3 DISCUȚII

Boala hepatică alcoolică este cea mai frecventă boală hepatică în lumea occidentală.4 Spectrul bolii hepatice variază de la steatoză simplă la ciroză. Factorii de risc pentru progresia bolii hepatice includ cantitatea și tipul (tipurile) de alcool consumat, obiceiurile de consum (în afara meselor), sexul feminin, malnutriția și factorii genetici.5 Hipertensiunea portală este o complicație frecventă a cirozei hepatice și se dezvoltă ca o consecință a rezistenței la fluxul sanguin portal.6 Etiologia primară a hipertensiunii portale este ALC.7 Vasele colaterale pot apărea în orice punct de comunicare dintre sistemul venos portal și sistemul venos sistemic și formează varice pentru a decomprima sistemul portal în prezența hipertensiunii portale.8 Locurile pentru varice pot include venele coronare, gastrice scurte, esofagiene, azygos și hemoroide. Hipertensiunea portală cronică crește distensiunea acestor vase, ceea ce crește, de asemenea, propensiunea lor la ruptură. În sindromul Cruveilhier-Baumgarten, vena ombilicală se rupe, ceea ce, la rândul său, distensionează venele epigastrice superficiale. Caput medusa este un semn de hipertensiune portală prin faptul că arată că se formează aceste varice.

Termenul caput medusae provine de la aspectul șerpuit al venelor epigastrice dilatate, care seamănă cu capul (în latină, caput) gorgonei Medusa din mitologia greacă, descrisă ca o femeie umană pe care zeița Atena a transformat-o într-un monstru cu șerpi veninoși în loc de păr.9 Majoritatea hemoragiilor variceale sunt legate de varicele gastroesofagiene, cu o mortalitate de aproximativ 50% pentru hemoragia inițială, dar cu rate ridicate de control, de până la 90%, în funcție de intervenția terapeutică.10, 11 În ciuda prevalenței caput medusae, hemoragia cutanată masivă din această zonă pare extrem de rară, cu doar două cazuri fatale12, 13 și alte șase cazuri non-fatale14-19 raportate în literatura de specialitate, după știința noastră.

Tratamentul acestei afecțiuni include protocoale standard de resuscitare ca abordare inițială pentru a obține stabilizarea hemodinamică, cu măsuri locale de control al sângerării în timpul resuscitării, cum ar fi presiunea directă, ligatura suturilor sau cauterizarea.20-22 Alte măsuri în managementul hemoragiei caput medusae sunt corectarea coagulopatiei și reducerea hipertensiunii portale. Coagulopatia în boala hepatică rezultă din trombocitopenie și afectarea coagulării umorale. Infuzia de plasmă proaspătă congelată (sau schimbul de plasmă, în caz de supraîncărcare de volum) este uneori utilizată, dar nu are o eficacitate dovedită în ceea ce privește coagularea. Concentratul de complex protrombinic este rareori utilizat la pacienții cu ciroză hepatică din cauza riscului crescut de tromboză și a lipsei de rezultate favorabile bazate pe dovezi. Transfuzia de trombocite trebuie efectuată pentru a menține un nivel de peste 50 × 109/L.23 Scăderea hipertensiunii venoase portale reduce presiunea varicei portosistemice cu o reducere a riscului de hemoragie care rezultă. Terapia medicală tradițională cu terlipresină, alternativ somatostatină sau analogi (octreotidă) este eficientă în hemoragia variceală esofagiană și ar trebui aplicată în mod empiric în cazul hemoragiei variceale ombilicale.24 Având în vedere că șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este cel mai eficient tratament intervențional pentru scăderea hipertensiunii portale, acesta este puternic recomandat pentru îngrijirea pacienților internați.25, 26 Pacienții cu hemoragie caput medusae au un risc crescut de sângerare recurentă în primele câteva săptămâni. Acest pacient a fost supus doar unei ligaturi de sutură și a avut o sângerare recurentă fatală după o lună. Considerăm că sutura chirurgicală ar trebui să fie luată în considerare doar ca punte către terapia definitivă cu TIPS. Alte metode de intervenție definitivă includ embolizarea radiologică a venei de hrănire a varicei,16 sau procedurile de transecție.10, 24 Scleroterapia intravariceală nu este luată în considerare ca opțiune de primă mână pentru sângerarea variceală ombilicală, din cauza efectului slab asupra controlului sângerării și a riscului de complicații din cauza dimensiunii mari a venei ombilicale.

În ciuda faptului că hemoragia acută de la varicele cutanate ectopice este o afecțiune medicală foarte rară, medicii ar trebui să abordeze această situație medicală acută cu măsuri similare cu cele din tratamentul formelor mai frecvente de hemoragie variceală gastroesofagiană. Resuscitarea inițială trebuie efectuată pentru a stabiliza pacienții instabili hemodinamic cu aport agresiv de volum și monitorizare hemodinamică paralelă. Măsurile locale cu presiune directă, ligatură de sutură sau cauterizare și corectarea coagulopatiei trebuie aplicate la începutul resuscitării. Atunci când pacientul este stabil din punct de vedere hemodinamic, trebuie inițiată terapia definitivă. TIPS este considerat a fi piatra de temelie a tratamentului intervențional. Este necesară o observație intensivă, deoarece acești pacienți prezintă un risc ridicat atât de complicații, cât și de sângerare recurentă.

.