PDF Version

Recenzja książki Bandy X. Lee „The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President,” (Thomas Dunne, 2017).

***

Obserwując Donalda Trumpa prowadzącego kampanię niczym byk w składzie porcelany politycznej poprawności, Bandy Lee, psychiatra ze stopniem naukowym z Yale’s divinity school, zaczęła się martwić, że z tym człowiekiem jest coś psychicznie nie tak i że ma moralny obowiązek coś z tym zrobić.

Na przeszkodzie stanął jej jednak Kodeks Etyczny Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, sekcja 7.3 – tak zwana „zasada Goldwatera”. Mówi ona: „Nie jest etyczne, aby psychiatra przedstawiał profesjonalną opinię, jeśli nie przeprowadził badania i nie uzyskał odpowiedniego upoważnienia”. Lee, podobnie jak ja, miał zastrzeżenia do tej zasady, choć z zupełnie innych powodów. Byłem członkiem zarządu APA, który przyjął zasadę Goldwatera i jedynym głosującym członkiem, który się jej wówczas sprzeciwił. Zrobiłem to na tej podstawie, że APA nie ma prawa pozbawiać swoich członków wolności słowa. Jednakże, pomimo licznych próśb ze strony dziennikarzy od tamtego czasu, nigdy nie złamałem tej zasady – ponieważ z mojego doświadczenia wynika, że niemożliwe jest dokładne ocenianie ludzi, których się osobiście nie zbadało.

„Skandal Goldwatera”, jak niektórzy go opisują, został wywołany przez Ralpha Ginzburga, redaktora magazynu Fact. Po tym, jak Republikanie nominowali Goldwatera na prezydenta w 1964 roku, Ginzburg wysłał kwestionariusz do 12 356 amerykańskich psychiatrów z pytaniem: „Czy uważasz, że Barry Goldwater jest psychologicznie zdolny do pełnienia funkcji prezydenta?”. Należy zauważyć, że American Medical Association, konserwatywny głos lekarzy narodu i przez dziesięciolecia jedno z najpotężniejszych lobby w Waszyngtonie, od dawna popierało Republikanów i poparło Goldwatera w wyborach. Amerykańscy psychiatrzy byli natomiast o wiele bardziej liberalni, a przebiegły Ginzburg zwrócił się bezpośrednio do nich. Jego kwestionariusz zawierał pewne informacje o osobistej historii Goldwatera, w tym oświadczenie o „załamaniach nerwowych” – dwuznacznym terminie będącym wówczas w powszechnym użyciu.

Prymowani tymi uprzedzającymi informacjami, 2 417 psychiatrów udzieliło odpowiedzi. Spośród nich 511 powiedziało: „Nie wiemy wystarczająco dużo” (byłem w tej grupie); 657 stwierdziło, że uważają Goldwatera za odpowiedniego; a 1 189 opiniowało, że się nie nadaje. Wśród tej ostatniej grupy było wielu wybitnych psychiatrów, w tym naukowcy i wiele wiodących postaci w zawodzie. Nic dziwnego, że Goldwater był wściekły. Z powodzeniem pozwał Ginzburga i jego czasopismo. Ława przysięgłych przyznała mu $1 odszkodowania, $25,000 odszkodowania za straty moralne przeciwko Ginzburgowi i $50,000 odszkodowania za straty moralne przeciwko magazynowi Fact; zostało to podtrzymane w apelacji do Drugiego Okręgu.

AMA było równie wściekłe; porażka Goldwatera podważyła ich wpływy lobbingowe w Waszyngtonie, a psychiatrzy wcierali sól w ich rany. Oni naciskali na Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, aby zdyscyplinować swoich członków. Rezultatem była reguła Goldwatera. Trzeba przyznać, że w następnych latach dla każdego, kto go znał, stało się jasne, że Goldwater nie był ani chory psychicznie, ani nie cierpiał na poważne psychozy, jak zdiagnozowali go czołowi amerykańscy psychiatrzy. Okoliczności wokół przyjęcia reguły sugerowały mi, że reguła była najlepiej rozumiana jako służąca publicznemu wizerunkowi zawodu i relacji ze społecznością medyczną, a nie odzwierciedlająca zawodową odpowiedzialność wobec naszych pacjentów.

Przeciwnie, dr Lee, autor i redaktor „The Dangerous Case of Donald Trump: 27 Psychiatrists and Mental Health Experts Assess a President”, obejmuje etyczne i kliniczne znaczenie reguły Goldwatera. Uważa jednak, że niepełnosprawność umysłowa Trumpa była (i przypuszczalnie jest) tak poważna, a ryzyko towarzyszące władzy prezydenckiej tak wielkie, że miała nadrzędny „obowiązek ostrzegania”.”

Ale nie ma takiego wyraźnego obowiązku w medycznych lub psychiatrycznych kanonach etyki. To Justice Matthew Tobriner z kalifornijskiego Sądu Najwyższego, w słynnych już sprawach Tarasoff, stworzył specyficzną dla terapeutów wersję prawnego „obowiązku ostrzegania” z prawa o czynach niedozwolonych, unieważniającą etyczny obowiązek zachowania poufności przez terapeutę. Pisząc w imieniu większości w swojej opinii z 1976 roku, oświadczył, że „w tym przesiąkniętym ryzykiem społeczeństwie z trudem możemy tolerować dalsze narażanie się na niebezpieczeństwo, które wynikałoby z ukrytej wiedzy terapeuty, że jego pacjent jest śmiertelny”. Tobriner przewidział prawny obowiązek na „specjalnym związku” między terapeutą a pacjentem.

Nic w Tarasoff faktycznie rozwiązuje problem dr Lee, jednak. Nie miała ona „specjalnej relacji” terapeuta-pacjent z Trumpem. Nie było też „ukrytej wiedzy”, na którą wskazywał Tobriner – jakiejś ukrytej wiedzy o niebezpiecznym, być może nawet śmiertelnie niebezpiecznym stanie pacjenta, zatajonej przed potencjalnymi ofiarami ze względu na poufność relacji terapeuta-pacjent. W końcu, nawet pomijając brak relacji lekarz-pacjent i to, czy możliwe jest zdiagnozowanie pacjenta na podstawie doniesień medialnych, duża część prasy (tej samej prasy, którą Trump nazwał „fake news”) głośno i często ostrzegała amerykańską opinię publiczną, że Trump jest „szalony” i jako prezydent zagrozi planecie.

Niepewna, jak postępować jako kwestia etyki zawodowej, po wyborach, dr Lee zwołała konferencję na temat „Duty to Warn”, która odbyła się w New Haven 20 kwietnia 2017 roku. Odkryła, że wielu z jej bardziej zasłużonych kolegów podzielało jej obawy. Kilku z nich porównało swoją sytuację do sytuacji niemieckich psychiatrów podczas powstania Hitlera, którzy nie zdążyli się odezwać. Niektórzy z jej kolegów czuli się moralnie zmuszeni nie tylko do zabrania głosu, ale także do podzielenia się swoimi profesjonalnymi opiniami z prezydentem Obamą, przywódcami wojskowymi i czołowymi demokratami w Kongresie. Z zebrania dr Lee w New Haven powstał „Niebezpieczny przypadek Donalda Trumpa: 27 psychiatrów i ekspertów od zdrowia psychicznego ocenia prezydenta.”

Publikacja tej książki w oczywisty sposób przeczy zasadzie Goldwatera – która, co więcej, została wzmocniona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w erze Trumpa. W swoim pierwotnym sformułowaniu była ona powszechnie rozumiana jako zakazująca diagnozy. Jednak nowe sformułowanie można odczytać jako zakaz wszelkich komentarzy sformułowanych w profesjonalnych terminach psychiatrycznych i ekspertyzach w kontekście politycznym lub wyborczym, w którym dana osoba identyfikuje się jako psychiatra. Innymi słowy, psychiatrzy, jako obywatele, cieszą się wolnością słowa – ale nie w ramach swoich kompetencji zawodowych. To przeformułowanie dr Lee opisuje jako „nakaz knebla dla wszystkich psychiatrów, a przez to wszystkich specjalistów od zdrowia psychicznego”. Nie jest jednak jasne, co Lee rozumie przez „rozszerzenie” na „wszystkich specjalistów od zdrowia psychicznego”. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne, w przeciwieństwie do Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, na przykład, nie ma zasady Goldwatera. Amerykańskie Towarzystwo Psychoanalityczne nie stosuje się już do tej zasady. Co więcej, Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne jest organizacją dobrowolną, która nie ma władzy nad psychiatrami, którzy nie są jej członkami. W rzeczy samej, jeden z autorów tomu Lee, psychiatra i etyk Leonard Glass, zrezygnował z członkostwa w APA w proteście przeciwko regule Goldwatera.

Większość rozdziałów w „Niebezpiecznym przypadku Donalda Trumpa” ma zaledwie kilka stron, a kilka z nich czyta się jak felietony op-ed, którymi pierwotnie były. W dużej części jest to stare wino w nowych butelkach, bez ambicji akademickich czy naukowych. Dwudziestu siedmiu psychiatrów i specjalistów od zdrowia psychicznego w sumie mogło przyczynić się do wysiłku, ale większość rozdziałów jest napisana przez niepsychiatrów, którzy nie oferują żadnych empirycznych dowodów na swoje opinie. (Pierwszy rozdział, przez psychologów Zimbardo i Sword, należy zauważyć, jest wyjątkiem. Opiera się on na ich czasowo-sekwencyjnej teorii osobowości. Ich poważne obawy dotyczące narcyzmu i impulsywności Trumpa zostały wcześniej opublikowane w Psychology Today.)

Ironicznie, wielu autorów książki pozornie unika odniesienia do „oficjalnych” kategorii diagnostycznych określonych w aktualnym „Diagnostycznym i statystycznym podręczniku psychiatrii” – podczas gdy oferują wersje tych samych uwłaczających etykiet, jak psychiatrzy, którzy „zdiagnozowali” Goldwatera w 1964 roku: osobowość narcystyczna, osobowość paranoidalna, zaburzenie dwubiegunowe, zaburzenie urojeniowe, demencja przedwczesna i impulsywność. Tak jak ich poprzednicy zrobili to z Goldwaterem, wielu autorów książki porównuje Trumpa do Hitlera lub wymienia ich w tym samym akapicie. Jedyną istotną różnicą między etykietami dołączonymi do tych mężczyzn jest to, że Trump jest rzekomo socjopatyczny, podczas gdy Goldwater został uznany za kompulsywnie sztywnego.

Z tym wyjątkiem w obecnej książce o Trumpie jest niewiele, co nie zostało powiedziane w 1964 roku przez psychiatrów, których odpowiedzi zostały opublikowane w magazynie Fact. Trzeba przyznać, że było tam kilka żenująco skrajnych potępień Goldwatera. Tak skrajne, w rzeczywistości, że powinny one wzbudzić pytania o profesjonalny obiektywizm, a nawet stan psychiczny niektórych ekspertów psychiatrycznych:

Uważam, że Goldwater jest rażąco psychotyczny. Jego wypowiedzi ujawniają poważne zaburzenie myślenia … Jest wielkoduszny, co sugeruje urojenia wielkości. Jest podejrzliwy, co sugeruje paranoję. Jest impulsywny, co sugeruje, że ma słabą kontrolę nad swoimi uczuciami i działa pod wpływem gniewnych impulsów. Już samo to czyni go skrajnie niezdolnym psychicznie do pełnienia funkcji prezydenta. Prezydent nie może działać pod wpływem impulsu! Ale na dodatek on świadomie chce zniszczyć świat bombami atomowymi. On być masowy-morderca w serce i samobójca. Jest amoralny i niemoralny. Niebezpieczny szaleniec!

Podpisano: A Board-certified psychiatrist
Stamford, CT

P.S. Każdy psychiatra, który nie zgadza się z powyższym, sam jest psychologicznie niezdolny do bycia psychiatrą.

Najbardziej konkretnym „niebezpieczeństwem”, jakie ten pisarz przypisał Goldwaterowi, jest domniemana gotowość, a wręcz świadome pragnienie, prowadzenia wojny nuklearnej. Podkreśla to cechę „niebezpieczeństw” zidentyfikowanych przez tych psychiatrów wtedy i teraz: uprawnienia i dyskrecję prezydenta i głównodowodzącego w sprawach bezpieczeństwa narodowego, użycia siły i wojny, w tym wojny nuklearnej. Kampania wyborcza w 1964 roku, w której Goldwater zmierzył się z Lyndonem Johnsonem (ubiegającym się o swoją pierwszą pełną kadencję prezydencką po zabójstwie Kennedy’ego), toczyła się w szczytowym okresie zimnej wojny, w atmosferze poważnego niepokoju społecznego związanego z konfliktem nuklearnym; niedługo wcześniej za rządów Kennedy’ego doszło do kubańskiego kryzysu rakietowego. Wielu wyborców obawiało się Goldwatera ze względu na jego jastrzębie poglądy, a kampania Johnsona wykorzystała te obawy, publikując słynną – skandaliczną, dla tych, którzy uważali, że przekroczyła ona normy kampanijnej grzeczności – reklamę telewizyjną, łączącą Goldwatera z wojną nuklearną, z chmurą grzybów unoszącą się w tle. Specjaliści od zdrowia psychicznego, piszący dziś w „Niebezpiecznym przypadku Donalda Trumpa”, są w podobny sposób najbardziej trzewnie zaniepokojeni faktem, że Trump skorzysta z prezydenckiej władzy, by użyć siły i wystrzelić rakiety. Wskazane przez nich „niebezpieczeństwa” związane z Trumpem dotyczą w dużej mierze bezpieczeństwa narodowego. Nie piszą, aby bić na alarm w sprawie Trumpa i reformy podatkowej.

Istnieją pewne przemyślane i etycznie zniuansowane wkłady do „Niebezpiecznego przypadku Donalda Trumpa”. Jednym z autorów książki dr Lee, na przykład, jest mój dobry przyjaciel, erudyta James Gilligan. Jest on jednym z bardzo niewielu psychiatrów, który przez większość swojej kariery z podziwem pracował w więzieniach i jest wiodącym autorytetem w dziedzinie przemocy. Tytuł jego krótkiego rozdziału brzmi: „Problemem jest niebezpieczeństwo, a nie choroba psychiczna”. Przypuszczalnie odpowiadał on na starszą wersję zasady Goldwatera i zakładał, że jest ograniczony jedynie do postawienia diagnozy. Co więcej, zakładam, że podobnie jak ci z innych współpracowników, jego rozdział nie został napisany dla akademickiej lub profesjonalnej publiczności.

Jego wkład do książki opisuje Tarasoff jako nakładający „Pozytywny obowiązek publicznego wypowiadania się .” Nie jest to jednak sposób, w jaki większość autorytetów prawnych interpretowałaby Tarasoffa lub wiele innych opinii sądów stanowych lub statutów dotyczących tej kwestii. Prawny obowiązek ostrzegania lub ochrony nie jest obowiązkiem upubliczniania. Zamiast tego, typowe podejście polega na powiadomieniu policji i skontaktowaniu się z zagrożoną osobą, zazwyczaj za pomocą listu poleconego. Aby wypełnić obowiązek Tarasoffa, z pewnością nie publikuje się rozdziału w książce, w którym identyfikuje się niebezpiecznego pacjenta, ani nie występuje się w telewizji, aby poinformować o tym opinię publiczną. Wierzę, że dr Gilligan odpowiada na swoje moralne i polityczne obawy, kiedy opisuje swój obowiązek tak, jak go widzi – nie ma na celu dokładnego odczytania prawa deliktowego.

Jest jednak inny powód, aby zakwestionować podejście, które dr Gilligan przyjmuje w swoim rozdziale. Przez ostatnie 20 lat modne było uważanie przemocy za problem zdrowia publicznego. Jest to podejście, które wywarło wpływ na wielu badaczy prawa karnego. Z perspektywy zdrowia publicznego można zidentyfikować obszary, w których przemoc jest endemiczna, i wyartykułować czynniki, które są ignorowane w indywidualnych ocenach klinicznych. Ale eksperci, którzy łączą podejście zdrowia publicznego i głębokie doświadczenie kliniczne, jak dr Gilligan, nadal nie wykazali empirycznie, że ich metody są w stanie lepiej przewidzieć przyszłe niebezpieczeństwo konkretnej osoby niż aktuarialne metody statystyczne.

To, co wyróżnia się w tej książce, to cri de coeur dr Lee: „jedynymi ludźmi, którym nie wolno wypowiadać się na jakiś temat, są ci, którzy wiedzą o nim najwięcej”. Chciałbym wierzyć, że psychiatrzy rzeczywiście wiedzą najwięcej o przypadkach niebezpieczności, ale całość dostępnych dziś dowodów empirycznych obala tę tezę. Lee twierdzi w kluczowym przypisie, że „niebezpieczność” odnosi się bardziej do sytuacji, a nie tak bardzo do osoby. Gdyby tak było, to według niego nie byłoby potrzeby, aby psychiatra znał lub osobiście badał Donalda Trumpa. Ale czy ktoś wierzy, że psychiatrzy wiedzą więcej o prezydenturze i sytuacji w Białym Domu niż inni specjaliści?

Ostatni rozdział książki nosi tytuł „On ma świat w swoich rękach i palec na spuście”. Dwaj psychiatrzy wzywają w nim Kongres do powołania panelu ekspertów, którzy zbadaliby prezydenta. W skład proponowanego przez nich panelu miałoby wejść trzech „bezstronnych” neuropsychiatrów (a nie tylko zwykli psychiatrzy). Oczywiście, żaden z autorów tej książki nie może teraz twierdzić, że jest „bezstronny”.” Jak na ironię jednak, spośród psychiatrów, którzy wypowiadają się o Trumpie jako „niebezpiecznym przypadku”, żaden nie identyfikuje się jako „neuropsychiatra” i żaden nie jest uznawany za takiego przez nasz zawód.

Jeszcze, jest epilog do tej książki napisany przez niezłomnego Noama Chomsky’ego. Dwa największe zagrożenia dla planety, mówi nam, to globalne ocieplenie i nuklearna zagłada, a Trump jest zagrożeniem w obu tych kwestiach. Nie trzeba być psychiatrą, żeby w to uwierzyć.