Abstrakt

Cíl: Rutinní pitva mrtvoly 67letého muže odhalila velmi vzácnou morfologickou variantu velké srdeční žíly (GCV). Prezentace: Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce 1: Žíla vycházela z horní třetiny předního interventrikulárního sulku, povrchově překračovala přední interventrikulární tepnu, probíhala pod cirkumflexní tepnou, překračovala příčný perikardiální sinus a odtékala přímo do horní duté žíly. Závěr: Tato varianta GCV je zajímavá svou vzácností. Je důležité o ní vědět u zákroků, které vyžadují žilní přístup, jako jsou koronární operace vyžadující retrográdní kardioplegie, chirurgické ablace aberantních vodivých drah, zavádění kardiostimulátoru a operace chlopní.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Význam studie

Úvod

Anatomicky zahrnuje žilní vaskularizace srdce 2 systémy: velký srdeční cévní systém, který je hlavním sběrným systémem, a menší srdeční cévní systém tvořený malými srdečními žilami (Thébovými žilami) a drenáží přímo do srdečních komor . Hlavní sběrný systém (odvodňující přibližně 70 % myokardu) tvoří přítoky a nepřítoky koronárního sinu, které téměř všechny ústí do pravé síně. Vedle velké srdeční žíly (GCV), která je nejdelší a největší ze srdečních žil, jsou přítoky koronárního sinu šikmá žíla levé síně, zadní žíla levé komory, střední srdeční žíla, zadní interventrikulární žíla a malá srdeční žíla.

Popis případu

Běžná pitva mrtvoly 67letého muže v laboratoři Ústavu anatomie a embryologie odhalila velmi vzácnou morfologickou variantu GCV. Po úvodní in situ disekci mediastina následovala disekce perikardu a větších cév, což umožnilo vyjmutí srdce z hrudní dutiny a následné vyšetření. Izolace srdečních cév odhalila GCV s neobvyklým původem, průběhem a především místem odtoku.

GCV vycházela z horní třetiny předního interventrikulárního sulku (AIVS) a sledovala vzestupný průběh paralelně a vpravo od přední interventrikulární tepny (AIA) (obr. 1). Těsně pod místem svého vzniku GCV překračovala AIA a ubírala se laterálním a posteriorním směrem; poté probíhala pod levou marginální tepnou a cirkumflexní tepnou (CxA), přímo v místě jejího vzniku v levé koronární tepně (LCA), než dosáhla příčného perikardiálního sinu. V něm probíhala k zadní straně vzestupné části aorty a nakonec ústila do levé části horní duté žíly (SVC) v místě jejího odvodu do pravé síně (obr. 2). Koronární sinus byl v našem případě přítomen bez jakýchkoli zvláštností.

Diskuse

V tomto případě byla GCV mnohem kratší a začínala v horní třetině AIVS, což je zobrazení, které jsme v literatuře nenašli. Studie ukazují, že ve většině případů (58 %) žíla začíná v blízkosti hrotu srdce nebo v dolní třetině AIVS. V menším procentu (20 %) začíná ve střední třetině AIVS . Variabilita polohy GCV ve vztahu k AIVS může způsobovat obtíže při provádění bypassů. V roce 2001 Gerber a kol. zaznamenali podobný projev jako v našem případě u 12 % studovaných případů. Ortale et al. však uvádí, že v 97 % případů probíhala GCV paralelně a vlevo od AIA, takže se obě cévy neprotínaly. V našem případě se GCV na svém průběhu v koronárním řečišti vztahovala k arteriálním větvím odlišně: AIA křížila povrchově a CxA hluboko. Ve většině případů (60-70 %) GCV kříží větve LCA, které leží povrchově k tepnám . Průběh GCV křížící CxA hluboko byl zaznamenán ve 22 % případů a ve 27 % případů . Při hlubokém uložení může být GCV stlačena tuhou tepnou, což brání žilnímu návratu krve.

Nejčastěji v koronárním řečišti tvoří GCV základ Brocqova a Mouchetova arteriovenózního trojúhelníku, který ohraničuje křížením 2 větví LCA. V tomto trojúhelníku leží žíla povrchově v 61 % případů . V našem případě ležela GCV hluboko a byla uložena mezi AIA a počátkem CxA.

V literatuře uváděné vzácné případy související s drenáží GCV lze rozdělit do 3 variant: přímo do pravé síně, do levé SVC nebo do SVC (posledně jmenovaná varianta má 2 podvarianty, tj. přítomnost nebo nepřítomnost koronárního sinu). První případ GCV ústící do SVC popsali Bergman a kol. v roce 1988. V roce 2006 Praveen popsal případ, kdy GCV ústil do pravé síně odděleně od koronárního sinu. Pomocí zobrazovacích metod odhalili Olearczyk et al. a Lee et al. případ, kdy GCV odtékala přímo do SVC.

Studie na zvířatech odhalily, že prekurzory srdečních žil jsou angiogenní pupeny vyvinuté v žilním sinu. Tvoří kapilární pleteň, z níž se vyvíjejí srdeční žíly . Tato teorie by mohla vysvětlit převažující drenáž povrchových srdečních žil do žilní dutiny a jejím prostřednictvím do pravé síně. Embryonální žilní systém, původně symetrická struktura, prochází během vývoje síní řadou změn. Během 8. týdne se vytvoří velká anastomóza, která odvádí krev z levé přední srdeční žíly do pravé žíly, která se stane levou brachiocefalickou žílou. Na základě toho můžeme konstatovat, že v srdci existují 2 hlavní cévní sítě. GCV vzniká ze sítě angiogenních pupenů ve stěnách koronárního sinu. Druhá síť anastomóz, která se nachází mezi předními kardinálními žilami, tvoří levou brachiocefalickou žílu, a to ve stejné době, kdy vzniká SVC. Morfologickou variantu prezentovanou v tomto případě lze vysvětlit propletením 2 žilních sítí. Rozrušení předního kardinálního žilního systému může způsobit odchylku od průběhu GCV. Navíc interakce žíly GCV s kardinálním anastomózním plexem může způsobit ztrátu spojení s koronárním sinem a drenáž GCV přímo do SVC.

Závěr

V posledních letech se klinický význam srdečního žilního systému zvýšil s rozvojem kardiochirurgických metod založených na žilním přístupu. Vztahy GCV s větvemi LCA a jejich křížení jsou důležité, protože mohou bránit žilnímu návratu, pokud žíla leží hluboko. Drenáž GCV přímo do SVC, která obchází koronární sinus, může při některých výkonech působit obtíže. Při retrográdní kardioplegii může bránit difuzi roztoku do oblasti drénované GCV a při biventrikulární kardiostimulaci může způsobovat obtíže při zavádění elektrod.

Etické prohlášení

Pitva pro tuto studii byla provedena v souladu s procedurálními a etickými normami stanovenými katedrou anatomie a univerzitní etickou komisí.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli deklarovat.

Kontakty autora

Údaje o článku / publikaci