Hacsak másképp nem jelezzük, a cikkben szereplő összes információ a Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. A tularémia mint biológiai fegyver: orvosi és közegészségügyi kezelés. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Háttér
A természetben előforduló tularémia a Francisella tularensis baktérium által okozott zoonózis, amely egy szívós organizmus, amely hetekig képes alacsony hőmérsékleten túlélni vízben, nedves talajban, szénában, szalmában vagy bomló állati tetemekben.
A F. tularensisnek 4 alfaja van: tularensis subsp. tularensis (A típus), amely a leggyakoribb típus Észak-Amerikában, és rendkívül virulens az emberekre és az állatokra. F. tularensis subsp. holarctica (B típus), egy kevésbé virulens típus, amely Európában és Ázsiában, valamint Észak-Amerikában felelős az emberi tularémiás fertőzésekért; F. tularensis subsp. novocida, egy másik kevésbé virulens típus; és F. tularensis subsp. mediaasiatica, amely szintén alacsony virulenciájú.
A F. tularensis természetes rezervoárjai a kisemlősök, például a poloskák, egerek, mókusok és nyulak. Ezek az állatok kullancsok, bolhák és szúnyogok csípése, valamint a fertőzött környezettel való érintkezés révén jutnak a tularémiához. A természetes úton szerzett emberi fertőzés fertőzött ízeltlábúak (általában kullancsok) csípése; fertőzött állati szövetekkel vagy folyadékokkal való érintkezés; fertőzött vízzel, élelmiszerrel vagy talajjal való közvetlen érintkezés vagy azok lenyelése; vagy aeroszolos baktériumok belégzése útján történhet. A természetes úton szerzett emberi fertőzés elsősorban vidéki területeken fordul elő. Az F. tularensis annyira fertőző, hogy megfelelő védőfelszerelés nélkül már egy laboratóriumi tenyésztőlemez megnyitása is fertőzéshez vezethet.
A F. tularensis mikroszkópos képe. Forrás: Tulsularis tensularis: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularemia as a Biological Weapon
A F. tularensis komoly potenciális bioterrorista fenyegetésnek számít, mivel ez az egyik legfertőzőbb ismert patogén baktérium – már 10 organizmus belégzése is betegséget okozhat -, és jelentős mértékben képes súlyos betegséget és halált okozni. A baktériumot a múltban több ország aeroszolos biológiai fegyverré fejlesztette.
A F. tularensis aeroszolos elterjedése egy lakott területen várhatóan a 3-5 nappal később kezdődő akut, nem specifikus légúti lázas megbetegedések nagy számban történő hirtelen megjelenését eredményezné. (Lásd a “The History of Bioterrorism: Tularemia” című rövid videót a CDC-től.)
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szakértői bizottsága 1970-ben arról számolt be, hogy ha 50 kg (110 font) virulens F. tularensis-t aeroszol formájában szétszórnának egy 5 millió lakosú nagyvárosi területen, akkor a becslések szerint 250 000 munkaképtelen áldozat, köztük 19 000 halálos áldozat lenne.
Transzmisszió
Az emberről emberre történő átvitel nem ismert.
Infekcióellenőrzési intézkedések
Mivel a tularémia nem terjed emberről emberre, a tularémiával diagnosztizált betegeket nem szükséges elkülöníteni.
Betegség
A tularémia tünetei a baktériumtörzs virulenciájától és a fertőzés útjától függnek. A tularémia minden formájának tünetei jellemzően láz, fejfájás, testfájdalom és rossz közérzet. A tünetek általában a fertőzést követő 3-5 napon belül jelentkeznek; a lappangási idő azonban 1-14 nap is lehet. A természetben előforduló tularémiás fertőzésnek több formája is lehet, amint azt az alábbi táblázat mutatja. A pneumonikus tularémia (az aeroszolos kibocsátásból várható forma) valószínűleg a tüdőgyulladás tipikus tüneteit okozza (pl. láz, köhögés és légszomj). A végleges diagnózis laboratóriumi vizsgálatokkal történő megerősítést igényel.
| Tularémia: Formák, fertőzési utak, és tünetek | ||
| Formája | Típusos fertőzési útvonal | Tünetek |
| Fekélyes mirigyek | Szennyezett tetemek kezelése vagy fertőzött ízeltlábú csípése |
Fekély kialakulása a fertőzés helyén, amelyet duzzadt és fájdalmas fertőzés követ. regionális nyirokmirigyek |
| mirigyek | fertőzött tetemek kezelése vagy fertőzött ízeltlábú csípése |
duzzadt és fájdalmas nyirokmirigyek, fekélyek kialakulása nélkül |
| szemmirigyek | Szem közvetlen fertőzése F. tularensis |
Fájdalom, bőrpír, duzzanat és váladékozás a szemen; egyes esetekben fekély kialakulása a szemhéj belső oldalán |
| Oropharyngealis | Fertőzött étel vagy víz fogyasztása vagy fogyasztása; aeroszolos F. tularensis |
Torkfájás vagy mandulagyulladás; hányás és hasmenés; a nyaki mirigyek esetleges duzzanata |
| Tüdőgyulladás | Aeroszolos F. tularensis; vagy másodlagos terjedés a tüdőbe egy másik fertőzési helyről |
Torkfájás és a tüdő nyirokcsomóinak duzzanata; Hirtelen fellépő láz, hidegrázás, fejfájás, izomfájdalom, ízületi fájdalom, száraz köhögés és progresszív gyengeség |
| Tífuszos megbetegedés | Specifikus |
Szisztémás megbetegedés (láz, hidegrázás, fejfájás stb.) a fertőzés helyének feltüntetése vagy helyi tünetek nélkül |
| Szeptikus | Nem meghatározott |
Potenciálisan súlyos és halálos kimenetelű; szisztémás betegség (láz, hidegrázás, fejfájás stb.).) A beteg jellemzően toxikusnak tűnik; zavartság és kóma alakulhat ki Egészséges kezelés nélkül szeptikus sokkhoz, akut légzési distressz szindrómához és szervi elégtelenséghez vezethet |
Tularémiás fertőzés okozta fekély. Forrás: CDC Public Health Image Library (ID #2037).
tularémiás fertőzés okozta lábszárfekély. Forrás: TULULAULA, TULAULA, TULAULA: Office of Medical History, Office of the Surgeon General.
A tularémiára gyanakvó orvosoknak adott esetben azonnal vér- és egyéb tenyészeteket kell készíteniük, és figyelmeztetniük kell a laboratóriumot a speciális diagnosztikai és biztonsági eljárások szükségességére. A F. tularensis azonosítható váladékok, váladékok vagy biopsziás minták közvetlen vizsgálatával Gram-festéssel, közvetlen fluoreszcens antitestekkel vagy immunhisztokémiai festéssel. Az inhalációs tularémiában szenvedő betegek nagy hányadában tenyészthető garatmosásból, köpetmintákból, sőt éhgyomri aspirátumokból is. Vérből csak alkalmanként izolálják. Gyors diagnosztikai tesztek nem állnak széles körben rendelkezésre; a F. tularensis fluoreszcensszel jelölt antitestek mikroszkópos kimutatásával végzett kiegészítő megerősítő vizsgálat a Nemzeti Közegészségügyi Laboratóriumi Hálózat kijelölt referencialaboratóriumaiban végzett gyors diagnosztikai eljárás. A vizsgálati eredmények néhány órán belül rendelkezésre állhatnak, ha a laboratóriumot riasztják és felkészítik. A F. tularensis tenyészetben történő növekedése a diagnózis megerősítésének végleges eszköze, és ideális körülmények között általában 24-48 órát vesz igénybe. Egyes esetekben azonban a baktérium növekedése akár 10 napig is elhúzódhat.
A kezeletlen A-típusú törzsek által okozott fertőzések általános halálozási aránya 5-15%, de tüdőgyulladásos vagy szeptikus esetekben, antibiotikumos kezelés nélkül a halálozási arány elérte a 30-60%-ot. Kezeléssel a legutóbbi halálozási arány az USA-ban 2% volt.
Profilaxis és kezelés
A tularémiának kitett vagy azzal fertőzött személyek számára korai antibiotikus kezelés ajánlott. A tetraciklinek (pl. doxiciklin), a fluorokinolonok (pl. ciprofloxacin) és az aminoglikozidok (pl. streptomicin és gentamicin) mind hatékony kezelések, és a nagy kockázatú expozíciót követően a doxiciklin vagy egy flurokinolon alkalmazható profilaxisra. Biológiai támadást követően a kezelési ajánlások a támadásban használt baktériumtörzs antibiotikum-érzékenységétől függnek.
Mivel nem ismert az emberről emberre történő átvitel előfordulása, a tularémiával fertőzött személyekkel szoros kapcsolatban álló személyek expozíció utáni profilaxisa szükségtelen.
Az ellenintézkedések
Az USA-ban a Védelmi Minisztérium (DoD) által kifejlesztett avirulens élő vakcinatörzsből (LVS) származó élő hígított vakcinát használtak a F. tularensisszel rutinszerűen dolgozó laboratóriumi személyzet és a magas kockázatú katonai személyzet védelmére. A vakcina nem nyújt magas fokú védelmet a belélegzéses fertőzéssel szemben, és jelenleg nem használják.
See Also
- Tularemia key facts Web page. Centers for Disease Control and Prevention, Vészhelyzeti felkészültség és reagálás. Október 7, 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Hozzáférés 2014. február 26.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. A tularémia mint biológiai fegyver: orvosi és közegészségügyi kezelés. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Hozzáférés 2014. február 26.
- Health aspects of chemical and biological weapons, 1st edition. Egészségügyi Világszervezet, Egyesült Nemzetek Szervezete; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Hozzáférés: 2014. február 26.
- Tularemia fact sheet Web page. National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health. September 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Hozzáférés 2014. február 26.
- Visual Dx: Vizuális klinikai döntéstámogató szoftver. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Hozzáférés 2014. február 26.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularémia). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, szerk. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7. kiadás. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Utolsó felülvizsgálat 2013. december 1.)
.