Abstract
Objective: 67-vuotiaan miehen ruumiin rutiinileikkauksessa paljastui erittäin harvinainen suuren sydänlaskimon (GCV) morfologinen muunnos. Esittely: Laskimo sai alkunsa etummaisen kammiovälilaskimon yläkolmanneksesta, ylitti etummaisen kammiovälilaskimon pinnallisesti, kulki kiertävän valtimon alapuolella, ylitti poikittaisen sydänpussinuksen ja purkautui suoraan ylempään laskimoon (vena cava superior). Päätelmät: Tämä GCV:n muunnos on mielenkiintoinen harvinaisuutensa vuoksi. On tärkeää tietää siitä toimenpiteissä, jotka edellyttävät laskimoyhteyttä, kuten retrogradista kardioplegiaa vaativissa sepelvaltimoleikkauksissa, poikkeavien johtoratojen kirurgisessa ablaatiossa, sydämentahdistimen asettamisessa ja läppäkirurgiassa.
© 2019 Tekijä(t) Julkaisija S. Karger AG, Basel
Tutkimuksen merkitys
-
Tässä artikkelissa esitellään harvinainen ison sydänlaskimon anatominen muunnos sen tyhjennyskohdan ja sen suhteiden osalta vasempaan sepelvaltimoon. Tällä voi olla suuri merkitys kliinikoille, jotka suunnittelevat toimenpiteitä, jotka edellyttävät laskimoon pääsyä.
Esittely
Anatomisesti sydämen laskimovaskularisaatioon kuuluu kaksi järjestelmää: suuri sydänverisuonisto, joka on pääasiallinen keräysjärjestelmä, ja pienemmän sydämen verisuonisto, joka muodostuu pienistä sydänverisuonista (Thebesin suonet) ja joka valuu suoraan sydämen kammioihin . Tärkeimpään keräysjärjestelmään (joka johtaa noin 70 % sydänlihaksesta) kuuluvat sepelvaltimon sivuverisuonet ja muut kuin sivuverisuonet, joista lähes kaikki laskevat oikeaan eteiseen. Pisimmän ja suurimman sydänlaskimon ohella sepelvaltimon sivujoukkoja ovat vasemman eteisen vino laskimo, vasemman kammion takimmainen laskimo, keskimmäinen sydänlaskimo, takimmainen kammiovälilaskimo ja pieni sydänlaskimo.
Tapauskertomus
Anatomian ja embryologian osaston laboratoriossa 67-vuotiaan miehen ruumiin rutiinileikkauksessa paljastui hyvin harvinainen GCV:n morfologinen muunnos. Alun perin mediastinum in situ -leikkausta seurasi sydänpussin ja suurten verisuonten leikkely, mikä mahdollisti sydämen poistamisen rintaontelosta ja myöhemmän tutkimuksen. Sydänverisuonten eristäminen paljasti GCV:n, jolla oli epätavallinen alkuperä, kulku ja ennen kaikkea tyhjennyskohta.
GCV sai alkunsa etummaisen kammiovälilaskimon (AIVS) ylemmästä kolmanneksesta ja kulki nousevasti etummaisen kammiovälilaskimon (AIA) suuntaisesti ja sen oikealla puolella (kuva 1). Heti lähtöpaikkansa alapuolella GCV ylitti AIA:n ja kulki lateraalisesti ja posteriorisesti; sen jälkeen se kulki vasemman marginaalivaltimon ja circumflex arteria (CxA) alapuolella, aivan jälkimmäisen lähdettyä vasemmasta sepelvaltimosta (LCA), ennen kuin se saavutti poikittaisen perikardiaalisen sinuksen. Sen sisällä se kulki aortan nousevan osan takapuolelle ja avautui lopulta vasemmanpuoleiseen ylempään laskimokäytävään (SVC) kohdassa, josta se laskee oikeaan eteiseen (kuva 2). Tapauksessamme sepelvaltimosinus oli läsnä ilman erityispiirteitä.
Kuva 1.
Etukuva raadollisen sydämen etukuvasta, jossa näkyy suuren sydänlaskimon (GCV, great cardiac vein) poikkeava alkuperä: (1) GCV; (2) etummainen välivaltimo; (3) kiertävä valtimo; (4) vasen sepelvaltimo; (5) keuhkovaltimo; (6) nouseva aortta; (7) ylempi laskimolaskimo.
Kuva 2.
Suuren sydänlaskimon (GCV) kulku poikittaisen perikardiaalisen sinuksen läpi ja avautuminen ylempään laskimoon: (1) GCV; (2) etummainen välivaltimo; (3) vasen reunavaltimo; (4) kiertävä valtimo; (5) vasen sepelvaltimo; (6) nouseva aortta; (7) ylempi laskimolaskimo.
Keskustelu
Tässä tapauksessa GCV oli paljon lyhyempi ja alkoi AIVS:n ylemmästä kolmanneksesta, esitystapa, jollaista esitysmuotoa emme ole tavanneet kirjallisuudessa. Tutkimukset osoittavat, että useimmissa tapauksissa (58 %) suoni saa alkunsa lähellä sydämen kärkeä tai AIVS:n alemmassa kolmanneksessa. Pienemmässä osassa (20 %) se alkaa AIVS:n keskimmäisestä kolmanneksesta. GCV:n sijainnin vaihtelu suhteessa AIV:hen voi aiheuttaa vaikeuksia ohitusleikkauksia tehtäessä. Gerber ym. raportoivat vuonna 2001, että 12 prosentissa tutkituista tapauksista esiintymä oli samanlainen kuin meidän tapauksessamme. Ortale ja muut raportoivat kuitenkin, että 97 prosentissa tapauksista GCV kulki AIA:n suuntaisesti ja vasemmalla puolella, joten nämä kaksi verisuonta eivät risteytyneet. Meidän tapauksessamme GCV:n kulku sepelvaltimon sulcuksessa liittyi eri tavoin valtimohaaroihin: se ylitti AIA:n pinnallisesti ja CxA:n syvällä. Useimmissa tapauksissa (60-70 %) GCV ylittää LCA:n haarat, jotka sijaitsevat pinnallisesti valtimoihin nähden. GCV:n kulku ylittää CxA:n syvällä 22 %:ssa tapauksista ja 27 %:ssa tapauksista . Syvällä sijaitessaan GCV voi joutua jäykän valtimon puristamaksi, jolloin veren laskimopaluu estyy.
Yleisimmin GCV muodostaa sepelvaltimon sulcuksessa Brocqin ja Mouchet’n arteriovenoosisen kolmion perustan, jonka se rajaa ylittämällä LCA:n kaksi haaraa. Tässä kolmiossa laskimo sijaitsee pinnallisesti 61 prosentissa tapauksista. Meidän tapauksessamme GCV sijaitsi syvällä ja oli AIA:n ja CxA:n alkuperän välissä.
Kirjallisuudessa raportoidut harvinaiset tapaukset, jotka liittyvät GCV:n viemäröintiin, voidaan ryhmitellä kolmeen vaihtoehtoon: suoraan oikeaan eteiseen, vasempaan SVC:hen tai SVC:hen (jälkimmäisessä on kaksi alatapausta, joissa esiintyy tai ei esiinny sepelvaltimoiden sivuonteloa). Bergman ja muut raportoivat vuonna 1988 ensimmäisen tapauksen, jossa GCV valui SVC:hen. Vuonna 2006 Praveen raportoi tapauksesta, jossa GCV avautui oikeaan eteiseen erillään sepelvaltimon sinuksesta. Olearczyk ym. ja Lee ym. paljastivat kuvapohjaisten menetelmien avulla kumpikin tapauksen, jossa GCV viemäröityi suoraan SVC:hen.
Eläintutkimukset ovat paljastaneet, että sydänlaskimoiden esiasteet ovat laskimosinuksessa kehittyneitä angiogeenisiä orastumia. Ne muodostavat kapillaaripleksin, josta sydänlaskimot kehittyvät . Tämä teoria voisi selittää pinnallisten sydänverisuonten vallitsevan viemäröinnin laskimosinukseen ja sen kautta oikeaan eteiseen. Alkion laskimojärjestelmä, joka on alun perin symmetrinen rakenne, kokee useita muutoksia eteisten kehityksen aikana. Viikolla 8 muodostuu suuri anastomoosi, joka johtaa veren vasemmasta etukardinaalilaskimosta oikeaan laskimoon, josta tulee vasen brachiocephalinen laskimo. Tämän perusteella voidaan todeta, että sydämessä on kaksi suurta verisuoniverkostoa. GCV syntyy sepelvaltimon seinämien angiogeenisten nuppujen verkostosta. Toinen anastomoosiverkosto, joka sijaitsee etummaisten kardinaalilaskimoiden välissä, muodostaa vasemmanpuoleisen brachiocephalisen laskimon samaan aikaan, kun SVC muodostuu. Tässä tapauksessa esitetty morfologinen muunnos voidaan selittää näiden kahden laskimoverkoston kietoutumisella toisiinsa. Anteriorisen kardinaalisen laskimoverkoston häiriö voi aiheuttaa poikkeaman GCV:n kulusta. Lisäksi GCV:n laskimon vuorovaikutus kardinaalisen anastomoosipleksuksen kanssa voi aiheuttaa yhteyden menettämisen sepelvaltimon sinusiin ja GCV:n viemäröinnin suoraan SVC:hen.
Johtopäätökset
Viime vuosina sydämen laskimoverkoston kliininen merkitys on kasvanut laskimotiehyeen perustuvien sydänkirurgisten menetelmien kehittymisen myötä. GCV:n ja LCA:n haarojen suhteet ja niiden risteämiset ovat tärkeitä, koska ne voivat estää laskimopaluun, kun laskimo sijaitsee syvällä. GCV:n viemäröinti suoraan SVC:hen ohittaen sepelvaltimon sivuontelon voi aiheuttaa vaikeuksia tietyissä toimenpiteissä. Retrogradisessa kardioplegiassa se voi estää liuoksen diffuusion GCV:n viemäröimälle alueelle, ja biventrikulaarisessa sydämentahdistuksessa se voi aiheuttaa vaikeuksia elektrodien asettamisessa.
Eettiset periaatteet
Tämän tutkimuksen dissektio suoritettiin anatomian laitoksen ja yliopiston eettisen toimikunnan asettamien menettelytapa- ja eettisten standardien mukaisesti.
Paljastuspöytäkirja
Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa eturistiriidoista.
- von Lüdinghausen M. The venous drainage of the human myocardium. Berlin: Springer-Verlag; 2003. https://doi.org/10.1007/978-3-642-55623-4.
Ulkoiset lähteet
- Crossref (DOI)
- Pejkovic B, Bogdanovic D. The great cardiac vein. Surg Radiol Anat. 1992;14(1):23-8.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Gerber TC, Sheedy PF, Bell MR, Hayes DL, Rumberger JA, Rumberger JA, Behrenbeck T ym. sepelvaltimoiden laskimosysteemin arviointi elektronisuihkujen tietokonetomografialla. Int J Cardiovasc Imaging. 2001 Feb;17(1):65-75.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Ortale JR, Gabriel EA, Iost C, Márquez CQ. Sepelvaltimon sinuksen ja sen sivuhaarojen anatomia. Surg Radiol Anat. 2001;23(1):15-21.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Saremi F, Mureșian H, Sánchez-Quintana D. Sepelvaltimoiden laskimot: kattava CT-anatominen luokittelu ja katsaus variantteihin ja kliinisiin vaikutuksiin. Radiographics. 2012 Jan-Feb;32(1):E1-32.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Bergman RA, Thompson SA, Saadeh FA. Sepelvaltimon sinuksen puuttuminen. Anat Anz. 1988;166(1-5):9-12.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Praveen IB. Suuri sydämen laskimo, joka valuu suoraan oikeaan eteiseen – Tapausselostus. J Anat Soc India. 2006;55:60-4.
- Olearczyk BM, Menzies DJ, McNulty PH. Anomaalinen suuri sydänlaskimo. J Card Surg. 2008 Jul-Aug;23(4):408-9.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Lee HM, Sung YM, Lee JI. Ylempään laskimoon laskeva anomaalinen suuri sydänlaskimo. Ann Thorac Surg. 2011 Jul;92(1):360.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Bernanke DH, Velkey JM. Sepelvaltimoiden verenkierron kehitys: muuttuvat käsitykset ja nykyiset käsitykset. Anat Rec. 2002 Aug;269(4):198-208.
Ulkoiset lähteet
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Tekijän yhteystiedot
Delia Elena Zahoi
Victor Babeș University of Medicine and Pharmacy
P-ta Eftimie Murgu Nr. 2
RO-300040 Timisoara (Romania)
E-Mail [email protected]
Artikkelin / julkaisun tiedot
Vastaanotettu: Syyskuu 05, 2018
Hyväksytty: 24. tammikuuta 2019
Julkaistu verkossa: Tammikuu 24, 2019
Julkaisun ilmestymispäivä: Heinäkuu 2019
Painosivujen määrä:
ISSN: 1011-7571 (Print)
eISSN: 1423-0151 (Online)
Lisätietoja: https://www.karger.com/MPP
Open Access -lisenssi / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke
Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Nimeä-Ei-Kaupallinen 4.0 Kansainvälinen Lisenssi (CC BY-NC). Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin edellyttää kirjallista lupaa. Lääkkeen annostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja tekijöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.