Sovraccarico di ferro
Il sovraccarico di ferro con conseguente emosiderosi è una grave complicazione a lungo termine della trasfusione cronica nei pazienti con SCD. I rapporti più informativi riguardanti il sovraccarico di ferro associato alla trasfusione sono stati descritti in pazienti con talassemia; vedere “Talassemie” per una discussione della fisiopatologia del sovraccarico di ferro. I pazienti che sviluppano un sovraccarico di ferro possono essere trattati con una terapia chelante a lungo termine sotto forma di deferoxamina; tuttavia, questa terapia è costosa, e a causa dei molteplici effetti collaterali e di una storia di difficoltà di somministrazione del farmaco, il tasso di adesione è stato notoriamente scarso tra i pazienti.113 Tuttavia, con l’approvazione da parte della FDA nel novembre 2005 del primo chelante del ferro orale disponibile negli Stati Uniti,114 la compliance alla terapia chelante a lungo termine potrebbe migliorare grazie alla maggiore facilità d’uso.
Una potenziale metodologia trasfusionale per la prevenzione del sovraccarico di ferro attualmente allo studio nei pazienti con SCD è l’eritrocoferesi cronica. Le procedure di eritrocoferesi cronica possono essere eseguite a intervalli di 3 o 4 settimane. A differenza delle semplici trasfusioni, i globuli rossi malati del paziente vengono rimossi mentre viene infuso un volume uguale di globuli rossi normali del donatore. L’ovvio vantaggio potenziale dell’eritrocoferesi cronica rispetto alla semplice trasfusione è la prevenzione dell’accumulo di ferro a lungo termine e dell’emosiderosi.
Anche se non è stata universalmente implementata, l’eritrocoferesi cronica sembra essere clinicamente efficace nel ridurre il sovraccarico di ferro nei pazienti SCD trasfusi cronicamente. Quattro team investigativi19-22 hanno descritto le loro esperienze individuali con protocolli di trasfusione di eritrociferesi cronica per i pazienti SCD. Tutti hanno suggerito che l’eritrocoferesi limita l’accumulo di ferro nei pazienti SCD, ma tre dei quattro gruppi hanno riferito che l’eritrocoferesi non evita la necessità di una terapia chelante in quei pazienti con ferro precedentemente accumulato.20-22 In generale, i livelli di ferritina sono diminuiti nei pazienti sottoposti a eritrocoferesi cronica che hanno ricevuto una terapia chelante concomitante, e sono diminuiti leggermente o si sono stabilizzati nei pazienti che non hanno ricevuto la terapia chelante. Tuttavia, i pazienti a rischio che hanno iniziato l’eritrocoferesi senza una lunga storia di precedenti trasfusioni croniche semplici hanno mantenuto livelli di ferritina sierica molto bassi che non richiedevano la terapia chelante.20-22
Quindi, sembra che l’eritrocoferesi cronica possa essere più vantaggiosa quando viene iniziata all’inizio del corso della terapia trasfusionale cronica, prima che si verifichi un accumulo significativo di ferro. Tuttavia, l’eritrocoferesi cronica sembra stabilizzare o diminuire i livelli sierici di ferritina nei pazienti che hanno già sviluppato un significativo sovraccarico di ferro e continuano la terapia chelante.20-22
I principali problemi potenziali del protocollo trasfusionale di eritrocoferesi cronica (rispetto ai protocolli di trasfusione semplice cronica) sono una maggiore esposizione ai prodotti ematici, con un concomitante aumento dei rischi di alloimmunizzazione ai globuli rossi e alle piastrine e di infezioni trasmesse con la trasfusione, e l’aumento dei costi (cioè,
I quattro rapporti pubblicati19-22 hanno indicato che l’esposizione ai prodotti ematici dei pazienti con SCD aumenta nei protocolli di eritrocitoterapia cronica, con aumenti riportati nei tassi di utilizzo del sangue che vanno dal 52% a quasi il 100% (cioè, da una a due volte più unità RBC trasfuse rispetto alle precedenti trasfusioni semplici degli stessi pazienti). Tuttavia, dell’insieme dei 43 pazienti studiati, solo 1 paziente ha sviluppato un alloanticorpo20 durante il periodo del trattamento di eritrocoferesi. Tre di questi centri hanno utilizzato unità di RBC con antigene compatibile per le procedure di eritrocoferesi: Singer e soci22 per C, E e K; Hilliard e colleghi21 per C, E, K, Fya e Jkb; e Adams e soci20 per C, E, K e Jkb. Quando si valutano i tassi di alloimmunizzazione molto bassi che sono stati riportati per i protocolli di eritrocoferesi cronica, è importante rendersi conto che la maggior parte dei pazienti SCD studiati ha ricevuto unità di RBC abbinate almeno per gli antigeni C, E e K.
Il costo elevato di eritrocoferesi è una questione importante. Hilliard e colleghi21 hanno confrontato il costo totale di 1 anno di eritrocoferesi (36.085 dollari) con il costo totale annuale per la semplice trasfusione (26.058 dollari) e hanno trovato una differenza economicamente significativa. Hanno suggerito che il costo aggiunto della terapia chelante (29.480 dollari) con la trasfusione semplice (per un totale di 62.143 dollari) rende l’eritrocoferesi senza chelazione un’alternativa molto meno costosa. Tuttavia, per i pazienti che hanno un significativo accumulo di ferro al momento dell’inizio della terapia eritrocitaria, la terapia chelante deve essere continuata per ottenere la riduzione o la stabilizzazione del livello di ferritina nel siero.19-21 Questo confronto dei costi fornisce ulteriori prove che, se è tecnicamente fattibile, l’inizio precoce dell’eritrocitoterapia cronica nei pazienti con SCD prima che si verifichi un significativo accumulo di ferro può essere preferibile alla semplice trasfusione cronica a lungo termine e alle conseguenti complicazioni del sovraccarico di ferro e alla necessità della terapia chelante.