Abstract

Obiettivo: Una dissezione di routine del cadavere di un uomo di 67 anni ha rivelato una variante morfologica molto rara della grande vena cardiaca (GCV). Presentazione: La vena ha avuto origine nel terzo superiore del solco interventricolare anteriore, ha attraversato superficialmente l’arteria interventricolare anteriore, ha corso sotto l’arteria circonflessa, ha attraversato il seno pericardico trasversale e ha drenato direttamente nella vena cava superiore. Conclusione: Questa variante della GCV è interessante per la sua rarità. È importante conoscerla per le procedure che richiedono un accesso venoso come la chirurgia coronarica che richiede cardioplegia retrograda, l’ablazione chirurgica delle vie di conduzione aberranti, l’inserimento di pacemaker e la chirurgia valvolare.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Significato dello studio

Introduzione

Anatomicamente, la vascolarizzazione venosa del cuore coinvolge 2 sistemi: il sistema vascolare cardiaco maggiore che è il sistema di raccolta principale, e il sistema vascolare cardiaco più piccolo formato dalle piccole vene cardiache (vene tebesiane) e drenante direttamente nelle camere cardiache. Il sistema di raccolta principale (che drena circa il 70% del miocardio) comprende gli affluenti e i non affluenti del seno coronarico, quasi tutti i quali drenano nell’atrio destro. Oltre alla grande vena cardiaca (GCV), che è la più lunga e più grande delle vene del cuore, gli affluenti del seno coronarico sono la vena obliqua dell’atrio sinistro, la vena posteriore del ventricolo sinistro, la vena cardiaca media, la vena interventricolare posteriore e la piccola vena cardiaca.

Case Report

Una dissezione di routine del cadavere di un uomo di 67 anni nel laboratorio del Dipartimento di Anatomia ed Embriologia ha rivelato una variante morfologica molto rara della GCV. La dissezione iniziale in situ del mediastino è stata seguita da quella del pericardio e dei vasi maggiori, che ha permesso la rimozione del cuore dalla cavità toracica e il successivo esame. L’isolamento dei vasi cardiaci ha rivelato un GCV con origine, corso e, soprattutto, punto di drenaggio insoliti.

Il GCV ha avuto origine nel terzo superiore del solco interventricolare anteriore (AIVS) e ha seguito un corso ascendente parallelo e a destra dell’arteria interventricolare anteriore (AIA) (Fig. 1). Appena sotto il suo punto di origine, il GCV ha attraversato l’AIA e ha preso un corso laterale e posteriore; ha poi corso sotto l’arteria marginale sinistra e l’arteria circonflessa (CxA), proprio all’origine di quest’ultima nell’arteria coronaria sinistra (LCA), prima di raggiungere il seno pericardico trasverso. All’interno di questo, correva verso la parte posteriore della porzione ascendente dell’aorta, aprendosi infine nella parte sinistra della vena cava superiore (SVC), nel suo punto di drenaggio nell’atrio destro (Fig. 2). Il seno coronarico era presente nel nostro caso senza particolarità.

Discussione

In questo caso, la GCV era molto più corta e iniziava nel terzo superiore della AIVS, una presentazione che non abbiamo trovato in letteratura. Gli studi dimostrano che, nella maggior parte dei casi (58%), la vena ha origine vicino all’apice del cuore o nel terzo inferiore dell’AIVS. In una percentuale minore (20%), inizia nel terzo medio dell’AIVS . La variabilità della posizione della GCV rispetto all’AIA può causare difficoltà nell’esecuzione di procedure di bypass. Nel 2001, Gerber et al. hanno riportato una presentazione simile a quella del nostro caso nel 12% dei casi studiati. Tuttavia, Ortale et al. hanno riferito che, nel 97% dei casi, il GCV correva parallelo e a sinistra dell’AIA, quindi i due vasi non si intersecavano. Nel nostro caso, nel suo percorso nel solco coronarico, il GCV si relazionava diversamente ai rami arteriosi: attraversava l’AIA superficialmente, e il CxA profondamente. Nella maggior parte dei casi (60-70%), il GCV attraversa i rami della LCA, disteso superficialmente alle arterie. Il corso del GCV che attraversa il CxA profondamente è stato segnalato nel 22% dei casi e nel 27% dei casi. Quando giace profondamente, il GCV può essere compresso da un’arteria rigida, impedendo il ritorno venoso del sangue.

Più frequentemente, nel solco coronarico, il GCV forma la base del triangolo arteriovenoso di Brocq e Mouchet, che delimita attraversando i 2 rami del LCA. In questo triangolo, la vena si trova superficialmente nel 61% dei casi. Nel nostro caso, la GCV giaceva in profondità e si interponeva tra l’AIA e l’origine della CxA.

I rari casi relativi al drenaggio della GCV riportati in letteratura possono essere raggruppati in 3 varianti: direttamente nell’atrio destro, nella SVC sinistra o nella SVC (quest’ultima con 2 sottocasi, cioè, che presentano o non presentano un seno coronarico). Il primo caso di un GCV che drena nella SVC è stato riportato da Bergman et al. nel 1988. Nel 2006, Praveen ha riportato un caso in cui il GCV si è aperto nell’atrio destro, separatamente dal seno coronarico. Attraverso metodi basati su immagini, Olearczyk et al. e Lee et al. hanno rivelato ciascuno un caso in cui il GCV drenato direttamente nel SVC.

Studi animali hanno rivelato che i precursori delle vene cardiache sono gemme angiogeniche sviluppate nel seno venoso. Essi formano un plesso capillare da cui si sviluppano le vene cardiache. Questa teoria potrebbe spiegare il drenaggio predominante delle vene cardiache superficiali nel seno venoso, e attraverso di esso nell’atrio destro. Il sistema venoso embrionale, inizialmente una struttura simmetrica, subisce una serie di cambiamenti durante lo sviluppo degli atri. Durante la settimana 8, si forma una grande anastomosi che drena il sangue dalla vena cardinale anteriore sinistra nella vena destra che diventerà la vena brachiocefalica sinistra. Su questa base, possiamo affermare che ci sono 2 grandi reti vascolari nel cuore. La GCV nasce dalla rete di gemme angiogeniche nelle pareti del seno coronarico. L’altra rete di anastomosi, situata tra le vene cardinali anteriori, forma la vena brachiocefalica sinistra, contemporaneamente alla formazione della SVC. La variante morfologica presentata in questo caso può essere spiegata dall’intreccio delle 2 reti venose. La perturbazione del sistema venoso cardinale anteriore può causare la deviazione dal corso della GCV. Inoltre, l’interazione della vena GCV con il plesso dell’anastomosi cardinale può causare la perdita della connessione con il seno coronarico e il drenaggio della GCV direttamente nella SVC.

Conclusione

Negli ultimi anni, l’importanza clinica del sistema venoso cardiaco è aumentata con lo sviluppo di metodi chirurgici cardiaci basati sull’accesso venoso. I rapporti del GCV con i rami del LCA e i loro incroci sono importanti perché possono impedire il ritorno venoso quando la vena si trova in profondità. Il drenaggio della GCV direttamente nella SVC, bypassando il seno coronarico, può causare difficoltà in alcune procedure. Nella cardioplegia retrograda può impedire la diffusione della soluzione nell’area drenata dal GCV, e nella stimolazione cardiaca biventricolare può causare difficoltà per l’inserimento degli elettrodi.

Dichiarazione etica

La dissezione per questo studio è stata eseguita in conformità alle norme procedurali ed etiche stabilite dal Dipartimento di Anatomia e dal comitato etico dell’università.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

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