Discusión

El SARS-CoV-2, un betacoronavirus, es un virus de ARN de sentido positivo envuelto7 que apareció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Declarada oficialmente como pandemia el 11 de marzo por la OMS,8 la COVID-19, causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, ha afectado a más de 2,4 millones de pacientes en todo el mundo y ha provocado más de 169 000 muertes hasta el 20 de abril de 2020.4

Durante las últimas semanas, los informes de anosmia como síntoma de la COVID-19 han inundado los medios de comunicación. Otorrinolaringólogos de todo el mundo han informado de un número significativo de pacientes con COVID-19 que presentan una disfunción olfativa,9 pero los datos científicos han demostrado que la asociación significativa ha sido limitada. En un estudio reciente realizado en Italia con un cuestionario para pacientes se descubrió que aproximadamente un tercio (20 de 59) de los pacientes hospitalizados por COVID-19 informaron de algún grado de disfunción olfativa o gustativa.10 Otra publicación recientemente aceptada que también incluía cuestionarios olfativos y gustativos se llevó a cabo en 12 hospitales europeos.11 Entre los 417 pacientes europeos de leves a moderados con COVID-19 que participaron en el estudio de Lechien et al, el 85,6% y el 88,0% informaron de disfunción olfativa y gustativa, respectivamente. La mayoría (65,7%) de los pacientes informaron de que la disfunción olfativa se producía después de la aparición de los síntomas generales de oídos, nariz y garganta; sin embargo, el 11,8% de los pacientes de este estudio informaron de que la disfunción olfativa aparecía antes que cualquier otro síntoma, lo que sugiere que la anosmia puede ser importante para la detección temprana de la COVID-19. No evaluaron la prevalencia de las disfunciones gustativas que aparecen como primer síntoma, de forma similar a como se presentó nuestra paciente. Además, la disfunción olfativa no se asoció de forma significativa con la rinorrea o la obstrucción nasal11 , lo que indica que el mecanismo por el que el SARS-CoV-2 causa anosmia puede ser distinto del de otros virus comunes causantes de infecciones urinarias. Sin embargo, Lechien et al encontraron asociaciones significativas entre los resultados olfativos y varias variables, incluida una asociación significativa entre la fiebre y la anosmia (p = 0,014). Además, las mujeres estaban proporcionalmente más afectadas por la hiposmia o la anosmia en comparación con los hombres (p < 0,001).11 Aunque se necesitan más datos para determinar si el género es un factor de predisposición al desarrollo de la anosmia, la predilección por las mujeres en este estudio puede explicarse por los dimorfismos sexuales en el propio bulbo olfativo. Un estudio anterior con cerebros postmortem realizado en Brasil descubrió que las mujeres tienen más neuronas en el bulbo olfativo.12 La mayor susceptibilidad de las mujeres a desarrollar una disfunción olfativa y posteriormente gustativa también puede estar relacionada con las diferencias de sexo en la producción de citoquinas inflamatorias.13 Se justifica la realización de futuros estudios que exploren las diferencias de género y demográficas adicionales en pacientes con COVID-19 que experimentan anosmia.

El estudio de la anosmia en la COVID-19 no se ha limitado a Europa. Utilizando un cuestionario enviado a más de 10.000 residentes en todas las provincias de Irán, un estudio que está ahora en preimpresión encontró que hay una correlación significativa entre la anosmia y la COVID-19 en las diferentes provincias.14 Sin embargo, los informes de anosmia en Asia no han sido sólidos. Hasta donde sabemos, el estudio de Mao et al, que detalla las manifestaciones neurológicas de 214 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, China, es uno de los únicos estudios que mencionan la disfunción olfativa y gustativa como síntomas asociados al SARS-CoV-2.15 En contraste con los estudios europeos, sólo el 5,1% y el 5,6% de los pacientes del estudio de Mao et al informaron de hiposmia e hipogeusia, respectivamente.15 Estudios anteriores procedentes del epicentro original del virus, Wuhan, no han mencionado en absoluto los efectos sobre la sensación olfativa y gustativa.16 17 Esto suscita muchas preguntas sobre la importancia de la anosmia y por qué parece ser tan frecuente en las poblaciones europeas y apenas se aborda en los trabajos asiáticos. Una de las explicaciones puede ser la variación en el genoma del SARS-CoV-2. Los análisis han revelado dos tipos principales de SARS-CoV-2, S y L, que se definen por sus polimorfismos de un solo nucleótido.18 El tipo L era más prevalente en las primeras fases del brote en Wuhan, pero su frecuencia ha disminuido.18 Los estudios emergentes también han demostrado la evolución continua del SARS-CoV-2 en lo que respecta a sus proteínas de superficie, en particular la glicoproteína de espiga.19 20 Esta glicoproteína es necesaria para unirse a los receptores celulares y, por lo tanto, determina el tropismo del huésped,19 20 lo que puede explicar las posibles diferencias clínicas entre los pacientes de distintas áreas demográficas. Otra posibilidad es que los pacientes con COVID-19 en la población asiática tuvieran de hecho anosmia con hipoguesia y disguesia asociadas, y sin embargo estos síntomas pasaran desapercibidos o no se comunicaran. A diferencia de la pérdida de la vista, que resulta evidente para los demás, la anosmia puede ser especialmente insidiosa y pasar desapercibida. Como en el caso de nuestra paciente, no se dio cuenta de que tenía anosmia hasta que su percepción del sabor y su capacidad para disfrutar de los alimentos se vieron afectadas. En el caso de los pacientes que consumen principalmente alimentos insípidos, como el arroz blanco, que es un alimento básico de la dieta china, la anosmia y su consiguiente alteración de la olfacción retronasal pueden no ser evidentes. Es evidente la necesidad de realizar más estudios científicos con pruebas olfativas validadas para determinar su importancia. Las implicaciones de la hiposmia y el uso general de las medidas de rendimiento olfativo para apoyar o diagnosticar el pronóstico en la COVID-19 van más allá del propio estado agudo de la enfermedad. Es bien conocido en la literatura que los individuos con una disfunción olfativa persistente corren un riesgo especial de sufrir deficiencias nutricionales, desarrollar depresión y otros trastornos psiquiátricos, y ser incapaces de detectar ciertos olores «de advertencia/peligrosos» como el gas natural, el humo, los alimentos en mal estado y otros gases nocivos.21 El 22 de marzo de 2020, la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) emitió una declaración en la que afirmaba que «la anosmia, la hiposmia y la disgeusia en ausencia de otras enfermedades respiratorias, como la rinitis alérgica, la rinosinusitis aguda o la rinosinusitis crónica, deberían alertar a los médicos sobre la posibilidad de una infección por COVID-19 y justificar que se considere seriamente el autoaislamiento y la realización de pruebas en estas personas». El 26 de marzo, la AAO-HNS publicó una herramienta de notificación de anosmia para evaluar la importancia de estos síntomas en el diagnóstico y la evolución de la COVID-19.22 En un estudio en el que se analizaron las primeras 237 entradas de la herramienta, Kaye et al descubrieron que la anosmia estaba presente en el 73% de los sujetos antes del diagnóstico de la COVID-19 y era el síntoma inicial en el 26,6%. Los síntomas más comunes que se presentaron antes de la anosmia fueron la tos (41%), el malestar general (39%), la fiebre (38%) y el dolor de cabeza (37%). El malestar gastrointestinal (GI) fue el síntoma menos probable que se presentara antes de la anosmia, ocurriendo en el 10% de los pacientes.23 De forma similar a la disfunción olfativa, los pacientes con COVID-19 que presentan síntomas GI han acaparado la atención de los medios de comunicación y han sido objeto de un estudio reciente. En un estudio realizado en tres hospitales de China, el 18,6% de los pacientes con COVID-19 presentaban un síntoma gastrointestinal específico, como diarrea, vómitos o dolor abdominal. También descubrieron que los pacientes con COVID-19 pueden presentar síntomas digestivos, incluso en ausencia de síntomas respiratorios, aunque esto sólo ocurrió en <1% de los pacientes.24 De forma similar, en un estudio realizado en EE.UU. con 116 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, el 31,9% de los pacientes informó de síntomas GI. Entre ellos, la pérdida de apetito (22,3%), las náuseas/vómitos (12,0%) y la diarrea (12,0%) fueron los síntomas GI más comunes. Ninguno de los pacientes de este estudio desarrolló síntomas gastrointestinales aislados o síntomas gastrointestinales como manifestación inicial de la infección por SARS-CoV-2.25 Aunque se necesitan más datos, parece que la anosmia y la hipogeusia pueden ser más probables como síntomas iniciales en la COVID-19.

Se necesitan estudios adicionales que utilicen pruebas olfativas y gustativas objetivas para establecer la importancia de la anosmia y la hipogeusia en pacientes con COVID-19. No obstante, las investigaciones preliminares sugieren que no deben ignorarse las molestias gustativas u olfativas durante una pandemia viral. En un estudio realizado en EE.UU. mediante una encuesta enviada tanto a pacientes positivos para COVID-19 como a pacientes negativos para COVID-19 con síntomas similares a los de la gripe, se informó de pérdida de olfato y gusto en el 68% (40/59) y el 71% (42/59) de los sujetos positivos para COVID-19, respectivamente, en comparación con el 16% (33/203) y el 17% (35/203) de los pacientes negativos para COVID-19 (p<0,001). Sus resultados mostraron que estas alteraciones quimiosensoriales eran al menos 10 veces más comunes en los casos positivos para COVID-19 que en los casos negativos para COVID-19, presentando ambos síntomas similares a los de la gripe.26 Aunque los autores de este estudio no revelaron cuántos de estos pacientes dieron positivo para el virus de la gripe,26 estudios anteriores han demostrado que la gripe no está significativamente asociada con el cambio de olfato.27 Además, los trastornos olfativos postvirales debidos a otros virus comunes tienen una prevalencia estimada de entre el 11% y el 40%,28 que parece mucho menos común que la observada con la infección por el SARS-CoV-2 según los estudios existentes. Las investigaciones futuras también deberían investigar la frecuencia de las disfunciones olfativas y gustativas en pacientes infectados por la gripe y otros virus comunes, con el fin de confirmar la importancia de su correlación con el COVID-19.

El caso único de nuestro paciente y la bibliografía mencionada destacan la importancia de la capacidad de los médicos para identificar estos síntomas sutiles y a veces inadvertidos de este virus creador de pandemias. Se necesita literatura científica revisada por pares para dilucidar aún más este hallazgo temprano y para comprender mejor el curso clínico general del SARS-CoV-2.