Přetížení železem

Přetížení železem vedoucí k hemosideróze je závažnou dlouhodobou komplikací chronické transfuze u pacientů s SCD. Nejvíce informativních zpráv týkajících se přetížení železem v souvislosti s transfuzí bylo popsáno u pacientů s talasemií; viz „Talasemie“, kde je popsána patofyziologie přetížení železem. Pacienti, u nichž dojde k přetížení železem, mohou být léčeni dlouhodobou chelatační terapií ve formě deferoxaminu; tato terapie je však nákladná a vzhledem k četným nežádoucím účinkům a obtížnému podávání léku v minulosti byla míra compliance u pacientů notoricky nízká.113 Nicméně po schválení prvního perorálního chelátoru železa dostupného ve Spojených státech v listopadu 2005 úřadem FDA114 se může compliance k dlouhodobé chelatační léčbě zlepšit v důsledku snadnějšího použití.

Jednou z možných transfuzních metodik prevence přetížení železem, která se v současné době zkoumá u pacientů s SCD, je chronická erytrocytaferéza. Procedury chronické erytrocytaferézy lze provádět ve 3 až 4týdenních intervalech. Na rozdíl od prostých transfuzí jsou pacientovi odstraněny jeho vlastní nemocné RBC a zároveň je infundován stejný objem normálních dárcovských RBC. Zřejmým potenciálním přínosem chronické erytrocytaferézy ve srovnání s prostou transfuzí je prevence dlouhodobé akumulace železa a hemosiderózy.

Ačkoli nebyla všeobecně zavedena, zdá se, že chronická erytrocytaferéza je klinicky účinná při snižování přetížení železem u chronicky transfundovaných pacientů s SCD. Čtyři výzkumné týmy19-22 popsaly své individuální zkušenosti s protokoly chronické transfuze erytrocytaferézou u pacientů s SCD. Všechny naznačily, že erytrocytaferéza omezuje akumulaci železa u pacientů s SCD, ale tři ze čtyř skupin uvedly, že erytrocytaferéza neodstraňuje potřebu chelatační léčby u těch pacientů, u nichž se železo nahromadilo již dříve.20-22 Obecně se hladina feritinu snížila u pacientů podstupujících chronickou erytrocytaferézu, kteří současně dostávali chelatační léčbu, a u pacientů, kteří nedostávali chelatační léčbu, se buď mírně snížila, nebo stabilizovala. U rizikových pacientů, kteří zahájili erytrocytaferézu bez dlouhé anamnézy předchozích chronických jednoduchých transfuzí, se však udržely velmi nízké hladiny feritinu v séru nevyžadující chelatační léčbu.20-22

Z toho vyplývá, že chronická erytrocytaferéza může být nejpřínosnější, pokud je zahájena na počátku chronické transfuzní léčby, dříve než dojde k významné akumulaci železa. Nicméně se zdá, že chronická erytrocytaferéza stabilizuje nebo snižuje hladinu feritinu v séru u pacientů, u kterých již došlo k významnému přetížení železem a kteří pokračují v chelatační léčbě.20-22

Primárními potenciálními problémy transfuzního protokolu chronické erytrocytaferézy (ve srovnání s chronickými prostými transfuzními protokoly) jsou zvýšená expozice krevním produktům se současným zvýšeným rizikem aloimunizace RBC a trombocytů a infekce přenášené transfuzí a zvýšené náklady (tzn, zvýšený počet použitých krevních přípravků, zvýšené náklady na fenotypově podobné jednotky, pokud jsou k transfuzi vybrány, a zvýšené náklady na samotné automatizované postupy).

Čtyři publikované zprávy19-22 uvádějí, že expozice pacientů s SCD krevním přípravkům se při chronických protokolech erytrocytaferézy zvyšuje, přičemž hlášené zvýšení míry využití krve se pohybuje od 52 % do téměř 100 % (tj. jedenkrát až dvakrát více transfundovaných jednotek RBC než při předchozích jednoduchých transfuzích stejných pacientů). Z celkového počtu 43 studovaných pacientů se však pouze u 1 pacienta objevila aloantilátka20 během období léčby erytrocytaferézou. Tři z těchto center použila pro erytrocytaferézu antigenně shodné jednotky RBC: Singer a spolupracovníci22 shodné pro C, E a K; Hilliard a spolupracovníci21 pro C, E, K, Fya a Jkb; a Adams a spolupracovníci20 pro C, E, K a Jkb. Při hodnocení velmi nízké míry aloimunizace, která byla zaznamenána u protokolů chronické erytrocytaferézy, je důležité si uvědomit, že většina studovaných pacientů s SCD dostala jednotky RBC shodné alespoň pro antigeny C, E a K.

Důležitým problémem jsou vysoké náklady na erytrocytaferézu. Hilliard a kolegové21 porovnali celkové náklady na 1 rok erytrocytaferézy (36 085 USD) s celkovými ročními náklady na prostou transfuzi (26 058 USD) a zjistili ekonomicky významný rozdíl. Naznačili, že přidané náklady na chelatační terapii (29 480 USD) s prostou transfuzí (celkem 62 143 USD) činí z erytrocytaferézy bez chelatace mnohem levnější alternativu. U pacientů, kteří mají v době zahájení terapie erytrocytaferézou významnou akumulaci železa, však musí chelatační terapie pokračovat, aby se dosáhlo snížení nebo stabilizace hladiny feritinu v séru.19-21 Toto srovnání nákladů poskytuje další důkaz, že pokud je to technicky proveditelné, může být časné zahájení chronické erytrocytaferézy u pacientů s SCD předtím, než dojde k významné akumulaci železa, výhodnější než dlouhodobá chronická prostá transfuze a z ní vyplývající komplikace přetížení železem a nutnost chelatační terapie.