Diskussion

SARS-CoV-2, et betacoronavirus, er et omsluttet positivt sense RNA-virus7, der først opstod i Wuhan, Kina, i december 2019. Den 11. marts erklærede WHO officielt COVID-19, der er forårsaget af det nye coronavirus SARS-CoV-2, for en pandemi8 , officielt for en pandemi den 11. marts, og den har ramt over 2,4 millioner patienter på verdensplan og resulteret i over 169 000 dødsfald pr. 20. april 2020.4

Igennem de seneste uger har rapporter om anosmi som et symptom på COVID-19 oversvømmet medierne. Otolaryngologer over hele verden har rapporteret om et betydeligt antal patienter med COVID-19, der præsenterer sig med olfaktorisk dysfunktion,9 men videnskabelige data har vist, at en signifikant sammenhæng har været begrænset. En nylig undersøgelse i Italien, hvor der blev anvendt et patientspørgeskema, viste, at ca. en tredjedel (20 ud af 59) af de patienter, der blev indlagt med COVID-19, rapporterede en vis grad af olfaktorisk eller gustatorisk dysfunktion.10 En anden nyligt accepteret publikation, der også involverede olfaktoriske og gustatoriske spørgeskemaer, blev gennemført på 12 europæiske hospitaler.11 Blandt de 417 lette til moderate europæiske patienter med COVID-19, der indgik i Lechien et al’s undersøgelse, rapporterede henholdsvis 85,6 % og 88,0 % olfaktorisk og gustatorisk dysfunktion. Størstedelen (65,7 %) af patienterne rapporterede olfaktorisk dysfunktion, der opstod efter fremkomsten af generelle øre-, næse- og halssymptomer; 11,8 % af patienterne i denne undersøgelse rapporterede imidlertid olfaktorisk dysfunktion, der opstod før andre symptomer, hvilket tyder på, at anosmi kan være vigtig for tidlig COVID-19-detektion. De vurderede ikke prævalensen af gustatoriske dysfunktioner, der optræder som det første symptom, svarende til den måde, som vores patient præsenterede sig på. Desuden var olfaktorisk dysfunktion ikke signifikant forbundet med rhinoré eller nasal obstruktion,11 hvilket antyder, at den mekanisme, hvormed SARS-CoV-2 forårsager anosmi, kan adskille sig fra andre almindelige URI-fremkaldende virus. Lechien et al. fandt dog signifikante sammenhænge mellem olfaktoriske resultater og flere variabler, herunder en signifikant sammenhæng mellem feber og anosmi (p = 0,014). Desuden var kvinder forholdsmæssigt mere ramt af hyposmi eller anosmi sammenlignet med mænd (p < 0,001).11 Selv om der er behov for flere data for at afgøre, om køn er en prædisponerende faktor for udvikling af anosmi, kan prædikationen for kvinder i denne undersøgelse forklares af kønsdimorfismer i selve olfaktoriske bulb. En tidligere undersøgelse, der omfattede postmortale hjerner udført i Brasilien, viste, at kvinder har flere neuroner i olfaktorisk pære.12 Kvinders større modtagelighed for at udvikle olfaktorisk og efterfølgende gustatorisk dysfunktion kan også være relateret til kønsforskelle i inflammatorisk cytokinproduktion.13 Fremtidige undersøgelser, der udforsker køn og yderligere demografiske forskelle hos patienter med COVID-19, der oplever anosmi, er berettigede.

Undersøgelsen af anosmi i COVID-19 har ikke været begrænset til Europa. Ved hjælp af et spørgeskema, der blev sendt ud til over 10 000 indbyggere i alle provinser i Iran, fandt en undersøgelse, der nu er i fortryk, at der er en signifikant korrelation mellem anosmi og COVID-19 i de forskellige provinser.14 Rapporter om anosmi i Asien har imidlertid ikke været robuste. Så vidt vi ved, er Mao et al’s undersøgelse, som beskriver de neurologiske manifestationer hos 214 patienter indlagt med COVID-19 i Wuhan, Kina, en af de eneste undersøgelser, der nævner olfaktorisk og gustatorisk dysfunktion som symptomer i forbindelse med SARS-CoV-2.15 I modsætning til de europæiske undersøgelser rapporterede kun 5,1 % og 5,6 % af patienterne i Mao et al’s undersøgelse om henholdsvis hyposmi og hypogeusi.15 Tidligere undersøgelser, der stammer fra virusets oprindelige epicenter i Wuhan, har slet ikke nævnt virkninger på den olfaktoriske og gustatoriske fornemmelse.16 17 Dette fremkalder mange spørgsmål om betydningen af anosmi, og hvorfor den synes at være så udbredt i europæiske befolkninger, men næsten ikke behandles i asiatiske artikler. En af forklaringerne kan skyldes variationer i SARS-CoV-2-genomet. Analyser har afsløret to hovedtyper af SARS-CoV-2, S og L, som er defineret ved deres enkeltnukleotid-polymorfismer.18 L-typen var mere udbredt i de tidlige faser af udbruddet i Wuhan, men dens hyppighed er faldet.18 Nye undersøgelser har også vist, at SARS-CoV-2 fortsat udvikler sig med hensyn til sine overfladeproteiner, især spike-glykoproteinet.19 20 Dette glykoprotein er nødvendigt for at binde cellereceptorer og bestemmer således værtstropisme,19 20 hvilket kan forklare de potentielle kliniske forskelle mellem patienter fra forskellige demografiske områder. En anden mulighed er, at patienter med COVID-19 i den asiatiske befolkning rent faktisk havde anosmi med tilhørende hypoguesi og dysguesi, men at disse symptomer ikke blev bemærket eller underrapporteret. I modsætning til tab af synet, som er let synligt for andre, kan anosmi være særlig snigende og gå ubemærket hen. Som i vores patients tilfælde var hun ikke klar over, at hun havde anosmi, før hendes smagsopfattelse og evne til at nyde mad blev påvirket. For patienter, der primært spiser intetsigende fødevarer som f.eks. hvide ris, der er en hovedbestanddel af den kinesiske kost, er anosmi og den deraf følgende forringelse af den retronasale olfektion måske ikke åbenbar. Behovet for yderligere videnskabelige undersøgelser med validerede lugttests for at bestemme betydningen er åbenlyst. Implikationerne af hyposmia og den generelle brug af olfaktoriske præstationsmålinger til enten at støtte eller diagnosticere prognosen i COVID-19 går ud over selve den akutte sygdomstilstand. Det er velkendt i litteraturen, at personer med vedvarende olfaktorisk dysfunktion er i særlig risiko for ernæringsmæssige mangler, udvikling af depression og andre psykiatriske lidelser og manglende evne til at opfatte visse “advarsels-/farelugtstoffer” som naturgas, røg, fordærvede fødevarer og andre skadelige gasser21 . Den 22. marts 2020 blev der udsendt en erklæring fra American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS): “Anosmia, hyposmia og dysgeusia i fravær af anden respiratorisk sygdom som f.eks. allergisk rhinitis, akut rhinosinusitis eller kronisk rhinosinusitis bør advare læger om muligheden for COVID-19-infektion og berettiger til seriøs overvejelse af selvisolering og testning af disse personer”. Den 26. marts frigav AAO-HNS et værktøj til rapportering af anosmi for at vurdere betydningen af disse symptomer i forbindelse med diagnosticering og progression af COVID-19.22 I en undersøgelse, der analyserede de første 237 af værktøjets indtastninger, fandt Kaye et al. at anosmi var til stede hos 73 % af personerne før COVID-19-diagnosen og var det første symptom hos 26,6 %. De mest almindelige symptomer, der var til stede før anosmien, var hoste (41 %), utilpashed (39 %), feber (38 %) og hovedpine (37 %). Gastrointestinale (GI) problemer var det mindst sandsynlige symptom, der blev præsenteret før anosmien, og det optrådte hos 10 % af patienterne.23 I lighed med olfaktorisk dysfunktion har patienter med COVID-19, der præsenterer GI-symptomer, fået særlig opmærksomhed i medierne og har været genstand for en nylig undersøgelse. I en undersøgelse udført blandt tre hospitaler i Kina præsenterede 18,6 % af patienterne med COVID-19 et GI-specifikt symptom, herunder diarré, opkastning eller mavesmerter. De fandt også, at patienter med COVID-19 kan præsentere fordøjelsessymptomer, selv i fravær af respiratoriske symptomer, selv om dette kun forekom hos <1 % af patienterne.24 På samme måde rapporterede 31,9 % af patienterne i en undersøgelse, der blev gennemført i USA, og som omfattede 116 patienter med bekræftet SARS-CoV-2-infektion, om GI-symptomer. Dette omfattede tab af appetit (22,3 %), kvalme/opkastning (12,0 %) og diarré (12,0 %) som de mest almindelige GI-symptomer. Ingen af patienterne i denne undersøgelse udviklede isolerede GI-symptomer eller GI-symptomer som en indledende manifestation af SARS-CoV-2-infektion.25 Selv om der er behov for flere data, ser det ud til, at anosmi og hypogeusi kan være mere sandsynlige som indledende symptomer i COVID-19.

Der er behov for yderligere undersøgelser ved hjælp af objektive olfaktoriske og gustatoriske tests for at fastslå betydningen af anosmi og hypogeusi hos patienter med COVID-19. Ikke desto mindre tyder foreløbige undersøgelser på, at gustatoriske eller olfaktoriske klager under en viral pandemi ikke bør ignoreres. I en undersøgelse baseret i USA, hvor der blev anvendt en undersøgelse, der blev sendt ud til både patienter positive for COVID-19 og patienter negative for COVID-19 med influenzalignende symptomer, blev lugt- og smagstab rapporteret hos henholdsvis 68 % (40/59) og 71 % (42/59) af de personer, der var positive for COVID-19, sammenlignet med 16 % (33/203) og 17 % (35/203) af de patienter, der var negative for COVID-19 (p<0,001). Deres resultater viste, at disse kemosensoriske forringelser var mindst 10 gange mere almindelige hos COVID-19-positive tilfælde end COVID-19-negative tilfælde, der begge præsenterede lignende influenzalignende symptomer.26 Mens forfatterne af denne undersøgelse ikke afslørede, hvor mange af disse patienter, der blev testet positive for influenzavirus,26 har tidligere undersøgelser vist, at influenza ikke er signifikant forbundet med ændring i lugtesansen.27 Desuden har postvirale lugtesygdomme som følge af andre almindelige vira en anslået prævalens på omkring 11-40 %,28 hvilket synes langt mindre almindeligt end det, der ses ved SARS-CoV-2-infektion ifølge de eksisterende undersøgelser. Fremtidig forskning bør også undersøge hyppigheden af olfaktoriske og gustatoriske dysfunktioner hos patienter, der er inficeret med influenza og andre almindelige vira, for at bekræfte betydningen af deres korrelation med COVID-19.

Vores unikke patienttilfælde og den ovennævnte litteratur fremhæver vigtigheden af lægers evne til at identificere disse subtile og undertiden ubemærkede symptomer på denne pandemisk skabende virus. Der er behov for peer-reviewed videnskabelig litteratur for yderligere at belyse dette tidlige fund og for bedre at forstå det overordnede kliniske forløb af SARS-CoV-2.