Abstract

Objektiv: En rutinmässig dissektion av kadaveret av en 67-årig man avslöjade en mycket sällsynt morfologisk variant av den stora hjärtvenen (GCV). Presentation: Venen hade sitt ursprung i den övre tredjedelen av den främre interventrikulära sulcus, korsade den främre interventrikulära artären ytligt, löpte under den cirkumflexa artären, korsade den tvärgående perikardiella sinus och dränerades direkt i den övre vena cava. Slutsats: Denna variant av GCV är intressant på grund av sin sällsynthet. Det är viktigt att känna till den vid ingrepp som kräver venös åtkomst, t.ex. koronarkirurgi som kräver retrograd kardioplegi, kirurgisk ablation av avvikande ledningsbanor, insättning av pacemaker och klaffkirurgi.

© 2019 Författaren/författarna Publicerad av S. Karger AG, Basel

Studiernas betydelse

Introduktion

Anatomiskt sett innefattar hjärtats venösa vaskularisering 2 system: det stora hjärtkärlsystemet som är det stora kollektorsystemet och det mindre hjärtkärlsystemet som bildas av de små hjärtvenerna (Thebesian venerna) och som dränerar direkt i hjärtkamrarna . Det stora kollektorsystemet (som dränerar ca 70 % av hjärtmuskeln) består av koronarsinusens tributärer och icke-tributärer, som nästan alla rinner ut i det högra förmaket. Vid sidan av den stora hjärtvenen (GCV), som är den längsta och största av hjärtats vener, utgörs koronarsinus tributärerna av den sneda venen i vänster förmak, den bakre venen i vänster kammare, den mellersta hjärtvenen, den bakre interventrikulära venen och den lilla hjärtvenen.

Fallrapport

En rutinmässig dissektion av kadaveret av en 67-årig man i laboratoriet vid avdelningen för anatomi och embryologi avslöjade en mycket sällsynt morfologisk variant av GCV. Den inledande in situ-dissektionen av mediastinum följdes av den av perikardiet och de större kärlen, vilket möjliggjorde avlägsnande av hjärtat från brösthålan och efterföljande undersökning. Isoleringen av hjärtkärlen avslöjade en GCV med ovanligt ursprung, förlopp och, framför allt, dräneringspunkt.

GCV:n hade sitt ursprung i den övre tredjedelen av den främre interventrikulära sulcus (AIVS) och följde ett uppåtgående förlopp parallellt med och till höger om den främre interventrikulära artären (AIA) (fig. 1). Strax under sin utgångspunkt korsade GCV AIA och tog ett lateralt och posteriort förlopp; den löpte sedan under den vänstra marginalartären och den circumflexa artären (CxA), precis vid den sistnämnda artärens ursprung i den vänstra koronarartären (LCA), innan den nådde den tvärgående sinus pericardialis. Där gick den till den bakre sidan av den stigande delen av aorta och mynnade slutligen i den vänstra sidan av den övre vena cava (SVC), där den mynnar ut i det högra förmaket (fig. 2). Koronarsinus fanns i vårt fall utan några särdrag.

Diskussion

I det här fallet var GCV mycket kortare och började i den övre tredjedelen av AIVS, en presentation som vi inte har hittat i litteraturen. Studier visar att venen i de flesta fall (58 %) börjar nära hjärtats topp eller i den nedre tredjedelen av AIVS. I en mindre andel (20 %) börjar den i den mellersta tredjedelen av AIVS . Den varierande placeringen av GCV i förhållande till AIA kan orsaka svårigheter när man utför bypassprocedurer. År 2001 rapporterade Gerber et al. en presentation som liknar den i vårt fall i 12 % av de studerade fallen. Ortale et al. rapporterade dock att GCV i 97 % av fallen löpte parallellt och till vänster om AIA, så att de två kärlen inte korsade varandra. I vårt fall hade GCV på sitt lopp i koronarsulcus olika förhållande till de arteriella grenarna: det korsade AIA ytligt och CxA djupt. I de flesta fall (60-70 %) korsar GCV LCA-grenarna och ligger ytligt i förhållande till artärerna . GCV:s förlopp som korsar CxA djupt har rapporterats i 22 % av fallen och i 27 % av fallen . När GCV ligger djupt kan den komprimeras av en stel artär, vilket förhindrar blodets venösa återflöde.

I koronarsulcus utgör GCV oftast grunden för Brocq och Mouchets arteriovenösa triangel, som den avgränsar genom att korsa de två grenarna av LCA. I denna triangel ligger venen ytligt i 61 % av fallen . I vårt fall låg GCV djupt och var interponerad mellan AIA och CxA:s ursprung.

De sällsynta fall med anknytning till GCV-dränage som rapporterats i litteraturen kan grupperas i 3 varianter: direkt in i höger förmak, in i den vänstra SVC eller in i SVC (den senare med 2 underfall, dvs. med eller utan sinus coronarius). Det första fallet av en GCV som rinner ut i SVC rapporterades av Bergman et al. 1988. År 2006 rapporterade Praveen ett fall där GCV mynnade ut i höger förmak, separat från koronarsinus. Med hjälp av bildbaserade metoder avslöjade Olearczyk et al. och Lee et al. vardera ett fall där GCV dränerades direkt i SVC.

Djurstudier har avslöjat att föregångarna till hjärtvener är angiogena knoppar som utvecklas i venös sinus. De bildar ett kapillärt plexus från vilket hjärtvenerna utvecklas. Denna teori skulle kunna förklara den dominerande dräneringen av ytliga hjärtvener till sinus venus och genom den till höger förmak. Det embryonala venösa systemet, som till en början är en symmetrisk struktur, genomgår en rad förändringar under utvecklingen av förmaken. Under vecka 8 bildas en stor anastomos som dränerar blodet från den vänstra främre kardinalvenen till den högra venen som kommer att bli den vänstra brachiocefaliska venen. Utifrån detta kan vi konstatera att det finns två stora kärlnätverk i hjärtat. GCV uppstår från nätverket av angiogena knoppar i koronarsinusväggarna. Det andra anastomosnätverket, som ligger mellan de främre kardinalvenerna, bildar den vänstra brachiocefaliska venen, samtidigt som SVC bildas. Den morfologiska variant som presenteras i detta fall kan förklaras av att de två venösa nätverken är sammanflätade. Störningen av det främre kardinalvenösa systemet kan orsaka avvikelsen från GCV:s förlopp. Dessutom kan interaktionen mellan GCV-venen och det cardinala anastomosplexus orsaka förlust av förbindelsen med koronarsinus och dränering av GCV direkt i SVC.

Slutsats

Under de senaste åren har den kliniska betydelsen av det kardiella venösa systemet ökat i och med utvecklingen av hjärtkirurgiska metoder som bygger på venös åtkomst. GCV:s relationer med LCA:s grenar och deras korsningar är viktiga eftersom de kan förhindra venös återföring när venen ligger djupt. Att GCV dräneras direkt i SVC, utan att kranskärlssinus förbigås, kan orsaka svårigheter vid vissa ingrepp. Vid retrograd kardioplegi kan det förhindra diffusion av lösningen i det område som dräneras av GCV, och vid biventrikulär hjärtstimulering kan det orsaka svårigheter vid insättning av elektroder.

Etisk redogörelse

Dissektionen för den här studien utfördes i enlighet med de procedurmässiga och etiska normer som fastställts av Anatomiska institutionen och universitetets etiska kommitté.

Upplysning

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.