IRON OVERLOAD

Iron overload resulterend in hemosiderosis is een ernstige lange termijn complicatie van chronische transfusie bij SCD patiënten. De meest informatieve rapporten over transfusie-geassocieerde ijzeroverbelasting werden beschreven bij patiënten met thalassemie; zie “Thalassemieën” voor een bespreking van de pathofysiologie van ijzeroverbelasting. Patiënten die een ijzeroverbelasting ontwikkelen, kunnen worden behandeld met een langdurige chelatietherapie in de vorm van deferoxamine; deze therapie is echter duur en vanwege de vele bijwerkingen en de problemen met de toediening van het geneesmiddel in het verleden, is de therapietrouw van de patiënten berucht slecht.113 Met de goedkeuring in november 2005 door de FDA van de eerste orale ijzerchelator die in de Verenigde Staten verkrijgbaar is,114 zou de therapietrouw voor langdurige chelatietherapie kunnen verbeteren als gevolg van het grotere gebruiksgemak.

Een potentiële transfusiemethodologie voor de preventie van ijzeroverbelasting die momenteel bij SCD-patiënten wordt onderzocht, is chronische erytrocytaferese. Chronische erytrocytaferese procedures kunnen met tussenpozen van 3 tot 4 weken worden uitgevoerd. In tegenstelling tot gewone transfusies worden de eigen gesatureerde RBC’s van de patiënt verwijderd terwijl een gelijk volume normale donor-RBC’s wordt toegediend. Het duidelijke potentiële voordeel van chronische erytrocytaferese vergeleken met eenvoudige transfusie is het voorkomen van ijzerstapeling en hemosiderose op lange termijn.

Hoewel het niet universeel wordt toegepast, lijkt chronische erytrocytaferese klinisch effectief te zijn in het verminderen van ijzeroverbelasting bij chronisch getransfundeerde SCD-patiënten. Vier onderzoeksteams19-22 hebben hun individuele ervaringen met chronische erytrocytaferese transfusieprotocollen voor SCD-patiënten beschreven. Alle hebben gesuggereerd dat erytrocytaferese de ijzeraccumulatie bij SCD-patiënten beperkt, maar drie van de vier groepen meldden dat erytrocytaferese de noodzaak van chelatietherapie niet wegneemt bij die patiënten bij wie eerder ijzer was geaccumuleerd.20-22 In het algemeen daalden de ferritinespiegels bij patiënten die chronische erytrocytaferese ondergingen en gelijktijdig chelatietherapie kregen, terwijl ze licht daalden of stabiliseerden bij patiënten die geen chelatietherapie kregen. Risicopatiënten die begonnen met erytrocytaferese zonder een lange voorgeschiedenis van eerdere chronische enkelvoudige transfusies behielden echter zeer lage serumferritinespiegels die geen chelatietherapie nodig hadden.20-22

Hieruit blijkt dat chronische erytrocytaferese het meest gunstig kan zijn wanneer het vroeg in de loop van chronische transfusietherapie wordt gestart, voordat significante ijzeraccumulatie optreedt. Niettemin lijkt chronische erytrocytaferese de serumferritinespiegel te stabiliseren of te verlagen bij patiënten die al een aanzienlijke ijzeroverbelasting hebben ontwikkeld en doorgaan met chelatietherapie.20-22

De primaire potentiële problemen met het chronische erytrocytaferese transfusieprotocol (in vergelijking met chronische eenvoudige transfusieprotocollen) zijn een verhoogde blootstelling aan bloedproducten, met gelijktijdige verhoogde risico’s van allo-immunisatie aan RBC’s en bloedplaatjes en van door transfusie overgedragen infecties, en de verhoogde kosten (d.w.z, De vier gepubliceerde rapporten19-22 geven aan dat de blootstelling van SCD-patiënten aan bloedproducten toeneemt bij chronische erytrocytaferese-protocollen, met gerapporteerde toenames in het gebruik van bloed variërend van 52% tot bijna 100% (d.w.z. één tot twee keer meer RBC-eenheden getransfundeerd dan bij eerdere eenvoudige transfusies van dezelfde patiënten). Van de samen 43 bestudeerde patiënten ontwikkelde echter slechts 1 patiënt een allo-antilichaam20 tijdens de periode van de erytrocytaferesebehandeling. Drie van deze centra gebruikten antigeen-gematchte RBC-eenheden voor de erytrocytafereseprocedures: Singer en medewerkers22 gematcht voor C, E, en K; Hilliard en collega’s21 voor C, E, K, Fya, en Jkb; en Adams en medewerkers20 voor C, E, K, en Jkb. Bij het evalueren van de zeer lage alloimmunisatiepercentages die zijn gerapporteerd voor chronische erytrocytafereseprotocollen, is het belangrijk te beseffen dat de meerderheid van de bestudeerde SCD-patiënten RBC-eenheden ontvingen die waren gematcht voor ten minste de C-, E- en K-antigenen.

De hoge kosten van erytrocytaferese zijn een belangrijke kwestie. Hilliard en collega’s21 vergeleken de totale kosten van 1 jaar erytrocytaferese ($36.085) met de totale jaarlijkse kosten voor eenvoudige transfusie ($26.058) en vonden een economisch significant verschil. Zij suggereerden dat de extra kosten van chelatietherapie ($29.480) met eenvoudige transfusie (voor een totaal van $62.143) erytrocytaferese zonder chelatie tot een veel minder duur alternatief maakt. Bij patiënten die echter een aanzienlijke ijzerstapeling hebben op het moment dat met erytrocytaferesetherapie wordt begonnen, moet chelatietherapie worden voortgezet om een verlaging of stabilisatie van het serumferritineniveau te bereiken.19-21 Deze kostenvergelijking levert verder bewijs dat, als het technisch haalbaar is, vroegtijdige aanvang van chronische erytrocytaferese bij SCD-patiënten voordat aanzienlijke ijzerstapeling optreedt, de voorkeur kan verdienen boven langdurige chronische enkelvoudige transfusie en de daaruit voortvloeiende complicaties van ijzeroverbelasting en de noodzaak van chelatietherapie.