Abstract

Objective: Rutynowa dysekcja zwłok 67-letniego mężczyzny ujawniła bardzo rzadki wariant morfologiczny żyły głównej wielkiej serca (GCV). Przedstawienie: Żyła powstała w górnej trzeciej części przedniej bruzdy międzykomorowej, przecięła powierzchownie tętnicę międzykomorową przednią, przebiegła pod tętnicą okalającą, przecięła poprzeczną zatokę osierdzia i odprowadziła bezpośrednio do żyły głównej górnej. Wnioski: Ten wariant GCV jest interesujący ze względu na swoją rzadkość. Ważne jest, aby wiedzieć o nim w przypadku procedur wymagających dostępu żylnego, takich jak operacje wieńcowe wymagające kardioplegii wstecznej, chirurgiczna ablacja aberrantnych dróg przewodzenia, wstawianie rozrusznika serca i operacje zastawek.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Significance of the Study

Wprowadzenie

Anatomicznie, żylne unaczynienie serca obejmuje 2 systemy: większy sercowy system naczyniowy , który jest główny system zbierający i mniejszy sercowy system naczyniowy utworzony przez małe sercowe żyły (żyły Tebańskie) i drenujący bezpośrednio do komór serca . Główny układ zbiorczy (drenujący ok. 70% mięśnia sercowego) składa się z dopływów i nie dopływów zatoki wieńcowej, z których prawie wszystkie odprowadzają krew do prawego przedsionka. Obok żyły głównej dolnej (GCV), która jest najdłuższą i największą z żył serca, dopływami zatoki wieńcowej są: żyła skośna lewego przedsionka, żyła tylna lewej komory, żyła środkowa serca, żyła międzykomorowa tylna i żyła główna mała.

Raport przypadku

Rutynowo przeprowadzona dysekcja zwłok 67-letniego mężczyzny w laboratorium Katedry Anatomii i Embriologii ujawniła bardzo rzadki morfologiczny wariant GCV. Wstępna dysekcja in situ śródpiersia, a następnie osierdzia i naczyń większych pozwoliła na wyjęcie serca z jamy klatki piersiowej, a następnie jego zbadanie. Wyizolowanie naczyń serca ujawniło GCV o nietypowym początku, przebiegu i, przede wszystkim, punkcie spływu.

GCV rozpoczynała się w górnej trzeciej części przedniej bruzdy międzykomorowej (AIVS) i miała przebieg wstępujący, równoległy i na prawo od tętnicy międzykomorowej przedniej (AIA) (ryc. 1). Tuż poniżej punktu wyjścia GCV przecinała AIA i biegła w kierunku bocznym i tylnym; następnie biegła poniżej lewej tętnicy marginalnej i tętnicy okalającej (CxA), tuż przy początku tej ostatniej w lewej tętnicy wieńcowej (LCA), zanim dotarła do poprzecznej zatoki osierdziowej. W jej obrębie biegła do tylnej strony wstępującej części aorty, by ostatecznie otworzyć się na lewą stronę żyły głównej górnej (SVC), w miejscu jej spływu do prawego przedsionka (ryc. 2). Zatoka wieńcowa była obecna w naszym przypadku bez żadnych cech szczególnych.

Dyskusja

W tym przypadku GCV była znacznie krótsza i zaczynała się w górnej jednej trzeciej części AIVS, co nie było spotykane w literaturze. Badania pokazują , że w większości przypadków (58%), żyła pochodzi blisko koniuszka serca albo w dolnej trzeciej części AIVS. W mniejszym odsetku (20%), zaczyna się w środkowej trzeciej części AIVS. Zmienność położenia GCV w stosunku do AIA może być przyczyną trudności podczas wykonywania zabiegów omijających. W 2001 roku Gerber i wsp. stwierdzili występowanie GCV w 12% przypadków podobnych do opisywanego przez nas. Ortale i wsp. stwierdzili jednak, że w 97% przypadków GCV biegła równolegle i na lewo od AIA, a więc te dwa naczynia nie przecinały się. W naszym przypadku GCV, na swoim przebiegu w bruździe wieńcowej, różnie odnosiła się do gałęzi tętniczych: powierzchownie przecinała AIA, a głęboko CxA. W większości przypadków (60-70%) GCV krzyżuje się z gałęziami LCA, leżącymi powierzchownie w stosunku do tych tętnic. Przebieg GCV głęboko przecinający CxA opisano w 22% przypadków i w 27% przypadków. Leżąc głęboko, GCV może być ściśnięta przez sztywną tętnicę, uniemożliwiając powrót żylny krwi.

Najczęściej, w bruździe wieńcowej, GCV tworzy podstawę trójkąta tętniczo-żylnego Brocqa i Moucheta, który delimituje, przecinając 2 gałęzie LCA. W tym trójkącie, żyła leży powierzchownie w 61% przypadków. W naszym przypadku GCV leżała głęboko i była położona pomiędzy AIA i początkiem CxA.

Rzadkie przypadki związane z drenażem GCV opisane w literaturze można pogrupować w 3 warianty: bezpośrednio do prawego przedsionka, do lewego SVC lub do SVC (ten ostatni z 2 podtypami, tj. prezentujący lub nie zatokę wieńcową). Pierwszy przypadek GCV drenującego do SVC został opisany przez Bergmana i wsp. w 1988 roku. W 2006 roku Praveen opisał przypadek, w którym GCV otwierało się do prawego przedsionka, oddzielnie od zatoki wieńcowej. Dzięki metodom obrazowym Olearczyk i wsp. oraz Lee i wsp. ujawnili przypadek, w którym GCV drenuje się bezpośrednio do SVC.

Badania na zwierzętach ujawniły, że prekursorami żył sercowych są pączki angiogeniczne rozwijające się w zatoce żylnej. Tworzą one splot kapilarny, z którego rozwijają się żyły sercowe. Teoria ta może tłumaczyć dominujący drenaż powierzchownych żył sercowych do zatoki żylnej, a przez nią do prawego przedsionka. Embrionalny układ żylny, początkowo symetryczny, ulega serii zmian w trakcie rozwoju przedsionków. W 8 tygodniu powstaje duże zespolenie, które odprowadza krew z lewej żyły kardynalnej przedniej do prawej żyły, która stanie się lewą żyłą ramienno-głowową. Na tej podstawie możemy stwierdzić, że w sercu istnieją 2 główne sieci naczyniowe. GCV powstaje z sieci pączków angiogenicznych w ścianach zatoki wieńcowej. Druga sieć anastomoz, zlokalizowana pomiędzy żyłami kardynalnymi przednimi, tworzy żyłę ramienno-głowową lewą, równocześnie z tworzeniem się SVC. Przedstawiony w tym przypadku wariant morfologiczny można wyjaśnić splotem tych dwóch sieci żylnych. Perturbacje w układzie żylnym kardynalnym przednim mogą powodować odchylenie od przebiegu GCV. Dodatkowo, interakcja żyły GCV ze splotem zespolenia kardynalnego może spowodować utratę połączenia z zatoką wieńcową i drenaż GCV bezpośrednio do SVC.

Podsumowanie

W ostatnich latach, kliniczne znaczenie układu żylnego serca wzrosło wraz z rozwojem metod kardiochirurgicznych opartych na dostępie żylnym. Stosunki GCV z gałęziami LCA i ich skrzyżowania są ważne jak oni mogą zapobiec żylnemu powrotowi kiedy żyła leży głęboko. Odprowadzenie GCV bezpośrednio do SVC, z pominięciem zatoki wieńcowej, może powodować trudności w niektórych zabiegach. W retrograde kardioplegii to może zapobiec dyfuzji roztworu do obszaru drenowanego przez GCV i w biventricular cardiac stymulacji to może spowodować trudności dla elektrody insertion.

Statement of Ethics

Dysekcja dla tego badania była wykonana zgodnie z proceduralnymi i etycznymi standardami ustalonymi przez Wydział Anatomii i uniwersytecką komisję etyczną.

Disclosure Statement

Autorzy nie mają konfliktów interesów do zgłoszenia.

Kontakty z autorami

Article / Publication Details

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

This article is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i dystrybucja do celów komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leków: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór leków i ich dawkowanie przedstawione w tym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak ze względu na trwające badania, zmiany w przepisach rządowych oraz stały dopływ informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na leki, zaleca się czytelnikowi sprawdzenie ulotki dołączonej do opakowania każdego leku pod kątem zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecany środek jest lekiem nowym i/lub rzadko stosowanym. Disclaimer: Stwierdzenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie opiniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktora(ów). Pojawienie się reklam i/lub odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub aprobaty dla reklamowanych produktów lub usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor(y) zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia osób lub mienia wynikające z jakichkolwiek pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.