PDF Version

En recension av Bandy X. Lees ”The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President” (Thomas Dunne, 2017).

***

När hon såg Donald Trump kampanja som en tjur i den politiska korrekthetens porslinsbutik började Bandy Lee, en Yale-psykiatriker med en examen från Yales divinitetsskola, oroa sig för att det var något psykiskt fel på mannen och att hon hade ett moraliskt ansvar att göra något åt det.

Hur hon skulle göra det var dock den amerikanska psykiatriska föreningens etiska kod, avsnitt 7.3 – den så kallade ”Goldwater-regeln”. Den säger: ”Det är oetiskt för en psykiater att ge ett professionellt utlåtande om han eller hon inte har genomfört en undersökning och fått vederbörligt tillstånd”. Lee, liksom jag, hade invändningar mot regeln, men av helt andra skäl. Jag var medlem av APA:s styrelse som antog Goldwaterregeln och den enda röstberättigade medlemmen som motsatte sig den vid den tidpunkten. Jag gjorde det med motiveringen att APA inte hade rätt att beröva sina medlemmar deras yttrandefrihet. Trots många förfrågningar från journalister sedan dess har jag dock aldrig brutit mot regeln – eftersom det enligt min erfarenhet är omöjligt att korrekt utvärdera personer som man inte personligen har undersökt.

”Goldwater-skandalen”, som vissa har beskrivit den, iscensattes av Ralph Ginzburg, redaktör för tidskriften Fact. Efter att republikanerna nominerat Goldwater till president 1964 skickade Ginzburg ett frågeformulär till de 12 356 psykiatrikerna i Amerika och frågade: ”Tror ni att Barry Goldwater är psykologiskt lämplig att tjänstgöra som president?”. Det är viktigt att notera att American Medical Association, den konservativa rösten för landets läkare – och i årtionden en av de mäktigaste lobbygrupperna i Washington – länge hade stött republikanerna och stödde Goldwater i valet. Amerikas psykiatriker var däremot mycket mer liberala, och den listiga Ginzburg gick direkt till dem. Hans frågeformulär innehöll viss information om Goldwaters personliga historia som bland annat innehöll ett uttalande om ”nervösa sammanbrott” – en tvetydig term som då var vanligt förekommande.

Med denna fördomsfulla information i bagaget svarade 2 417 psykiatriker. Av dem sa 511 att de inte visste tillräckligt mycket (jag tillhörde den gruppen), 657 att de ansåg att Goldwater var lämplig och 1 189 ansåg att han inte var lämplig. I den sistnämnda gruppen fanns många framstående psykiatriker, däribland akademiker och många ledande personer inom yrket. Det är inte förvånande att Goldwater blev rasande. Han stämde framgångsrikt Ginzburg och hans tidskrift. Juryn tillerkände honom 1 dollar i ersättning, 25 000 dollar i straffskadestånd mot Ginzburg och 50 000 dollar i straffskadestånd mot tidskriften Fact; det bekräftades vid överklagandet till Second Circuit.

AMA var lika rasande; Goldwaters nederlag underminerade deras inflytande som lobbyister i Washington, och psykiatrikerna hade gnidit salt i deras sår. De pressade American Psychiatric Association att disciplinera sina medlemmar. Resultatet blev Goldwaterregeln. Det måste sägas att under de följande åren blev det tydligt för alla som kände honom att Goldwater varken var psykiskt sjuk eller led av allvarliga psykoser, som USA:s ledande psykiatriker hade diagnostiserat honom. Omständigheterna kring antagandet av regeln gav mig anledning att tro att regeln bäst uppfattades som att den tjänade yrkets offentliga image och relation till det medicinska samfundet snarare än att den återspeglade ett professionellt ansvar gentemot våra patienter.

Däremot omfamnar dr Lee, författare och redaktör av ”The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President”, Goldwater-regelns etiska och kliniska betydelse. Men hon anser att Trumps mentala funktionshinder var (och förmodligen är) så allvarliga och att de risker som följer med presidentämbetets befogenheter är så stora att hon hade en överordnad ”skyldighet att varna”

Men det finns ingen sådan uttrycklig skyldighet i den medicinska eller psykiatriska etikkanonerna. Det var domaren Matthew Tobriner i Kaliforniens högsta domstol som i de numera berömda Tarasoff-målen skapade en terapeutspecifik version av den juridiska ”skyldigheten att varna” i skadeståndsrätten, som åsidosatte terapeutens etiska tystnadsplikt. Han skrev för majoriteten i sitt yttrande från 1976 och förklarade att i ”detta riskfyllda samhälle kan vi knappast tolerera den ytterligare utsatthet för fara som skulle bli följden av att terapeuten i hemlighet visste att hans patient var dödlig”. Tobriner förutsatte den rättsliga skyldigheten på det ”speciella förhållandet” mellan terapeut och patient.

Inget i Tarasoff löser dock egentligen dr Lees problem. Hon hade inte ett ”särskilt förhållande” mellan terapeut och patient med Trump. Och det fanns ingen ”dold kunskap” av det slag som Tobriner pekade på – någon dold kunskap om en patients farliga, kanske till och med livsfarliga, tillstånd som doldes för potentiella offer på grund av sekretessen i förhållandet mellan terapeut och patient. När allt kommer omkring, även om man bortser från avsaknaden av ett förhållande mellan läkare och patient och från huruvida det är möjligt att diagnostisera en patient på grundval av medierapporter, varnade en stor del av pressen (samma press, förvisso, som Trump hade kallat ”falska nyheter”) högt och ofta den amerikanska allmänheten för att Trump var ”knäpp” och att han, som president, skulle äventyra planeten.

Oviss om hur han skulle gå vidare som en fråga om yrkesetik, efter valet, sammankallade dr Lee en konferens om ”skyldigheten att varna”, som ägde rum i New Haven den 20 april 2017. Hon upptäckte att många av hennes mer framstående kollegor delade hennes oro. Flera av dem jämförde sin situation med situationen för de tyska psykiatrikerna under Hitlers uppgång som hade underlåtit att säga ifrån. Några av hennes kollegor kände sig moraliskt tvingade att inte bara tala ut, utan också att dela sina professionella åsikter med president Obama, ledarna för militären och de främsta demokraterna i kongressen. Från dr Lees sammankomst i New Haven kom ”The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President”

Publiceringen av denna bok trotsar uppenbarligen Goldwater-regeln – som dessutom har stärkts av American Psychiatric Association under Trump-eran. Den hade i sin ursprungliga formulering allmänt uppfattats som att den förbjuder en diagnos. Den nya formuleringen skulle dock kunna tolkas så att den förbjuder alla kommentarer som är utformade i professionella psykiatriska termer och expertis i ett politiskt eller valtekniskt sammanhang där en person identifierar sig själv som psykiater. Som medborgare åtnjuter psykiatriker med andra ord yttrandefrihet – bara inte i sin yrkesroll. Dr Lee betecknar denna omformulering som ”en munkavle för alla psykiatriker och i förlängningen för alla yrkesverksamma inom den mentala hälsovården”. Det är dock oklart vad Lee menar med ”utvidgning” till ”alla yrkesverksamma inom psykisk hälsa”. American Psychological Association, till skillnad från American Psychiatric Association, har till exempel ingen Goldwater-regel. American Psychoanalytic Association följer inte längre regeln. Dessutom är American Psychiatric Association en frivillig organisation som inte har någon auktoritet över psykiatriker som inte är medlemmar. Faktum är att en av bidragsgivarna till Lees volym, psykiatern och etisten Leonard Glass, avgick från APA i protest mot Goldwaterregeln.

De flesta av kapitlen i ”The Dangerous Case of Donald Trump” är bara några få sidor långa, och flera av dem läser som de op-ed-kolumner de ursprungligen var. Till stor del är detta gammalt vin på nya flaskor, utan någon akademisk eller vetenskaplig ambition. Sammanlagt 27 psykiatriker och psykologer kan ha bidragit till arbetet, men de flesta kapitlen är skrivna av icke-psykiatriker som inte ger några empiriska bevis för sina åsikter. (Det första kapitlet, av psykologerna Zimbardo och Sword, bör noteras att det är ett undantag. Det bygger på deras tidsföljdsteori om personlighet. Deras allvarliga farhågor om Trumps narcissism och impulsivitet hade tidigare publicerats i Psychology Today.)

Ironiskt nog undviker många av bokens bidragsgivare till synes att hänvisa till de ”officiella” diagnostiska kategorier som anges i den nuvarande ”Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatry” – samtidigt som de erbjuder versioner av samma nedsättande etiketter som de psykiatriker som ”diagnostiserade” Goldwater 1964: narcissistisk personlighet, paranoid personlighet, bipolär sjukdom, vanföreställningsstörning, presenil demens och impulsivitet. Precis som deras föregångare hade gjort med Goldwater jämför många av de som bidragit till boken också Trump med Hitler eller nämner dem i samma stycke. Den enda stora skillnaden mellan de etiketter som fästs på dessa män är att Trump sägs vara sociopatisk medan Goldwater ansågs vara tvångsmässigt rigid.

Med det undantaget finns det inte mycket i den aktuella boken om Trump som inte redan 1964 sades av psykiatriker vars svar publicerades i tidskriften Fact. Man måste medge att det fanns några pinsamt extrema fördömanden av Goldwater. Så extrema faktiskt att de borde ha väckt frågor om den professionella objektiviteten eller till och med den mentala statusen hos några av de psykiatriska experterna:

Jag anser att Goldwater är grovt psykotisk. Hans uttalanden avslöjar en allvarlig tankestörning … Han är grandios, vilket tyder på storhetsvansinne. Han är misstänksam, vilket tyder på paranoia. Han är impulsiv, vilket tyder på att han har dålig kontroll över sina känslor och att han agerar på arga impulser. Enbart detta skulle göra honom extremt psykologiskt olämplig för att tjänstgöra som president. En president får inte agera impulsivt! Men dessutom vill han medvetet förstöra världen med atombomber. Han är en massmördare i hjärtat och en självmördare. Han är amoralisk och omoralisk. En farlig galning!

Signerat: P.S. Varje psykiater som inte håller med om ovanstående är själv psykologiskt olämplig som psykiater.

Den mest konkreta ”faran” som skribenten tillskriver Goldwater är en påstådd vilja, ja en medveten önskan, att föra kärnvapenkrig. Det belyser ett inslag i de ”faror” som dessa psykiatriker identifierade då och nu: presidentens och överbefälhavarens befogenheter och godtycke i frågor som rör nationell säkerhet, användning av våld och krig, inklusive kärnvapenkrig. Valkampanjen 1964, där Goldwater ställdes mot Lyndon Johnson (som ställde upp för sin första hela presidentperiod efter mordet på Kennedy), ägde rum på höjden av det kalla kriget och i en situation där allmänheten var mycket orolig för en kärnvapenkonflikt; Kubakrisen hade utspelat sig under Kennedys ledning inte så länge tidigare. Många väljare fruktade Goldwater för hans hökaktiga åsikter, och Johnsons kampanj spelade på denna rädsla i en berömd tv-reklam, som var skandalös för dem som ansåg att den överskred normerna för civiliserade kampanjer, och som på ett outplånligt sätt kopplade Goldwater till kärnvapenkriget, med ett svampmoln som steg upp i bakgrunden. De psykologer som skriver i ”The Dangerous Case of Donald Trump” i dag är på samma sätt mycket oroliga för att Trump ska utöva presidentens makt att använda våld och avfyra missiler. De ”faror” som de pekar på när det gäller Trump handlar till stor del om nationell säkerhet. De skriver inte för att slå larm om Trump och skattereformen.

Det finns några genomtänkta och etiskt nyanserade bidrag i ”The Dangerous Case of Donald Trump”. En av bidragsgivarna till dr Lees bok är till exempel en god vän till mig, den lärde James Gilligan. Han är en av de mycket få psykiatriker som under större delen av sin karriär på ett beundransvärt sätt har arbetat i fängelser och är en ledande auktoritet när det gäller våld. Titeln på hans korta kapitel är ”The Issue is Dangerousness, Not Mental Illness”. Förmodligen svarade han på den äldre versionen av Goldwaterregeln och antog att han endast var förhindrad att ställa en diagnos. Dessutom antar jag att hans kapitel, i likhet med de andra bidragsgivarnas, inte skrevs för en akademisk eller professionell publik.

Hans bidrag till boken beskriver Tarasoff som att han har ”en positiv skyldighet att uttala sig offentligt”. Detta är dock inte det sätt som de flesta juridiska auktoriteter skulle tolka Tarasoff eller de många andra statliga domstolsutlåtanden eller lagar i frågan. Den rättsliga skyldigheten att varna eller skydda är inte en skyldighet att gå ut offentligt. I stället är ett typiskt tillvägagångssätt att underrätta polisen och kontakta den hotade personen, vanligtvis genom ett rekommenderat brev. För att uppfylla Tarasoff-skyldigheten publicerar man verkligen inte ett kapitel i en bok där man identifierar sin farliga patient eller går ut i TV för att låta allmänheten få veta. Jag tror att dr Gilligan reagerar på sin moraliska och politiska oro när han beskriver sin skyldighet som han ser den – han syftar inte till att ge en exakt läsning av skadeståndsrätten.

Men det finns en annan anledning att ifrågasätta det tillvägagångssätt som dr Gilligan använder i sitt kapitel. Under de senaste 20 åren har det varit modernt att betrakta våld som ett folkhälsoproblem. Det är ett synsätt som har påverkat många straffrättsforskare. Ur ett folkhälsoperspektiv kan man identifiera områden där våld är endemiskt och artikulera faktorer som ignoreras i enskilda kliniska bedömningar. Men experter som kombinerar folkhälsosynsätt och djupgående klinisk erfarenhet, som dr Gilligan, har fortfarande inte empiriskt visat att deras metoder är bättre på att förutsäga en viss individs framtida farlighet än försäkringstekniska statistiska metoder.

Vad som sticker ut i den här boken är dr Lees cri de coeur: ”De enda som inte får tala om en fråga är de som vet mest om den”. Jag önskar att jag trodde att psykiatriker faktiskt visste mest om fall av farlighet, men alla de empiriska bevis som finns tillgängliga idag motbevisar detta. Lee hävdar i en avgörande fotnot att ”farlighet” handlar mer om situationen och inte så mycket om personen. Om så vore fallet skulle det enligt denna åsikt finnas mindre behov av att en psykiater skulle ha känt eller personligen undersökt Donald Trump. Men är det någon som tror att psykiatriker vet mer om presidentämbetet och situationen i Vita huset än andra yrkesgrupper?

Bokens sista kapitel bär titeln ”He’s Got the World in His Hands and his Finger on the Trigger”. I det uppmanar två psykiatriker kongressen att tillsätta en expertpanel för att undersöka presidenten. De föreslår att panelen skall bestå av tre ”opartiska” neuropsykiatriker (inte bara vanliga psykiatriker). Det är uppenbart att ingen av de som bidragit till denna bok nu kan hävda att de är ”opartiska”.” Mer ironiskt är dock att av de psykiatriker som uttalar sig om Trump som det ”farliga fallet” är det ingen som identifierar sig som ”neuropsykiatriker”, och ingen är erkänd som sådan av vårt yrke.

Det finns ändå ett efterord till den här boken som är skrivet av den orubblige Noam Chomsky. De två största hoten mot planeten, säger han oss, är global uppvärmning och kärnvapenförintelse, och Trump är ett hot på båda dessa punkter. Man behöver inte vara psykiater för att tro det.