Diskussion

Disartikulation af hoften er en kompleks og sjælden operation, der kun udføres som den sidste mulighed i ekstreme tilfælde.1, 5 Litteraturen om denne operation er sparsom, hovedsageligt i form af case reports og små serier.5 Nedenfor præsenteres en gennemgang af de mest relevante artikler vedrørende hoftedislokationer.

Endean et al.6 analyserede en serie på 53 hoftedislokationer udført over 24 år; indikationerne omfattede tumorer (n = 17), iskæmi i forbindelse med infektion (n = 14), infektion (n = 12) og iskæmi (n = 10). De fremherskende tumortyper var sarkomer, hyppigere liposarkomer, kondrosarkomer og fibrøse histiocytomer. Infektionsgruppen bestod af otte alvorlige bløddelsinfektioner, tre tryksår og tre tilfælde af femoral osteomyelitis. Patienterne i den iskæmiske gruppe havde perifer vaskulær sygdom, og seks af dem havde tidligere gennemgået revaskulariseringskirurgi. I gruppen med iskæmi i forbindelse med infektion havde alle patienterne tidligere gennemgået revaskulariseringskirurgi og havde fået amputeret distale lemmer. Disse forfattere observerede en rate af operative sårkomplikationer på 60 %, som var hyppigere i gruppen med iskæmi i forbindelse med infektion (i 83 %). De mest almindelige typer var infektioner og nekrose af det kirurgiske sår. Den gennemsnitlige dødelighed var 21 % og varierede fra 0 % i dem, der var forårsaget af tumor, til 50 % i dem, der var forårsaget af iskæmi. Der blev observeret en statistisk signifikant sammenhæng mellem tidligere suprakondylær amputation, akut operation og komplikationsindeks for operationssår. Desuden var dødeligheden signifikant højere ved akutte operationer (33 %) sammenlignet med elektive operationer (4 %). Tilstedeværelse af iskæmi i forbindelse med infektion i lemmerne og hjertesygdom var den største forudsigelse af dødelighed. Dénes og Till7 analyserede en serie på 63 dislokationer, hvis indikationer var arteriel iskæmi (n = 34), tumor (n = 24) og infektion (n = 4). Der blev observeret kirurgiske sårkomplikationer hos 64,86 % af de patienter, hvis disartikulation havde vaskulær årsag, og hos 20,83 % af patienterne med tumorårsag. Dødeligheden i den første postoperative måned varierede fra 43,24 % hos dem med vaskulær årsag til 0 % hos dem, der var forårsaget af en tumor. Alle patienter, der gennemgik en disartikulation på grund af en tumor, var i stand til at gå med en protese; i modsætning hertil brugte kun to af dem, hvis ætiologi var vaskulær, proteser, og 19 blev afhængige af kørestol. Unruh et al.8 præsenterede en serie på 38 hoftedislokationer i løbet af 11 års erfaring. Fire patienter blev disartikuleret bilateralt, og 20 af disartikulationerne skete i et tidligere amputeret lem, 13 af dem i samme indlæggelsesperiode. Indikationer for disartikulationer var iskæmi sekundært til åreforkalkning (n = 17), femoral osteomyelitis (n = 10) og traumer (n = 11). Forfatterne rapporterede postoperative infektioner (63 %) som den hyppigste komplikation. I den postoperative periode blev der observeret septisk chok (21 %), hæmoragisk chok (11 %), dissemineret koagulopati (11 %), akut nyresvigt (24 %) samt hjerte- (26 %) og lungedysfunktioner (24 %). Den gennemsnitlige dødelighed var 44 %: 60 % i tilfælde af iskæmi i forbindelse med infektion, 20 % i tilfælde af iskæmi uden infektion, 22 % i tilfælde af femoral osteomyelitis, 100 % i tilfælde af traume i forbindelse med infektion og 33 % i tilfælde af traume uden infektion. Disse forfattere anførte, at tilstedeværelsen af præoperativ infektion tredoblede risikoen for død efter hofteudskæring. Med hensyn til funktionalitet observerede de, at ingen af de 19 overlevende var i stand til at bruge protesen, kun fire var i stand til at gå med en rollator, 12 var afhængige af kørestol, og tre var sengeliggende. Fenelon et al.9 præsenterede en serie på 11 disartikulationer som følge af infektionskomplikationer i forbindelse med hofteproteser. Indikationerne for disartikulation var alvorlige fistuliserende infektioner i blødt væv og lårbenet, et tilfælde af udtalt lårbensknogletab og et tilfælde af ruptureret falsk aneurisme i den eksterne arteria iliacalis. Disartikulationen var akut i seks tilfælde og elektiv i de resterende tilfælde; der blev ikke observeret nogen dødsfald i den perioperative periode. De hyppigst forekommende mikroorganismer var Staphylococcus aureus, Pseudomonas og Proteus. 81,82 % af de desartikulerede patienter havde allerede gennemgået fire eller flere revisionsoperationer i forbindelse med hofteproteser. Forfatterne foreslår, at nogle dislokationer kunne have været undgået, hvis der var blevet foretaget en resektionsartroplastik i stedet for gentagne proteserevisioner. Ved vurdering af de funktionelle resultater for de otte overlevende på tidspunktet for revisionen var seks patienter i stand til at gå, fire med rollator og to med proteser, og to var sengeliggende. Der var også tre tilfælde af kirurgiske sårkomplikationer og to tilfælde af fantomsmerter. László og Kullmann10 undersøgte 29 hofteløsninger af iskæmisk oprindelse og fandt også en høj rate af kirurgiske sårkomplikationer. Heling ved første intention skete kun i to tilfælde; arvævsdannelse ved anden intention med overfladisk nekrose blev observeret i 13 tilfælde, og der var 12 tilfælde af dyb nekrose. Mortalitetsraten i den perioperative periode var 37 %. Kun to patienter brugte regelmæssigt lemprotesen. Det blev observeret, at mortalitetsraten var højere, når patienterne havde gennemgået tidligere distale amputationer. De fleste af patienterne havde i gennemsnit gennemgået 2,3 tidligere distale amputationer og 2,9 konservative lemoperationer. Forfatterne konkluderede, at kirurgisk aggression øger risikoen for dødelighed, og at amputationen først skal foretages på det rette niveau for ikke at udsætte patienten for flere operationer. En anden undersøgelse af 15 dislokationer på grund af infektion, syv på grund af nekrotiserende infektioner og otte på grund af vedvarende infektioner i det proximale lår, viste, at det mest almindelige patogen var Staphylococcus aureus, som var til stede hos otte patienter.5 Operationerne var elektive hos otte patienter og akutte hos syv. Alle patienter overlevede operationen; der blev kun registreret ét dødsfald, på den 29. dag efter disartikulation.5 Forfatterne konkluderede, at hoftedisartikulation som behandling af alvorlige infektioner i hoften og lysken kan resultere i en høj grad af overlevelse, selv i tilfælde af akutte operationer, og de tilskriver disse resultater til tværfaglig involvering og til den erfaring med kirurgisk og postoperativ behandling, som blev udført på intensivafdelingen på deres institution.5 Jain et al.11 undersøgte 80 dislokationer, udelukkende på grund af tumor, og fandt, at de fremherskende histologiske typer var osteosarkom (n = 27), chondrosarkom (n = 8), leiomyosarkom (n = 8) og liposarkom (n = 6). I 52,5 % af tilfældene blev der foretaget disartikulation som den første operation, mens der i de resterende tilfælde blev foretaget operation på grund af lokalt recidiv efter et forsøg på lemsparende kirurgi. Den femårige overlevelsesrate ved primær disartikulation var 32 %, mens den for lokalrecidiv var 25 %. Der var ti tilfælde af lokalrecidiv efter disartikulation med utilstrækkelige resektionsgrænser. Af de 11 patienter, der besvarede spørgeskemaet om funktionalitet, var kun én i stand til at bruge en protese regelmæssigt; otte patienter rapporterede fantomsmerter.

I den foreliggende stikprøve observerede vi, at de fleste disartikulationer på grund af infektion skete i forbindelse med patienter med store tumorproteser, hvilket er i overensstemmelse med en højere risiko for, at disse rekonstruktioner udvikler infektion, ikke kun på grund af længden og kirurgiens varighed, men også på grund af patienternes immunsupprimerede status.12 Komplikationer efter hofteudskæring er forudsigeligt nok hyppige, ikke kun på grund af operationens omfang, men også fordi patienterne ofte præsenterer ekstreme situationer med flere komorbiditeter og hæmodynamisk ustabilitet. Litteraturen præsenterer kontroversielle resultater om dødelighed efter hofte disartikulation; satserne varierer alt efter indikation, patientens kliniske status og operationens hastende karakter.6, 7, 8, 9, 10 I den foreliggende undersøgelse er det tydeligt, at de bedste overlevelsesrater blev observeret ved elektiv kirurgi, især ved infektiøse og tumorrelaterede årsager. Omvendt giver svære polytraumapatienter, i akutte situationer og ofte forbundet med hæmodynamisk ustabilitet, de dårligste resultater med hensyn til overlevelse og dødelighed. De få undersøgelser, der analyserer de funktionelle resultater efter hofteudskæring, har vist, at patienterne har dårlig livskvalitet og betydelige vanskeligheder med at genvinde gangen og med at anvende en erstatningsprotese til underbenet7 , 8, 9, 11, 13, 14 Energiforbruget til gang hos patienter, der har gennemgået hofteudskæring, stiger med 82 %, og patienten er derfor ofte fastlåst til en kørestol eller sengeliggende.5, 8, 15 Nowroozi et al.15 angiver endvidere, at gang med en protese hos patienter med udskudt hofteudskæring medfører et højere energiforbrug sammenlignet med gang med krykker. Dette udsagn bekræftes af den foreliggende undersøgelse, idet halvdelen af de overlevende går med krykker uden brug af protesen, mens kun 25 % kan bruge protesen. Dénes og Till.7 rapporterede, at funktionel succes afhænger af årsagen til disartikulationen og går ind for, at de, der skyldes tumorer og traumer, generelt er bedre egnet til at gå end dem, der skyldes vaskulære forhold. I den foreliggende stikprøve var de mest almindelige årsager til disartikulation hos patienter, der i øjeblikket er i stand til at gå, infektion og tumorer; den eneste levende patient med en iskæmisk tilstand er sengeliggende. Individuel motivation, alder, patientens generelle sundhedstilstand og komorbiditeter anses for at være afgørende faktorer for genoprettelse af gangen.11

Begrænsningerne ved den foreliggende undersøgelse var det lille antal personer i stikprøven og det faktum, at der var tale om en retrospektiv observationsundersøgelse. Større stikprøver kunne sandsynligvis ændre nogle af de statistiske tendenser til statistisk signifikante forskelle.