Medmindre andet er angivet, stammer alle oplysninger i denne artikel fra Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al. for Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia som et biologisk våben: medicinsk og folkesundhedsmæssig håndtering. JAMA. 2001;285;285:2763-2773.
Baggrund
Naturligt forekommende tularæmi er en zoonotisk sygdom forårsaget af bakterien Francisella tularensis, som er en hårdfør organisme, der er i stand til at overleve i ugevis ved lave temperaturer i vand, fugtig jord, hø, halm eller rådnende dyrekroppe.
Der findes 4 underarter af F. tularensis: F. tularensis subsp. tularensis (type A), som er den mest almindelige type i Nordamerika, og som er meget virulent hos mennesker og dyr. F. tularensis subsp. Holarctica (type B), en mindre virulent type, der er ansvarlig for tularæmi-infektioner hos mennesker i Europa og Asien samt i Nordamerika; F. tularensis subsp. novocida, en anden mindre virulent type; og F. tularensis subsp. mediaasiatica, der også har lav virulens.
Små pattedyr som f.eks. markmus, mus, egern og kaniner er naturlige reservoirer for F. tularensis. Disse dyr får tularæmi gennem bid fra flåter, lopper og myg og også gennem kontakt med kontaminerede omgivelser. Naturligt erhvervet infektion hos mennesker kan ske ved bid fra inficerede leddyr (normalt flåter), kontakt med inficeret dyrevæv eller -væsker, direkte kontakt med eller indtagelse af forurenet vand, mad eller jord eller indånding af bakterier i aerosolform. Naturligt erhvervet infektion hos mennesker har tendens til at forekomme overvejende i landområder. F. tularensis er så smitsom, at blot åbning af en laboratoriekulturplade uden passende beskyttelsesudstyr kan føre til infektion.
Mikroskopisk billede af F. tularensis. Kilde: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularæmi som biologisk våben
F. tularensis anses for at være en alvorlig potentiel bioterrortrussel, fordi den er en af de mest smitsomme patogene bakterier, der kendes – indånding af så få som 10 organismer kan forårsage sygdom – og den har en betydelig kapacitet til at forårsage alvorlig sygdom og død. Bakterien er tidligere blevet udviklet til et aerosol-biologisk våben af flere lande.
Aerosolspredning af F. tularensis i et befolket område forventes at resultere i et pludseligt opstået stort antal tilfælde af akut, uspecifik febril sygdom i luftvejene, der begynder 3 til 5 dage senere. (Se “The History of Bioterrorism: Tularemia”, en kort video fra CDC.)
Et ekspertudvalg fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) rapporterede i 1970, at hvis 50 kg (110 pund) virulent F. tularensis blev spredt som aerosol over et storbyområde med en befolkning på 5 millioner indbyggere, ville der være anslået 250.000 uarbejdsdygtige ofre, herunder 19.000 dødsfald.
Transmission
Der vides ikke at forekomme overførsel fra menneske til menneske.
Infektionskontrolforanstaltninger
Da tularæmi ikke spredes fra person til person, er det ikke nødvendigt at isolere patienter, der er diagnosticeret med tularæmi.
Sygdom
Symptomer på tularæmi afhænger af virulensen af bakteriestammen og smittevejen. Symptomer på alle former for tularæmi omfatter typisk feber, hovedpine, kropssmerter og utilpashed. Symptomerne udvikles normalt inden for 3 til 5 dage efter infektionen; inkubationstiden kan dog være 1 til 14 dage. Naturligt forekommende tularemia-infektioner kan antage flere former, som beskrevet i nedenstående tabel. Pneumonisk tularæmi (den form, der forventes at komme fra en aerosoludsendelse) vil sandsynligvis forårsage typiske symptomer på lungebetændelse (f.eks. feber, hoste og åndenød). En endelig diagnose kræver bekræftelse ved laboratorieprøver.
| Tularæmi: Former, smitteveje, og symptomer | ||
| Form | Typisk smittevej | Symptomer |
| Ulceroglandulær | Håndtering af kontaminerede kadavere eller et bid fra et inficeret leddyr |
Bildelse af et sår på infektionsstedet efterfulgt af hævede og smertefulde regionale lymfekirtler |
| Glandulær | Håndtering af kontaminerede kroppe eller et bid fra en inficeret leddyr |
Svulmende og smertefulde lymfekirtler uden udvikling af sår |
| Oculoglandulær | Direkte kontaminering af øjet med F. tularensis |
Smerter, rødme, hævelse og udflåd i øjnene; udvikling af et sår på indersiden af øjenlåget i nogle tilfælde |
| Oropharyngeal | Spise eller drikke forurenet mad eller vand; indånding af aerosoliseret F. tularensis |
Halsbetændelse eller halsbetændelse; opkastning og diarré; eventuel hævelse af kirtlerne i halsen |
| Pneumonisk | Indånding af aerosoliseret F. tularensis; eller sekundær spredning til lungerne fra et andet infektionssted |
Halsbetændelse og hævelse af lymfeknuderne i lungerne; pludselig feber, kuldegysninger, hovedpine, muskelsmerter, ledsmerter, tør hoste og progressiv svaghed |
| Typhoidal | Uspecificeret |
Systemisk sygdom (feber, kuldegysninger, hovedpine osv.) uden angivelse af infektionssted eller lokaliserede symptomer |
| Septisk | Uspecificeret |
Potentielt alvorlig og dødelig; systemisk sygdom (feber, kulderystelser, hovedpine osv.).) Patienten virker typisk forgiftet; kan udvikle forvirring og koma Selvstændig behandling kan føre til septisk shock, akut respiratorisk distress syndrom og organsvigt |
Sår forårsaget af tularemia-infektion. Kilde: CDC Public Health Image Library (ID #2037).
Sår på benet forårsaget af tularæmi-infektion. Kilde: Office of Medical History, Office of the Surgeon General.
Klinikere, der har mistanke om tularæmi, bør omgående indhente blod- og andre kulturer, hvis det er relevant, og gøre laboratoriet opmærksom på behovet for særlige diagnostiske og sikkerhedsmæssige procedurer. F. tularensis kan identificeres ved direkte undersøgelse af sekreter, eksudater eller biopsiprøver ved hjælp af Gramfarve, direkte fluorescerende antistoffer eller immunohistokemiske farvninger. Den kan dyrkes fra pharynxvask, sputumprøver og endda fra maveaspirater, der er fastende, hos en stor del af patienter med inhalationstularæmi. Den isoleres kun lejlighedsvis fra blod. Hurtige diagnostiske test er ikke almindeligt tilgængelige; supplerende bekræftende testning ved hjælp af mikroskopisk påvisning af F. tularensis, der anvender fluorescerende antistoffer, er en hurtig diagnostisk procedure, der udføres på udpegede referencelaboratorier i det nationale netværk af folkesundhedslaboratorier. Testresultaterne kan foreligge inden for flere timer, hvis laboratoriet er underrettet og forberedt. Vækst af F. tularensis i kultur er det endelige middel til at bekræfte diagnosen og tager normalt 24 til 48 timer under ideelle forhold. I nogle tilfælde kan væksten af bakterierne dog være forsinket i op til 10 dage.
Den samlede dødelighedsrate for ubehandlede infektioner med type A-stammer har været på 5-15 %, men i pneumoniske eller septiske tilfælde uden antibiotikabehandling har dødelighedsraten været så høj som 30-60 %. Med behandling har de seneste dødsrater i USA været på 2 %.
Profylakse og behandling
Forrige antibiotikabehandling anbefales til personer, der udsættes for eller er inficeret med tularæmi. Tetracykliner (f.eks. doxycyklin), fluorokinoloner (f.eks. ciprofloxacin) og aminoglykosider (f.eks. streptomycin og gentamicin) er alle effektive behandlinger, og doxycyklin eller en flurokinolon kan anvendes til profylakse efter eksponering med høj risiko. Efter et biologisk angreb vil behandlingsanbefalingerne afhænge af antibiotikafølsomheden hos den bakteriestamme, der blev anvendt ved angrebet.
Da man ikke ved, at der sker overførsel fra person til person, er profylakse efter eksponering af nære kontakter med personer, der er smittet med tularæmi, unødvendig.
Midler til modforanstaltninger
I USA blev en levende svækket vaccine afledt af den avirulente levende vaccinestamme (LVS), der er udviklet af forsvarsministeriet (DoD), anvendt til at beskytte laboratoriepersonale, der rutinemæssigt arbejder med F. tularensis, og militært højrisikopersonale. Vaccinen giver ikke en høj grad af beskyttelse mod inhalationsinfektion og er ikke i brug i øjeblikket.
Se også
- Tularemia key facts Web page. Centers for Disease Control and Prevention, Emergency Preparedness and Response (center for sygdomskontrol og forebyggelse, beredskab og reaktion i nødsituationer). 7. oktober 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Tilgået den 26. februar 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for Working Group on Civilian Biodefense. Tularæmi som et biologisk våben: medicinsk og folkesundhedsmæssig håndtering. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Tilgået den 26. februar 2014.
- Sundhedsaspekter af kemiske og biologiske våben, 1. udgave. Verdenssundhedsorganisationen, De Forenede Nationer; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Tilgået den 26. februar 2014.
- Tularemia fact sheet Web page. National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health. September 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Tilgået den 26. februar 2014.
- Visuel Dx: Visual clinical decision support software. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Tilgået den 26. februar 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularæmi). In: Mandell GL, Bennett JE, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Sidst revideret 1. december 2013)