IRON OVERLOAD
A sobrecarga de iões resultando em hemossiderose é uma complicação grave a longo prazo da transfusão crônica em pacientes com SCD. Os relatos mais informativos sobre a sobrecarga de ferro associada à transfusão foram descritos em pacientes com talassemia; veja “Talassemias” para uma discussão da fisiopatologia da sobrecarga de ferro. Os pacientes que desenvolvem sobrecarga de ferro podem ser tratados com terapia de quelação a longo prazo na forma de deferoxamina; entretanto, essa terapia é cara e, devido aos múltiplos efeitos colaterais e ao histórico de dificuldade de administração do medicamento, a taxa de adesão tem sido notoriamente baixa entre os pacientes.113 Entretanto, com a aprovação do primeiro quelante de ferro oral disponível nos Estados Unidos em novembro de 2005,114 a adesão à terapia de quelação de longo prazo pode melhorar como resultado da maior facilidade de uso.
Uma metodologia transfusional potencial para a prevenção da sobrecarga de ferro atualmente sendo investigada em pacientes com SCD é a eritrociaférese crônica. Os procedimentos de eritrociférese crônica podem ser realizados em intervalos de 3 a 4 semanas. Ao contrário das transfusões simples, as hemácias doentes são removidas enquanto um volume igual de hemácias doadoras normais é infundido. O benefício potencial óbvio da eritrociférese crônica em comparação com a transfusão simples é a prevenção do acúmulo de ferro a longo prazo e da hemossiderose.
Embora não tenha sido universalmente implementada, a eritrociférese crônica parece ser clinicamente eficaz na redução da sobrecarga de ferro em pacientes com SCD cronicamente transfundidos. Quatro equipes de investigação19-22 descreveram suas experiências individuais com protocolos transfusionais de eritrociférese crônica para pacientes com SCD. Todos sugeriram que a eritrociaférese limita o acúmulo de ferro em pacientes com SCD, mas três dos quatro grupos relataram que a eritrociaférese não evita a necessidade de terapia de quelação em pacientes com ferro previamente acumulado.20-22 Em geral, os níveis de ferritina diminuíram em pacientes submetidos à eritrociaférese crônica que receberam terapia de quelação simultânea, e diminuíram levemente ou se estabilizaram em pacientes que não estavam recebendo terapia de quelação. Entretanto, pacientes em risco que iniciaram eritrociaférese sem um longo histórico de transfusões crônicas simples anteriores mantiveram níveis muito baixos de ferritina sérica não necessitando de quelação.20-22
Por isso, parece que a eritrociaférese crônica pode ser mais benéfica quando iniciada no início da terapia transfusional crônica, antes que ocorra acúmulo significativo de ferro. Entretanto, a eritrociaférese crônica parece estabilizar ou diminuir os níveis séricos de ferritina em pacientes que já desenvolveram sobrecarga significativa de ferro e continuam com a terapia de quelação.20-22
Os principais problemas potenciais com o protocolo de transfusão de eritrociaférese crônica (comparado com os protocolos de transfusão simples crônica) são o aumento da exposição do produto sanguíneo, com concomitante aumento dos riscos de aloimunização de hemácias e plaquetas e de infecção transmitida por transfusão, e o aumento do custo (ou seja, aumento do número de produtos sanguíneos utilizados, aumento do custo de unidades fenotípicas semelhantes, se escolhidas para transfusão, e o custo adicional dos próprios procedimentos automatizados).
Os quatro relatórios publicados19-22 indicaram que a exposição dos pacientes com SCD aos produtos sanguíneos aumenta nos protocolos de eritrociférese crônica, com aumento relatado nas taxas de utilização de sangue variando de 52% a quase 100% (ou seja, uma a duas vezes mais unidades de hemácias transfundidas do que com transfusões simples anteriores dos mesmos pacientes). Entretanto, dos 43 pacientes combinados estudados, apenas 1 paciente desenvolveu um aloanticorpo20 durante o período de tratamento de eritrociférese. Três desses centros utilizaram unidades de hemácias com antígenos para os procedimentos de eritrociférese: Cantor e associados22 combinaram para C, E e K; Hilliard e colegas21 para C, E, K, Fya e Jkb; e Adams e associados20 para C, E, K e Jkb. Ao avaliar as baixíssimas taxas de aloimunização relatadas para protocolos de eritrociférese crônica, é importante perceber que a maioria dos pacientes de SCD estudados recebeu unidades de hemácias combinadas para pelo menos os antígenos C, E e K.
O alto custo da eritrociférese é uma questão importante. Hilliard e colegas21 compararam o custo total de 1 ano de eritrociférese (US$ 36.085) com o custo total anual da transfusão simples (US$ 26.058) e encontraram uma diferença economicamente significativa. Eles sugeriram que o custo adicional da terapia de quelação ($29.480) com transfusão simples (para um total de $62.143) torna a eritrociaférese sem quelação uma alternativa muito menos cara. Entretanto, para pacientes que têm acúmulo significativo de ferro no momento em que a terapia de eritrociférese é iniciada, a terapia de quelação deve ser continuada para alcançar redução ou estabilização do nível sérico de ferritina.19-21 Esta comparação de custos fornece mais evidências de que, se for tecnicamente viável, o início precoce da eritrociférese crônica em pacientes com SCD antes que ocorra acúmulo significativo de ferro pode ser preferível à transfusão crônica simples a longo prazo e as complicações resultantes da sobrecarga de ferro e a necessidade de terapia de quelação.