Abstract

Objectief: Bij een routine-dissectie van het kadaver van een 67-jarige man werd een zeer zeldzame morfologische variant van de grote hartader (GCV) gevonden. Presentatie: De ader ontsprong in het bovenste derde deel van de voorste interventriculaire sulcus, kruiste de voorste interventriculaire slagader oppervlakkig, liep onder de circumflex slagader, kruiste de transversale pericardiale sinus, en draineerde rechtstreeks in de superieure vena cava. Conclusie: Deze variant van de GCV is interessant omwille van zijn zeldzaamheid. Het is belangrijk om ervan op de hoogte te zijn voor procedures die veneuze toegang vereisen, zoals coronaire chirurgie die retrograde cardioplegia vereist, chirurgische ablatie van afwijkende geleidingswegen, inbrengen van pacemakers, en klepchirurgie.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Belang van de studie

Inleiding

Anatomisch gezien omvat de veneuze vascularisatie van het hart 2 systemen: het grote hartvaatstelsel dat het belangrijkste verzamelsysteem is, en het kleinere hartvaatstelsel dat gevormd wordt door de kleine hartaders (Thebeïsche aders) en dat rechtstreeks in de hartkamers draineert. Het hoofdverzamelsysteem (dat ongeveer 70% van de hartspier draineert) omvat de zijrivieren en nietzijrivieren van de sinus coronaris, die bijna allemaal in de rechterboezem uitmonden. Naast de grote hartader (GCV), die de langste en grootste van de hartaders is, zijn de zijrivieren van de sinus coronarius de schuine ader van de linkerboezem, de achterste ader van de linkerhartkamer, de middelste hartader, de achterste interventriculaire ader en de kleine hartader.

Case Report

Een routinedissectie van het kadaver van een 67-jarige man in het laboratorium van de afdeling Anatomie en Embryologie bracht een zeer zeldzame morfologische variant van het GCV aan het licht. De initiële dissectie in situ van het mediastinum werd gevolgd door die van het pericardium en de grote vaten, waardoor het hart uit de borstholte kon worden verwijderd en vervolgens onderzocht. De isolatie van de hartvaten onthulde een GCV met ongewone oorsprong, verloop en, meest opmerkelijk, drainagepunt.

De GCV ontstond in het bovenste derde deel van de voorste interventriculaire sulcus (AIVS) en volgde een oplopend verloop parallel aan en rechts van de voorste interventriculaire slagader (AIA) (Fig. 1). Net onder het punt van oorsprong, kruiste de GCV de AIA en nam een laterale en posterieure cursus; het liep dan onder de linker marginale slagader en de circumflex slagader (CxA), direct bij de oorsprong van de laatste in de linker kransslagader (LCA), alvorens de transversale pericardiale sinus te bereiken. Daarbinnen liep hij naar de achterzijde van het opgaande deel van de aorta, om tenslotte uit te monden in de linkerzijde van de vena cava superior (SVC), op het punt waar deze uitmondt in de rechterboezem (Fig. 2). De coronaire sinus was in ons geval aanwezig zonder bijzonderheden.

Discussie

In dit geval was de GCV veel korter en begon in het bovenste derde deel van de AIVS, een presentatie die we niet hebben gevonden in de literatuur. Studies tonen aan dat in de meeste gevallen (58%), de ader dicht bij de apex van het hart of in het onderste derde deel van de AIVS ontspringt. In een kleiner percentage (20%) begint hij in het middelste derde deel van de AIVS. De variabiliteit van de positie van de GCV ten opzichte van de AIA kan moeilijkheden veroorzaken bij het uitvoeren van bypass procedures. In 2001 rapporteerden Gerber et al. een presentatie vergelijkbaar met die in ons geval in 12% van de bestudeerde gevallen. Ortale et al. meldden echter dat, in 97% van de gevallen, de GCV parallel liep aan en links van de AIA, zodat de 2 vaten elkaar niet kruisten. In ons geval, op zijn weg in de coronaire sulcus, had de GCV een verschillend verband met de arteriële takken: het kruiste de AIA oppervlakkig, en de CxA diep. In de meeste gevallen (60-70%), kruist de GCV de takken van het LCA, oppervlakkig liggend ten opzichte van de arteriën. Het verloop van de GCV die de CxA diep kruist is gerapporteerd in 22% van de gevallen en in 27% van de gevallen . Bij diepe ligging kan de GCV worden samengedrukt door een stijve slagader, waardoor de veneuze terugstroom van het bloed wordt verhinderd.

Het meest frequent, in de coronaire sulcus, vormt de GCV de basis van de arterioveneuze driehoek van Brocq en Mouchet, die hij afbakent door de 2 takken van het LCA te kruisen. In deze driehoek ligt de ader in 61% van de gevallen oppervlakkig. In ons geval, lag de GCV diep en was interposed tussen de AIA en de oorsprong van de CxA.

De zeldzame gevallen met betrekking tot de GCV drainage gemeld in de literatuur kunnen worden gegroepeerd in 3 varianten: direct in het rechter atrium, in de linker SVC of in de SVC (de laatste met 2 subgevallen, d.w.z., met of zonder een coronaire sinus). Het eerste geval van een GCV dat draineerde in de SVC werd gemeld door Bergman et al. in 1988. In 2006, Praveen meldde een geval waarin de GCV opende in het rechter atrium, los van de coronaire sinus. Door middel van beeld-gebaseerde methoden, onthulden Olearczyk et al. en Lee et al. elk een geval waarin de GCV rechtstreeks in de SVC draineerde.

Dierstudies hebben aangetoond dat de voorlopers van cardiale aders angiogene buddings zijn, ontwikkeld in de veneuze sinus. Zij vormen een capillaire plexus van waaruit de hartaders zich ontwikkelen. Deze theorie zou de overheersende drainage van de oppervlakkige hartaders in de veneuze sinus, en via deze sinus naar de rechterboezem, kunnen verklaren. Het embryonale veneuze systeem, aanvankelijk een symmetrische structuur, ondergaat een reeks veranderingen tijdens de ontwikkeling van de atria. In week 8 wordt een grote anastomose gevormd die het bloed van de linker voorste cardinale ader afvoert naar de rechter ader die de linker brachiocephale ader zal worden. Op basis hiervan kunnen we stellen dat er 2 grote vasculaire netwerken in het hart zijn. Het GCV ontstaat uit het netwerk van angiogene uitlopers in de wanden van de coronaire sinus. Het andere anastomosenetwerk, gelegen tussen de voorste cardinale aders, vormt de linker brachiocephale ader, op hetzelfde moment dat de SVC wordt gevormd. De morfologische variant in dit geval kan worden verklaard door de verstrengeling van de 2 veneuze netwerken. De perturbatie van het voorste cardinale veneuze systeem kan de afwijking van het verloop van de GCV veroorzaken. Bovendien kan de interactie van de GCV vene met de cardinale anastomose plexus het verlies van de verbinding met de coronaire sinus en de drainage van de GCV direct in de SVC veroorzaken.

Conclusie

In de afgelopen jaren is het klinisch belang van het cardiale veneuze systeem toegenomen met de ontwikkeling van cardiale chirurgische methoden op basis van veneuze toegang. De relaties van de GCV met de takken van het LCA en hun kruisingen zijn belangrijk omdat zij veneuze terugkeer kunnen verhinderen wanneer de vene diep ligt. De drainage van de GCV rechtstreeks in de SVC, voorbij de coronaire sinus, kan moeilijkheden veroorzaken bij bepaalde procedures. Bij retrograde cardioplegie kan het de diffusie van de oplossing in het door de GCV gedraineerde gebied verhinderen, en bij biventriculaire cardiale pacing kan het moeilijkheden veroorzaken bij het inbrengen van elektroden.

Statement van ethiek

De dissectie voor deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de procedurele en ethische normen die zijn vastgesteld door de afdeling Anatomie en de ethische commissie van de universiteit.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.