Abstract

Objetivo: Uma dissecção de rotina do cadáver de um homem de 67 anos de idade revelou uma variante morfológica muito rara da grande veia cardíaca (VCCG). Apresentação: A veia originou-se no terço superior do sulco interventricular anterior, cruzou superficialmente a artéria interventricular anterior, correu sob a artéria circunflexa, cruzou o seio pericárdico transversal e drenou diretamente para a veia cava superior. Conclusão: Esta variante do GCV é interessante devido à sua raridade. É importante conhecê-la para procedimentos que requerem acesso venoso, como cirurgia coronariana que requer cardioplegia retrógrada, ablação cirúrgica de vias de condução aberrantes, inserção de marcapasso e cirurgia valvar.

© 2019 O(s) Autor(es) Publicado(s) por S. Karger AG, Basiléia

Significado do Estudo

Introdução

Anatomicamente, a vascularização venosa do coração envolve 2 sistemas: o sistema vascular cardíaco maior, que é o principal sistema coletor, e o sistema vascular cardíaco menor, formado pelas pequenas veias cardíacas (veias tebesianas) e drenando diretamente para as câmaras cardíacas. O sistema coletor principal (drenando aproximadamente 70% do miocárdio) compreende os tributários e não tributários do seio coronário, quase todos os quais drenam para o átrio direito. Ao lado da grande veia cardíaca (VCCG), que é a mais longa e maior das veias cardíacas, os tributários do seio coronariano são a veia oblíqua do átrio esquerdo, a veia posterior do ventrículo esquerdo, a veia cardíaca média, a veia interventricular posterior e a pequena veia cardíaca.

Caso

Uma dissecção de rotina do cadáver de um homem de 67 anos no laboratório do Departamento de Anatomia e Embriologia revelou uma variante morfológica muito rara do GCV. A dissecção inicial in situ do mediastino foi seguida pela do pericárdio e vasos maiores, o que permitiu a retirada do coração da cavidade torácica e posterior exame. O isolamento dos vasos cardíacos revelou um GCV com origem, curso e, principalmente, ponto de drenagem incomuns.

O GCV originou-se no terço superior do sulco interventricular anterior (AIVS) e seguiu um curso ascendente paralelo e à direita da artéria interventricular anterior (AIA) (Fig. 1). Logo abaixo de seu ponto de origem, o GCV cruzou a AIA e seguiu um curso lateral e posterior; em seguida, correu abaixo da artéria marginal esquerda e da artéria circunflexa (CxA), logo na origem desta última, na artéria coronária esquerda (ACV), antes de alcançar o seio pericárdico transverso. Dentro desta, correu para o lado posterior da porção ascendente da aorta, abrindo-se finalmente para o lado esquerdo da veia cava superior (VCS), no seu ponto de drenagem para o átrio direito (Fig. 2). O seio coronariano estava presente em nosso caso sem particularidades.

Discussão

Neste caso, o VGCV foi muito mais curto e começou no terço superior da AIVS, uma apresentação que não encontramos na literatura. Estudos mostram que, na maioria dos casos (58%), a veia tem origem próxima ao ápice do coração ou no terço inferior do AIVS. Em uma porcentagem menor (20%), ela começa no terço médio do AIVS . A variabilidade da posição do GCV em relação ao AIA pode causar dificuldades na realização de procedimentos de bypass. Em 2001, Gerber et al. relataram uma apresentação semelhante à do nosso caso em 12% dos casos estudados. Entretanto, Ortale et al. relataram que, em 97% dos casos, o GCV correu paralelamente e à esquerda da AIA, de modo que os 2 vasos não se cruzaram. No nosso caso, em seu curso no sulco coronariano, o GCV relacionou-se de forma diferente com os ramos arteriais: cruzou o AIA superficialmente, e o CxA profundamente. Na maioria dos casos (60-70%), o GCV cruza os ramos do ACV, deitado superficialmente para as artérias. O curso do GCV atravessando o CxA profundamente foi relatado em 22% dos casos e em 27% dos casos . Quando deitado profundamente, o GCV pode ser comprimido por uma artéria rígida, impedindo o retorno venoso do sangue.

Mais freqüentemente, no sulco coronário, o GCV forma a base do triângulo arteriovenoso de Brocq e Mouchet, que delimita ao cruzar os 2 ramos da AIC. Neste triângulo, a veia encontra-se superficialmente em 61% dos casos. No nosso caso, o VCCG era profundo e foi interposto entre a AIA e a origem do CxA.

Os raros casos relacionados à drenagem do VCCG relatados na literatura podem ser agrupados em 3 variantes: diretamente no átrio direito, na VCS esquerda ou na VCS (esta última com 2 subcasos, ou seja, apresentando ou não um seio coronário). O primeiro caso de um GCV drenando para a VCS foi relatado por Bergman et al. em 1988. Em 2006, Praveen relatou um caso em que o GCV se abriu para o átrio direito, separadamente do seio coronariano. Através de métodos baseados em imagens, Olearczyk et al. e Lee et al. revelaram um caso em que o GCV drenava diretamente para a VCS.

Estudos anímicos revelaram que os precursores das veias cardíacas são botões angiogênicos desenvolvidos no seio venoso. Eles formam um plexo capilar a partir do qual as veias cardíacas se desenvolvem. Esta teoria pode explicar a drenagem predominante das veias cardíacas superficiais no seio venoso, e através dele no átrio direito. O sistema venoso embrionário, inicialmente uma estrutura simétrica, sofre uma série de alterações durante o desenvolvimento dos átrios. Durante a semana 8, forma-se uma grande anastomose que drena o sangue da veia cardinal anterior esquerda para a veia direita, que se tornará a veia braquiocefálica esquerda. Com base nisso, podemos afirmar que existem 2 grandes redes vasculares no coração. O GCV surge da rede de botões angiogênicos nas paredes do seio coronário. A outra rede de anastomoses, localizada entre as veias cardinais anteriores, forma a veia braquiocefálica esquerda, ao mesmo tempo em que se forma a VCS. A variante morfológica apresentada neste caso pode ser explicada pelo entrelaçamento das 2 redes venosas. A perturbação do sistema venoso cardinal anterior pode causar o desvio do curso do GCV. Adicionalmente, a interação da veia do GCV com o plexo da anastomose cardinal pode causar a perda da conexão com o seio coronariano e a drenagem do GCV diretamente na VCS.

Conclusão

Nos últimos anos, a importância clínica do sistema venoso cardíaco tem aumentado com o desenvolvimento de métodos cirúrgicos cardíacos baseados no acesso venoso. As relações do GCV com os ramos da ACV e seus cruzamentos são importantes, pois podem impedir o retorno venoso quando a veia se encontra profunda. A drenagem do GCV diretamente para a VCS, contornando o seio coronário, pode causar dificuldades em determinados procedimentos. Na cardioplegia retrógrada pode impedir a difusão da solução na área drenada pelo GCV, e na estimulação cardíaca biventricular pode causar dificuldades na inserção do eletrodo.

Declaração de Ética

A dissecção deste estudo foi realizada de acordo com os padrões processuais e éticos estabelecidos pelo Departamento de Anatomia e pelo comitê de ética da universidade.

Declaração de Divulgação

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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