patienten der Fall war.24 In ähnlicher Weise berichteten in einer in den USA durchgeführten Studie mit 116 Patienten mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion 31,9 % der Patienten über gastrointestinale Symptome. Dabei waren Appetitlosigkeit (22,3 %), Übelkeit/Erbrechen (12,0 %) und Durchfall (12,0 %) die häufigsten gastrointestinalen Symptome. Keiner der Patienten in dieser Studie entwickelte isolierte gastrointestinale Symptome oder gastrointestinale Symptome als Erstmanifestation der SARS-CoV-2-Infektion.25 Obwohl mehr Daten benötigt werden, scheint es, dass Anosmie und Hypogeusie als Erstsymptome bei COVID-19 wahrscheinlicher sind.

Zusätzliche Studien mit objektiven Geruchs- und Geschmackstests sind notwendig, um die Bedeutung von Anosmie und Hypogeusie bei Patienten mit COVID-19 zu ermitteln. Dennoch deuten erste Untersuchungen darauf hin, dass geschmackliche oder olfaktorische Beschwerden während einer Viruspandemie nicht ignoriert werden sollten. In einer in den USA durchgeführten Studie, bei der sowohl COVID-19-positive als auch COVID-19-negative Patienten mit grippeähnlichen Symptomen befragt wurden, berichteten 68 % (40/59) bzw. 71 % (42/59) der COVID-19-positiven Probanden über Geruchs- und Geschmacksverluste, verglichen mit 16 % (33/203) bzw. 17 % (35/203) der COVID-19-negativen Patienten (p<0,001). Ihre Ergebnisse zeigten, dass diese chemosensorischen Beeinträchtigungen bei COVID-19-positiven Patienten mindestens 10-mal häufiger auftraten als bei COVID-19-negativen Patienten, die beide ähnliche grippeähnliche Symptome aufwiesen.26 Die Autoren dieser Studie gaben zwar nicht an, wie viele dieser Patienten positiv auf Influenzaviren getestet wurden, doch haben frühere Studien gezeigt, dass Influenza nicht signifikant mit Geruchsveränderungen verbunden ist.27 Darüber hinaus wird die Prävalenz postviraler Geruchsstörungen durch andere häufige Viren auf etwa 11 % bis 40 % geschätzt,28 was nach den vorliegenden Studien viel seltener zu sein scheint als bei einer SARS-CoV-2-Infektion. Künftige Forschungsarbeiten sollten auch die Häufigkeit von Geruchs- und Geschmacksstörungen bei Patienten untersuchen, die mit Influenza und anderen häufigen Viren infiziert sind, um die Bedeutung ihrer Korrelation mit COVID-19 zu bestätigen.

Unser einzigartiger Patientenfall und die oben erwähnte Literatur unterstreichen die Bedeutung der Fähigkeit der Ärzte, diese subtilen und manchmal unbemerkten Symptome dieses pandemieauslösenden Virus zu erkennen. Es wird wissenschaftliche Literatur mit Peer-Review benötigt, um diesen frühen Befund weiter zu erhellen und den gesamten klinischen Verlauf von SARS-CoV-2 besser zu verstehen.