Az érzéstelenítés

Minden IAC11 eljárásnál helyi érzéstelenítés alkalmazása ajánlott, lidokainnal, amely vagy kenőcsben (Emla®) vagy szubkután, klórmetil spray-ben vagy iontoforézisben lidokainnal, attól függően, hogy mi áll rendelkezésre. A helyi érzéstelenítés vagy tudatos szedáció alkalmazása több bizonyítékkal rendelkezik, mint az IAC más aspektusai esetében.11-16 Uziel és munkatársai összehasonlították az Emla® előzetes alkalmazásának hatékonyságát a JIA-s gyermekek által a térd IAC során jelentett fájdalom csökkentésében.12 Ez a kettős vak, randomizált klinikai vizsgálat nem mutatott jelentős különbséget az Emla®-t használó és az Emla®-t nem használó betegek között, bár az Emla® helyi érzéstelenítőként igen széles körben használatos.11 Az ajánlások szerint a beavatkozás előtt 60 perccel kell alkalmazni egy okkluzív kötés segítségével, ami érzéstelenítést eredményez a bőr felső 3-5 mm-es részén.11 Mindazonáltal a klinikai gyakorlatban néha nehéz betartani azt a minimális időt, amely alatt az Emla® kenőcsöt alkalmazni kell. A lidokain iontoforézis 20 perces10 alkalmazást követően valamivel több mint a bőr felső 8 mm-es részén érzéstelenítést eredményez. Ez a technika azonban a kórházak többségében nem áll rendelkezésre. Valószínűleg az Emla® hatásának a bőr felszíni szintjére való korlátozása az oka annak, hogy Uziel és munkatársai klinikai vizsgálatukban nem találtak különbséget a fájdalomban az IAC során.12

A helyi érzéstelenítők alkalmazása széles körben elfogadott a gyermekreumatológiában,13 és a helyi helyi érzéstelenítő és a bőr alatti lidokain kombinációja előnyös lehet bizonyos betegeknél.14 Weiss és munkatársai megfigyeléses vizsgálatot végeztek, amelyben a helyi érzéstelenítő (Emla® vagy lidokain iontoforézis) és a szubkután lidokain alkalmazását hasonlították össze.14 Összehasonlították a fájdalmat az eljárás 3 pillanatában: a helyi érzéstelenítő alkalmazása előtt, annak alkalmazása után és közvetlenül az infiltráció előtt, végül pedig az IAC után. Nem találtak különbséget a jelentett fájdalomban azon betegek között, akik szubkután lidokain mellett helyi érzéstelenítést is kaptak, és azok között, akik csak helyi érzéstelenítést kaptak. Kivételt képezett ez alól az IAC utáni fájdalom a lányoknál, amely kisebb volt, ha a helyi érzéstelenítés módszereit kombinálták.14

Az általános érzéstelenítést vagy tudatos szedációt illetően, bár egyes szerzők azt javasolják, hogy ennek minden beavatkozásnál kötelezőnek kellene lennie,15 bizonyos helyzetekben szélesebb körben elfogadják.13 Azok a helyzetek, amelyekben valamilyen tudatos szedáció (dinitrogén-oxid, propofol, midazolam vagy fentanil11) alkalmazása javasolt, a következők: 6 év alatti betegek, ha 3 vagy több ízület infiltrációjára van szükség, vagy bonyolult vagy kis helyeken (például a coxofemorális ízület vagy a subastragalus).13 Másrészt, amikor szülőket és gyermekeket kérdeztek arról, hogy mit preferálnak a szedáció alkalmazásával kapcsolatban, véleményük jelentősen eltért.16 Míg a fiatalabb gyermekek a szedációt részesítették előnyben, addig a szülők inkább az ezzel járó kockázatokat akarták elkerülni. Mindazonáltal, amikor a gyermekek idősebbek vagy már régebb óta szenvednek a betegségben, nagyobb arányban preferálják a szedáció elkerülését.16

Ultrahangvizsgálat vezetése

Az ultrahangvizsgálat ideális képalkotó technika a gyermekpopuláció értékelésére, és lehetővé teszi a tű vezetését az IAC során.7-9 Az ultrahangvizsgálat vezetése az IAC során bizonyítottan pontosabb és hatékonyabb felnőtteknél.17 A gyermekpopulációban azonban nincs elegendő tudományos bizonyíték ahhoz, hogy az ultrahangvizsgálat vezetését minden IAC-eljárásban javasoljuk.7-9,18-22 Számos leírás létezik a különböző kórházakban történő alkalmazásáról, de ezek nem hasonlítják össze az ultrahangos vizsgálat irányításával vagy anélkül végzett eljárások hatékonyságát.20-22 Kis vagy bonyolult ízületekben, mint például a csípő, annak mélysége és az ér-ideg köteg közelsége miatt ajánlott, hogy az ultrahangos vizsgálat irányítását szakértő végezze.18 Ez alól az ajánlás alól kivételt képez a temporomandibuláris ízület (TMJ) szintje.19 Resnick és munkatársai összehasonlították a fájdalomkezelés és a szájnyitás javulását a TMJ IAC-ban ultrahangvizsgálati irányítással és anélkül részesült betegek között. Azt találták, hogy a két csoport között az egyetlen különbség a beavatkozás időtartama volt, amely az ultrahangvizsgálat irányításával végzett csoportban 49 perccel tovább tartott.19

Indikációk

Minden JIA-s beteg kezelhető IAC vagy peritendinalis AC alkalmazásával, egyszeri vagy kiegészítő eljárásként.2 Az oligo-artikuláris forma egy vagy több infiltráció után remisszióba kerülhet. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés szerint az IAC jótékony hatású.20

A metotrexáttal történő szisztémás kezelés alkalmazása oligo-artikuláris JIA-ban ellentmondásos, és rutinszerűen nem kezdik el, különösen monoartritiszes betegeknél.23 Nemrégiben Ravelli és munkatársai nyílt, hosszanti és multicentrikus vizsgálata kimutatta, hogy a metotrexát hozzáadása az oligo-artikuláris JIA-ban szenvedő betegek kezeléséhez 2 vagy több ízület IAC-ját követően kissé fokozhatja az infiltrációk hatását.24 Mindazonáltal arra a kérdésre, hogy az oligo-artikuláris JIA-ban szenvedő gyermekek számára előnyös-e a metotrexát-kezelés megkezdése, még nem született válasz.24

A dysmetria az egyik leggyakoribb szövődmény, amellyel JIA-ban szenvedő betegeknél találkozhatunk, különösen az oligo-artikuláris formában és aszimmetrikus synovitisben szenvedőknél. A gyulladást kiváltó hyperaemia az érintett végtag nagyobb növekedéséhez vezet, ez pedig olyan biomechanikai problémát okoz, amely felnőtt korban szövődményekhez vezethet. Az IAC megelőzi vagy csökkenti az ízületi diszkrepancia súlyosságát.25 Egy 1999-es klasszikus vizsgálat, amely egy olyan kórházban megfigyelt JIA-s betegeket hasonlított össze, ahol a térdszinovitisz kezelésének részeként IAC-t végeztek, egy másik kórházban megfigyelt betegekkel, ahol nem alkalmaztak IAC-t, azt mutatta, hogy az ízületi diszkrepancia a második betegcsoportban jelentősen nagyobb volt.25

Több ízület infiltrációja

Bár az infiltrációt igénylő ízületek száma nem korlátozott, sok ízület infiltrációja esetén elkerülhetetlen a szisztémás hatás.10 A többszörös infiltráció (eljárásonként 3 vagy több ízület) hatékonyságát egyközpontú, leíró jellegű vizsgálatokban értékelték.26,27 2013-ban Papadopoulou és munkatársai egy retrospektív megfigyeléses tanulmányt publikáltak, amelyben a többszörös IAC-t követő ízületi remissziót a bevont betegek egyharmadánál figyelték meg, átlagosan 11 hónapos követési idővel, szemben a betegek kétharmadával, akiknél az IAC-t követően átlagosan 6 hónap alatt új ízületi kiújulás következett be.27 Ezek az eredmények nem túl kedvezőek a többszörös IAC rutinszerű elvégzése szempontjából.27 Másrészt a többszörös infiltráció hatékonyságát nem hasonlították össze a rövid ciklusú szisztémás kortikoidok alkalmazásával, és feltehető a kérdés, hogy a két stratégia hasonló hatékonysággal rendelkezik-e, és ezáltal elkerülhető-e egy olyan invazív eljárás, mint a többszörös infiltráció.

Ezek a többszörös eljárások általános érzéstelenítést vagy legalább tudatos szedációt igényelnek, és hosszabb ülésidőt igényelnek, ezért nem ajánlottak rutineljárásként. A szerzők véleménye szerint a maximálisan ajánlható IAC-szám ülésenként 3 ízület.

Temporomandibularis ízületek

AzTMJ-t gyakran érinti a JIA, ezért minden betegnél meg kell vizsgálni őket, függetlenül az alkategóriától. A TMJ IAC viszonylag gyakori eljárás, amely javítja a fájdalmat és a szájnyitást.19,28-30 A javulás nagyobb azoknál a betegeknél, akiknél az ízületi gyulladás rövidebb ideig tart.29 A morfológiai elváltozásokkal és hosszabb ideig tartó fejlődéssel rendelkező betegeknél alig történik funkcionális javulás, és a fájdalomcsillapítás átmeneti.30 Az IAC leggyakoribb káros hatása ezen a helyen a bőr alatti atrófia, mivel ez egy felületes ízület. Kiegészítő kezelésként ajánlott, és mint fentebb rámutattunk, bár az ultrahangos irányítás nem növeli a hatékonyságot, de hosszabb időt jelent a beavatkozáshoz.19

A kortikoid típusa

A beadandó kortikoid típusa az ízület méretétől függ: A 2. táblázat tartalmazza az egyes ízületekhez ajánlott dózist és kortikoidot. A tudományos bizonyítékok itt a legmegalapozottabbak, és az ajánlások itt a legszélesebb körben elfogadottak. Az IAC hatásossága hosszabb ideig tart, ha triamcinolon-hexacetonidot alkalmaznak, nem pedig oldhatóbb kortikoidokat, mint például a betametazon.31 Az előbbi kevésbé megy át szisztémás diffúzión, és kevésbé változtatja meg a kortizol- és glükózszintet.32 Ami a triamcinolont illeti, a hexacetonid mind a longitudinális, mind a retrospektív vizsgálatokban erősebbnek bizonyult az acetonidnál.32-35 Másrészt, annak ellenére, hogy a hexacetonid bizonyítottan kétszer akkora gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, mint az acetonid, a triamcinolon-acetonid kétszeres dózisának alkalmazása nem jár nagyobb haszonnal, mint a triamcinolon-hexacetonid szokásos dózisa.33 A Zulian és munkatársai által végzett vizsgálatban JIA-ban és szimmetrikus synovitisben szenvedő betegek vettek részt (többségük a térdben); az egyik ízületet a szokásos dózisú hexacetoniddal infiltrálták, a másik ízületbe pedig a dupla dózisú acetonidot infiltrálták. A hexacetoniddal infiltrált ízületek nagyobb hányada ment remisszióba, és ez hosszabb ideig tartott.33 A mellékhatások, főként a bőr alatti atrófia és a hypopigmentáció, gyakoribbak a depotkortikoidoknál, ezért ezek nem ajánlottak kis vagy felületes ízületeknél, ahol megfelelőbb az oldható kortikoidok (betametazon vagy metilprednizolon) alkalmazása.