Abstract

Cél. Az acetabularis retroverzió (AR) radiológiai diagnózisa a crossover jel (COS), a hátsó fal jel (PWS) és az ülőcsonti gerinc kiemelkedése jel (PRISS) jelenlétén alapul. A vizsgálat elsődleges célja a PRISS klinikai jelentőségének elemzése a periacetabularis osteotomiát (PAO) igénylő diszpláziás csípők egy mintájában, valamint a retroverzió értékelése a tünetekkel járó csípődiszpláziában. Módszerek. Egy korábbi közleményünkben 178, PAO-n átesett, tüneteket okozó csípődiszpláziás beteg klasszikus koxometriai méréseiről számoltunk be, ahol a retroverziót az esetek 42%-ában észleltük, és nem találtuk jelentős tényezőnek a tünetek megjelenésében. Jelen tanulmányban a PRISS és a PWS retroverziós jeleket is bevontuk elemzésünkbe. A retrovertált diszpláziás csípők közül a PRISS összefüggését vizsgáltuk a PAO-t igénylő csípőkkel. Meghatároztuk az ülőcsonti gerincindexet (ISI) is, és megvizsgáltuk a kapcsolatát a koxometriai mérésekkel és az AR-rel. Eredmények. Az AR-vel rendelkező csípőkben az operált csípők szignifikánsan társultak a PRISS-hez a nem operált csípőkhöz képest ( = 4,847). Ezenkívül az ISI képes volt osztályozni az acetabularis változatot (antevertált, semleges és retrovertált acetabula). Az ISI és a retroverziós index (RI) között közvetlen korrelációt találtunk, és a retroverzió legmagasabb fokát akkor találtuk, amikor az acetabula retroverzió 3 jele egyidejűleg volt jelen (RI = 33,6%). Következtetés. A PRISS, az AR-t tükröző radiográfiai jel, szignifikáns összefüggést mutatott a PAO-t igénylő diszpláziás csípőkkel, ahol korábban az AR-t nem tekintették tényezőnek a tünetek megnyilvánulásában és a későbbi műtét szükségességében. Ezen túlmenően a PRISS megfelelő radiográfiai jelként szolgálhat a medence röntgenfelvételeken az acetabularis változat becslésére is.

1. Bevezetés

A csípőízület normális anatómiájának Ganz és munkatársai által CAM és pincer-típusú impingementként megjelölt finom eltérései a fej-nyak találkozás és az acetabulum elülső fala között korai csípő osteoarthritishez (OA) vezető korai érintkezést okozhatnak. Ezt később Tanzer és munkatársai megerősítették, és egyértelmű kapcsolatot állapítottak meg a FAI és a korai OA között . Reynold a crossover jelet (COS) és a hátsó fal jelet (PWS) határozta meg, mint az acetabulum retroverziójának kimutatására szolgáló radiológiai paramétereket egy tipikus AP medence röntgenfelvételen . A COS minden retroverziós esetben pozitív, míg a PWS csak a hátsó falhiányos csípő esetében pozitív. Jamali és munkatársai 43 holttesten végzett anatómiai korrelációval megerősítették, hogy a pozitív crossover jel jelenléte az acetabularis retroverzió rendkívül megbízható indikátora . Annak ellenére azonban, hogy a COS és a PWS jó radiológiai indikátorok, mindkettő az acetabulum falának nehéz vizualizációjára támaszkodik .

Ennek eredményeként az ülőcsonti gerinc prominenciája (PRIS) a medence peremén belül reprodukálhatóbb, az acetabulum retroverzióját tükröző jelnek bizonyult, mivel könnyebben kimutatható. Először Kalberer és munkatársai írták le 2008-ban, kiváló érzékenységgel és pozitív prediktív értékkel . Kimutatták, hogy ortopéd sebészek és radiológusok körében magas a megfigyelők közötti és a megfigyelőn belüli megbízhatósága . Ezt a jelet retrovertált csípőjű, többnyire normálisan fedett csípőket tartalmazó sorozaton vizsgálták, de soha nem olyan sorozaton, amely kizárólag egy- vagy kétoldali csípődiszplázia miatt operált betegeket tartalmazott.

Tény, hogy a csípődiszpláziás betegeknél, akár egy-, akár kétoldali, a diszpláziás retrovertált csípőaljzat egy sajátos alcsoportot alkot (42%) . A periacetabularis osteotomia (PAO) elvégzésére vonatkozó műtéti döntést ebben az alcsoportban a diszplázia mértéke és nem a retroverzió diktálja .

A vizsgálat idején azonban az ischiális gerinc nem volt a retroverzió jól ismert jele. Tanulmányunkban azt találtuk, hogy a jel hozzáadásával feltárhatók az ischiális gerinc által tükrözött lehetséges morfológiai társulások.

A retroverzió diszplázia esetén úgy tűnik, hogy nem okoz impingementet még akkor sem, ha COS van jelen. Valójában az elülső és a hátsó fal globálisan elégtelen fejlődése a nyak meredekebb dőlésszögével jár együtt fokozott valgus mellett, ami a kettő közötti korai érintkezést szinte lehetetlenné teszi.

Mégis kiemelten fontos a retroverzió diagnosztizálása ezekben a csípőkben, hogy az osteotomizált fragmentumot helyesen orientálhassuk, és így elkerülhessük a posztoperatív impingementet. Mert amikor korrigálják, azoknál a csípőknél, amelyek normálisan fedetté válnak, de még mindig retrovertáltak, az elülső fal és a fej-nyak találkozás közötti távolság megrövidül, és így tünetessé válnak .

Ezért a célunk az, hogy megvizsgáljuk a PRIS jel (PRISS) változását az egy- vagy kétoldali dysplasia korrekciójára PAO-n átesett betegek egy sorozatában, az acetabularis változat szerint, valamint a dysplasia tüneteinek jelenléte (PAO-t igénylő) vagy hiánya (konzervatív kezelés) szerint.

2. Anyagok és módszerek

1995 és 2003 decembere között összesen 227 betegnél végeztek PAO-t . Azokat a betegeket, akik tünetmentesek voltak, még akkor is, ha a veleszületett diszplázia radiológiai jelei mutatkoztak, konzervatív módon kezelték. Csak a veleszületett csípőízületi diszplázia miatt fájdalmat okozó, tüneteket mutató betegeknél végeztek műtétet; 204 betegnél egyoldali PAO-t, 23 betegnél pedig kétoldali, kétlépcsős PAO-t végeztek.

A műtét előtti röntgenfelvételek áttekintésekor a következő felvételi kritériumokat alkalmazták:(1)A röntgenfelvételeken az elülső és hátsó fal, a támasztófelület, valamint az acetabulum külső széle jól elkülönült.(2)A csípőszárnyak és az obturator foramens szimmetriáját használták a semleges rotáció ellenőrzésére.(3)A coccyx és a pubic symphysis közötti 2 cm-nél kisebb távolságot mértek a medence semleges billentéséhez.(4)A combfej fedettségének százalékos arányát semleges abdukcióban lévő csípőkön mérték.(5)Minden betegről készült egy Lequesne-féle hamis profil röntgenfelvétel.

A vizsgálatból kizárták azokat a röntgenfelvételeket, amelyek nem feleltek meg a felvételi kritériumoknak. A neuromuszkuláris diszplázia vagy Legg-Perthes-Calvé-kór diagnózisával rendelkező betegeket szintén kihagyták. A fennmaradó betegek száma 174 volt (348 csípő), átlagéletkoruk 30 év (tartomány 15-56 év; SD = 10,5), 137 nő (79%) és 37 férfi (21%). A kiválasztás és a betegek összlétszáma az 1. ábrán látható.

1. ábra

Populáció a kiválasztási kritériumokkal.

2.1. A csípő röntgenparaméterei

(1)Az ülőcsontgerinc kiemelkedése (PRIS) az acetabularis retroverzió alternatív radiográfiai jele, mivel ezekben a csípőkben az egész félmedence elfordul. A PRIS 1 a medencebemenetbe benyúló ülőcsonti gerincet mérte, a PRIS 2 pedig a teljes ülőcsonti gerincet mérte, amely a csípőcsonti vonalig terjedt (2. ábra). Ha az ülőcsonti gerinc túlnyúlik a medence peremén, azt pozitív jelnek tekintjük (PRIS 1 > 0).(2)Ischialis gerinc index (ISI), a PRIS 1 és a PRIS 2 újonnan leírt hányadosa, amely a medencebemenetbe benyúló ülőcsonti gerinc százalékos arányát mutatja.(3)Lateral center-edge (Wiberg-szög), a combcsontfej közepét és az acetabulum laterális szélét összekötő függőleges vonal és egy vonal segítségével mérve. A normális LCE-szög 20° és 40° között mozog. A 20° alatti szögek csípőízületi diszpláziára utalnak.(4)Függőleges-középpont-ellső él (VCA) szög, amelyet a combcsontfej középpontján áthaladó függőleges vonal és a combcsontfej középpontján keresztül az elülső sourcilig húzódó vonal metszéspontja képez. Az elülső diszpláziát méri a hamis profilnézetben, és a combfej elülső fedettségének mértékét jelzi. A normális értékek 20 és 50 fok között mozognak.(5)Tönnis-szög, egy vízszintes vonal és a sourcil medialis és lateralis széle között húzódó vonal között képzett szög. A 0°-10°-os Tönnis-szöggel rendelkező acetabulák normálisnak tekintendők, míg a >10°-os vagy <0°-os szöggel rendelkező acetabulák fokozott, illetve csökkent ferdeségűnek tekintendők. A megnövekedett Tönnis-szögű acetabulák strukturális instabilitásnak vannak kitéve, míg a csökkent Tönnis-szögűeknél fennáll a femoroacetabuláris impingement veszélye.(6)A combcsontfej extrúziós indexe a combcsontfejnek az acetabulum által nem fedett laterális része osztva a fej teljes szélességével. A 25% alatti értékek általában megfelelően fedett combcsontfejre utalnak.(7)Acetabulum index mélység-szélesség: az acetabulum központi részének mélysége osztva az acetabulumnyílás szélességével.(8)Az acetabulum orientációját a crossover jel segítségével értékelték.(9)Crossover távolság, az acetabulum szuperolaterális széle és a crossover jel közötti távolság.

2.2. Statisztikai elemzés

Az ischiális gerinc jelenléte vagy hiánya szerinti coxometriai mérések összehasonlítására t-próbát alkalmaztunk a 2 csoport közötti különbség elemzésére. A Pearson-féle termékmomentumos korrelációs együtthatót számítottuk ki az ülőcsonti gerinc hossza és a következő paraméterek közötti kapcsolat értékelésére: retroverziós index és kereszttávolság. A következő korrelációs skálát vettük alapul: 0,00-0,19 “nagyon gyenge”, 0,20-0,39 “gyenge”, 0,40-0,59 “közepes”, 0,60-0,79 “erős” és 0,80-1,0 “nagyon erős”. Az egyutas varianciaanalízist (ANOVA) használták a 3 acetabularis verziócsoport összehasonlítására. A chi-négyzet függetlenségi tesztet használták a jelek és a műtéti csípő közötti kapcsolat vizsgálatára.

2,3. Megfigyelők közötti reprodukálhatóság

Az ischiális gerinc méréseinek megfigyelők közötti reprodukálhatóságát 2 különböző radiológus értékelte egy 100 csípőből álló részhalmazban, kétirányú, vegyes, konzisztenciájú, egyszeri mérésekkel végzett intraclass korrelációs együttható (ICC) segítségével. A 0,80-nál nagyobb ICC-értékek kiváló megbízhatóságot, 0,61-0,80 jelentős megbízhatóságot, 0,41-0,60 közepes megbízhatóságot, 0,21-0,40 közepes megbízhatóságot és <0,20 gyenge megbízhatóságot jeleznek. Az ICC kiváló megbízhatóságot mutatott a PRIS 1 méréseknél (ICC ¼ 0,823, 95%-os konfidenciaintervallum (CI) 0,776-0,876).

3. Eredmények és megbeszélés

3.1. Eredmények és megbeszélés

3. Az Ischialis gerinc hosszának elemzése

Az acetabularis változat (antevertált, semleges és retrovertált) szerinti osztályozás során statisztikailag szignifikáns különbség volt az ISI-ben a csoportok között, ahogy azt az egyutas ANOVA meghatározta (F (2,183) = 33,665, ). A Tukey post hoc teszt kimutatta, hogy az ISI statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb volt az antevertált (5,64 ± 13,08%, ) és a semleges (21,33 ± 24,68%, ) acetabulában, mint a retrovertált csoportban (34,16 ± 24,83%, ). A demográfiai és egyéb radiográfiai paramétereket az 1. táblázat tartalmazza.

Mellett jó pozitív korrelációt találtunk a crossover távolsággal (Pearson r = 0,612, ) és mérsékelt pozitív korrelációt a retroverziós indexszel (Pearson r = 0,416, ). Ami a PRISS 2-t illeti, csak a keresztezési távolsággal találtunk szignifikáns korrelációt (r = 0,466) (2. táblázat).

3.2. táblázat. Coxometriai mérések a PRISS jelenléte szerint (Ischialis gerinc mint pozitív vagy negatív jel)

A PRISS szerint összehasonlítva, a pozitív jellel rendelkező csípők szignifikánsan nagyobb kereszttávolságot mutattak a PRISS nélküli csípőkhöz képest (3. táblázat).

3.3. táblázat. A PRISS érvényessége az acetabularis változat meghatározásában

A 3. ábra a PRISS és az acetabularis változat közötti összefüggést mutatja a PAO-t igénylő csípőkben ( (2, N = 184) = 52,03, Cramer V = 0,527, ). A PRISS aránya a csoportokban fokozatosan emelkedett az antevertált, semleges, retrovertált irányba haladva.

3. ábra

A PRISS megoszlása az acetabularis változat szerint ( (2, N = 184) = 52,03, Cramer V = 0,527, ).

A 4. táblázat az acetabularis retroverziós indexet mutatja a radiográfiai markerek különböző kombinációi esetén. Az RI (amely az acetabulum retrovertált részének felel meg) a legmagasabbnak bizonyult, ha az összes jel pozitív, és a legalacsonyabbnak, ha az összes negatív.

A radiográfiai méréseket összehasonlítottuk a műtött és a nem műtött csípők között. Az ISI-ben nem találtunk szignifikáns különbséget (5. táblázat). Ugyanakkor, ha bináris jelként vettük, szignifikáns összefüggést találtunk a PRISS és az operált csípő között (4. ábra), míg ha a COS alapján értékeltük, nem volt szignifikáns összefüggés (5. ábra).

4. Megbeszélés

Az acetabularis falak szabálytalan jellege miatt a diszpláziás csípőkben ezek a falak nem egyértelmű morfológiai adatokat szolgáltathatnak az acetabularis változatról. Megmutattuk, hogy az ülőcsonti gerinc használata az acetabularis retroverzió helyettesítő jeleként érvényes módszer, és hogy az acetabularis általános orientációját tükrözheti.

Ebben a vizsgálatban, amikor a PRIS pozitív volt, nemcsak azt mutatta, hogy csípődiszpláziában az ischiális gerinc képes tükrözni a retroverziót, hanem a medence protrúziójának mértéke (ischiális gerinc index) képes volt osztályozni az acetabularis verziót (1. táblázat és 3. ábra).

Emellett a COS, PWS és PRISS jelek egyidejű jelenléte adta vissza a legmagasabb fokú retroverziós indexet (4. táblázat). Következésképpen ez az acetabularis retroverzió magasabb fokát tükrözi. Ez a 3 jel a medence teljes középső szegmensének érintettségét jelezheti, amely a teljes acetabulumból és az ülőcsontgerincből áll a retroverzió kialakulásakor. Ezekhez a csípőkhöz átlagosan 33,6%-os retroverziós index társult, ami az összes vizsgált csoport közül a legkifejezettebb. Egyetlen tanulmány sem tudta az ülőcsonti gerinc hosszát korrelálni az acetabularis verzió mértékének mérésével.

4.1. A retroverzió mértéke. Ischialis gerinc jele műtött csípőkben

Már korábban felvetették, hogy az acetabularis retroverzió jelenléte valószínűleg független a veleszületett csípődiszpláziától, és úgy tűnik, hogy másodlagos tényező az acetabularis dysplasia tüneteinek megjelenésében . Az említett korábbi vizsgálatban a retroverziót a COS-ból származtatott retroverziós index segítségével értékelték. A megfelelő csípőket kizárólag a COS jelenléte alapján jelölték retrovertáltnak. Következésképpen a ténylegesen anatómiailag eltérő csípőket (pl, a COS pozitív (6. ábra (f)) vagy negatív PRISS (6. ábra (e)) csípőket egy csoportként vizsgáltuk, és nem találtunk szignifikáns összefüggést a COS és a PAO szükségessége között (5. ábra).

6. ábra

A retroverzió lehetséges mechanizmusait magyarázó egyszerűsített csípőillusztrációk: az acetabularis falak variációja versus a medence axiális rotációja. A nyíl az AP medence röntgenfelvételek vetítési irányát ábrázolja. A jobb felső csípő egy AP medence röntgenfelvétel szimulációja, amely a COS és PRISS értékeket mutatja az egyes megfelelő beállításokhoz, ahol az elülső és a hátsó (zöld és kék szaggatott vonal) acetabularis falak körvonalazódnak. COS = crossover jel; PRISS = prominence of the ischial spine jel.

Ezek a látszólag azonos módon retrovertált csípők (pozitív COS az AP röntgenfelvételen) tovább alosztályozhatók a PRISS alapján, ahol jelen tanulmányunkban a retrovertált diszpláziás csoportot e jel alapján szűrtük, és kimutattuk, hogy a PAO-t igénylő diszpláziás csoport (ill.azaz a tüneteket mutató csípődiszpláziás betegek) amellett, hogy diszpláziásabb volt, szignifikánsan társult a PRISS-hez (4. ábra). Ez arra utal, hogy csípődiszplázia esetén az acetabulum retroverziója szerepet játszhat a PAO-hoz vezető csípőtünetek manifesztációjában.

Eredményeink értelmezéséhez a medence középső szegmensét, beleértve az acetabulumot és az ülőcsontgerincet is, egy egész egységnek kell tekintenünk. Ebben a környezetben, amikor a medence belső részén a medence peremén túlnyúló pozitív ischiális gerinc jelet észlelünk, az ennek a középső szegmensnek a külső rotációját tükrözi (6. ábra (f)).

Ezért ebben a pozitív PRISS környezetben a retrovertált acetabulum jelenléte pozitív PRISS mellett a “kombinált retroverzió” fogalmával magyarázható, beleértve először is a klasszikus Reynolds elméletet, ahol a retroverziót az elülső fal túlnyúlása vagy egy alulfejlett hátsó fal okozza, ami az AP röntgenfelvételen keresztirányú jelet eredményez és esetenként pincer típusú impingementet okoz. Másodszor pedig az egész medence középső szegmensének társuló külső rotációja, amely eltúlozza a retroverziót és az ülőcsontgerincet belsőleg túlnyúlik a medence peremén.

Azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a műtéti retrovertált diszpláziás csípők diszpláziásabbak voltak és kifejezettebb kombinált retroverzióval rendelkeztek, amit a pozitív PRISS társulással értékeltek. Ez arra utal, hogy a retroverzió hozzájárul a tünetek jelenlétéhez, de csak addig, amíg a retroverzió a hemipelvis axiális rotációjával jár együtt.

A PAO műtéttel foglalkozó sebész számára a pozitív PRISS jelenléte óvatosságot kell, hogy kiváltson, hogy ez a csípő diszplasztikusabb és tünetesebb lehet, ezért műtéti beavatkozásra van szükség. A sebésznek pedig a kombinált retroverzió gondolatát is szem előtt kell tartania az osteotomizált fragmentum reorientálása során.

Megjegyzendő, hogy a PAO csoport és a nem-PAO csoport összehasonlításakor az ischiális gerinc hosszának szignifikáns összefüggésének hiánya nem tükröz ellentmondásos eredményeket. Végső soron a sebész a műtéti döntés meghozatalában a vizsgált ischiális gerinc jelének radiográfiás jelenlétére vagy hiányára támaszkodik (ahelyett, hogy a megfelelő hosszát mérné, amelyről itt kimutatták, hogy nincs klinikai jelentősége).

5. Következtetések

A PRISS érvényes jel az acetabularis retroverzió diagnosztizálására a korrekciós műtétet igénylő diszpláziás csípőkben. Vizsgálatunk eredményei fontosak az acetabulum korrekciós osteotomiájának irányításában. Emellett az ISI, az újonnan leírt ischiális gerincindex lehetővé teszi az ischiális gerinc átfogó értékelését, figyelembe véve a csípő anatómiai variációit és az ischiális gerinc páciens-specifikus morfológiáját.

Végül a PRISS összefüggése a PAO-t igénylő csípőkkel a retroverzió jelentős szerepére utal a tüneteket mutató betegeknél. Az ülőcsonti gerinc olyan morfológiai információt közvetít az acetabularis retroverzióra vonatkozóan, amely egyébként a COS és a PWS esetében hiányzik a műtéti csípődiszplázia esetén.

Adatok elérhetősége