Supraîncărcarea cu fier

Supraîncărcarea cu fier care duce la hemosideroză este o complicație gravă pe termen lung a transfuziei cronice la pacienții cu SCD. Cele mai informative rapoarte privind supraîncărcarea cu fier asociată transfuziei au fost descrise la pacienții cu talasemie; a se vedea „Talasemiile” pentru o discuție privind fiziopatologia supraîncărcării cu fier. Pacienții care dezvoltă suprasarcină de fier pot fi tratați cu terapie de chelatare pe termen lung sub formă de deferoxamină; cu toate acestea, această terapie este costisitoare și, din cauza multiplelor efecte secundare și a istoricului de dificultate de administrare a medicamentului, rata de complianță a fost în mod notoriu slabă în rândul pacienților.113 Cu toate acestea, odată cu aprobarea de către FDA, în noiembrie 2005, a primului chelator de fier pe cale orală disponibil în Statele Unite,114 complianța la terapia de chelatare pe termen lung s-ar putea îmbunătăți ca urmare a ușurinței sporite de utilizare.

O potențială metodologie transfuzională pentru prevenirea supraîncărcării cu fier, în curs de investigare în prezent la pacienții cu SCD, este eritrocitafereza cronică. Procedurile de eritrocitafereză cronică pot fi efectuate la intervale de 3 până la 4 săptămâni. Spre deosebire de transfuziile simple, eritrocitele bolnave ale pacientului sunt îndepărtate în timp ce un volum egal de eritrocite normale de la donator este perfuzat. Beneficiul potențial evident al eritrocitaferezei cronice în comparație cu transfuzia simplă este prevenirea acumulării de fier pe termen lung și a hemosiderozei.

Deși nu a fost implementată în mod universal, eritrocitafereza cronică pare a fi eficace din punct de vedere clinic în reducerea supraîncărcării cu fier la pacienții cu SCD transfuzați în mod cronic. Patru echipe de investigatori19-22 au descris experiențele lor individuale cu protocoale de transfuzie cronică prin eritrocitafereză pentru pacienții cu SCD. Toate au sugerat că eritrocitafereza limitează acumularea de fier la pacienții cu SCD, dar trei dintre cele patru grupuri au raportat că eritrocitafereza nu înlătură necesitatea terapiei de chelatare la acei pacienți cu fier acumulat anterior.20-22 În general, nivelurile de feritină au scăzut la pacienții supuși eritrocitaferezei cronice care au primit concomitent terapie de chelatare, iar acestea fie au scăzut ușor, fie s-au stabilizat la pacienții care nu au primit terapie de chelatare. Cu toate acestea, pacienții cu risc care au început eritrocitofereza fără un istoric îndelungat de transfuzii cronice simple anterioare au menținut niveluri serice foarte scăzute ale feritinei care nu au necesitat terapie de chelatare.20-22

Prin urmare, se pare că eritrocitofereza cronică poate fi cea mai benefică atunci când este inițiată la începutul tratamentului transfuzional cronic, înainte de apariția unei acumulări semnificative de fier. Cu toate acestea, eritrocitafereza cronică pare să stabilizeze sau să scadă nivelul feritinei serice la pacienții care au dezvoltat deja o supraîncărcare semnificativă de fier și care continuă terapia de chelatare.20-22

Principalele probleme potențiale ale protocolului de transfuzie cronică prin eritrocitafereză (în comparație cu protocoalele de transfuzie cronică simplă) sunt creșterea expunerii la produsele sanguine, cu riscuri concomitente crescute de aloimunizare la eritrocite și trombocite și de infecție transmisă prin transfuzie, precum și creșterea costurilor (de ex, numărul crescut de produse sanguine utilizate, costul crescut al unităților similare din punct de vedere fenotipic, dacă sunt alese pentru transfuzie, și costul suplimentar al procedurilor automatizate în sine).

Cele patru rapoarte publicate19-22 au indicat faptul că expunerea pacienților cu SCD la produse sanguine crește în protocoalele cronice de eritrocitafereză, cu creșteri raportate ale ratelor de utilizare a sângelui variind de la 52% la aproape 100% (adică de una până la două ori mai multe unități de hematii transfuzate decât în cazul transfuziilor simple anterioare ale acelorași pacienți). Cu toate acestea, din totalul celor 43 de pacienți studiați, doar un singur pacient a dezvoltat un aloanticorp20 în timpul perioadei de tratament prin eritrocitare. Trei dintre aceste centre au utilizat unități de hematii roșii compatibile cu antigenul pentru procedurile de eritrocitotafereză: Singer și asociații22 au făcut pereche pentru C, E și K; Hilliard și colaboratorii21 pentru C, E, K, Fya și Jkb; și Adams și asociații20 pentru C, E, K și Jkb. Atunci când se evaluează ratele foarte scăzute de aloimunizare care au fost raportate pentru protocoalele de eritrocitafereză cronică, este important să se realizeze că majoritatea pacienților cu SCD studiați au primit unități de hematii corelate pentru cel puțin antigenele C, E și K.

Costul ridicat al eritrocitaferezei este o problemă importantă. Hilliard și colaboratorii21 au comparat costul total al unui an de eritrocitotafereză (36.085 USD) cu costul anual total pentru o transfuzie simplă (26.058 USD) și au constatat o diferență semnificativă din punct de vedere economic. Aceștia au sugerat că costul adăugat al terapiei de chelatare (29 480 de dolari) cu transfuzia simplă (pentru un total de 62 143 de dolari) face ca eritrocitafereza fără chelatare să fie o alternativă mult mai puțin costisitoare. Cu toate acestea, pentru pacienții care au o acumulare semnificativă de fier în momentul inițierii terapiei prin eritrocitare, terapia de chelatare trebuie continuată pentru a obține reducerea sau stabilizarea nivelului de feritină serică.19-21 Această comparație a costurilor oferă dovezi suplimentare că, dacă este fezabilă din punct de vedere tehnic, inițierea timpurie a eritrocitarei cronice la pacienții cu SCD, înainte de apariția unei acumulări semnificative de fier, poate fi preferabilă transfuziei simple cronice pe termen lung și complicațiilor rezultate din supraîncărcarea cu fier și necesității terapiei de chelatare.