Indledning

Adalimumab tilhører den klasse af biologiske lægemidler, der kaldes tumornekrosefaktor (TNF)-blokkere. Det er godkendt til voksne og børn over 4 år til behandling af psoriasis, psoriasisartrit, polyartikulær juvenil idiopatisk arthritis, ankyloserende spondylitis, reumatoid arthritis, colitis ulcerosa og Crohns sygdom samt uveitis. I september 2015 godkendte FDA også adalimumab til behandling af hidradenitis suppurativa. I New Zealand (oktober 2019) har PHARMAC godkendt finansiering efter ansøgning om særlig tilladelse under visse omstændigheder til svær behandlingsresistent psoriasis, moderat til svær hidradenitis suppurativa, Behcets syndrom og pyoderma gangrenosum.

Det originale mærke af adalimumab har handelsnavnet Humira®. Generisk biosimilær adalimumab markedsføres også i flere lande.

Hvor effektivt er adalimumab ved psoriasis?

Adalimumab er blevet undersøgt hos flere tusinde voksne patienter med moderat til svær psoriasis. Medicinens effektivitet blev vurderet ved hjælp af PASI-scorer (Psoriasis Area and Severity Index) før behandling og efter brug af adalimumab 40 mg hver 2. uge. Mere end 70 % af patienterne opnåede en 75 % reduktion i PASI-scoren efter 16 uger, og hos 15-20 % forsvandt psoriasis helt.

Adalimumab er ikke en kur mod psoriasis og skal fortsættes på lang sigt. Selv om det fortsat er effektivt hos størstedelen af patienterne, går psoriasis nogle gange tilbage på trods af løbende adalimumab-injektioner. Dette kaldes sekundært svigt.

Adalimumab 40 mg hver 2. uge er også blevet undersøgt hos flere hundrede patienter med psoriasisgigt. De fleste patienter får en vis forbedring af ledsmerter og hævelse i mindst et par angrebne led, og nogle patienter rapporterer om bemærkelsesværdig gavn af behandlingen.

Psoriasis før og 6 måneder efter påbegyndelse af adalimumab

Se flere billeder af psoriasis behandlet med adalimumab.

Hvordan virker adalimumab?

Adalimumab er et rekombinant monoklonalt antistof, som kun indeholder humane peptider. Det virker ved at binde direkte til TNF-molekyler i blodet og sygt væv. TNF bundet til adalimumab forhindres i at forårsage den inflammation, der resulterer i psoriasisplakater.

Adalimumab er også effektivt mod andre inflammatoriske hudsygdomme; det er registreret til behandling af hidradenitis suppurativa. I New Zealand er det finansieret til behandling af nogle tilfælde af Behçet-sygdom og pyoderma gangrenosum.

Hvordan gives adalimumab?

Adalimumab gives ved subkutan injektion en gang hver anden uge. Det fås som en færdigforberedt sprøjte eller pen. Efter indledende rådgivning og træning kan patienterne normalt selv injicere i låret eller maven. Der bør anvendes et andet sted ved hver injektion for at mindske ømhed og forhindre, at huden bliver øm, rød, blå mærker eller hård.

Adalimumab-behandling

Den anbefalede dosis til behandling af psoriasis er 80 mg, derefter 40 mg en uge senere, efterfulgt af 40 mg hver fjortende dag som en enkelt dosis.

Andre lægemidler, herunder methotrexat og acitretin, kan normalt fortsættes under behandling med adalimumab.

Test før adalimumab

Dermatologer vil sandsynligvis anmode om rutinemæssig blodtælling, lever- og nyrefunktion, fastende lipider og antinukleære antistoffer (ANA), før adalimumab påbegyndes. Hos kvinder kan en graviditetstest være hensigtsmæssig.

Patienter bør screenes for tuberkulose (TB), aktiv eller latent viral hepatitis (HAV, HBV, HCV) og human immundefektvirus (HIV). Hvis disse infektioner er til stede, skal de behandles, før adalimumab startes.

Vaccinationer og adalimumab

Immuniseringsstatus skal gennemgås, før adalimumab startes. Om nødvendigt bør vaccinerne opdateres før behandlingen. Årlig influenzavaccination anbefales.

Da de kan fremkalde sygdom hos immunsvækkede personer, bør levende vacciner ikke anvendes under behandling med adalimumab. I øjeblikket omfatter de tilgængelige levende svækkede virale vacciner mæslinger, fåresyge, røde hunde, varicella, gul feber, influenza (intranasal vaccine) og den orale poliovaccine. Levende svækkede bakterievacciner omfatter BCG og oral tyfusvaccine.

Læs mere om immunisering hos immunosupprimerede dermatologipatienter.

Forholdsregler under behandling med adalimumab

Infektioner

Da adalimumab virker ved selektivt at angribe TNF, burde det teoretisk set ikke have nogen stor effekt på resten af kroppens immunsystem. Man skal dog være forsigtig, når man overvejer at anvende det hos patienter, der er tilbøjelige til infektioner, eller hos patienter med aktive kroniske eller tilbagevendende infektioner. Samtidig behandling med kortikosteroider, azathioprin eller ciclosporin øger risikoen for infektion. Infektion kan skyldes bakterielle, mykobakterielle, invasive svampe (dissemineret eller ekstrapulmonal histoplasmose, aspergillose, coccidioidomycose), virale, parasitære eller andre opportunistiske infektiøse agenser.

Der er en særlig bekymring for, at etanercept kan reaktivere tuberkulose (TB) (herunder risiko for Bacillus Calmette-Guérin ), viral hepatitis B, C og øge risikoen for humant immundefektvirus (HIV), listeria- og legionellainfektioner.

Immunisering med levende vacciner (såsom gul feber, varicella, zoster, fåresyge/measles/rubella , BCG) skal undgås.

Andre risici

Adalimumab skal også anvendes med forsigtighed i følgende situationer:

• Kongestiv hjertesvigt: Det bør ikke anvendes af patienter med moderat eller svær hjertesvigt
• På forhånd eksisterende eller nyligt opståede CNS-demyeliniserende lidelser (f.eks. multipel sklerose)
• Patienter med hudkræft eller med høj risiko for hudkræft
• Patienter med en kræfthistorie

Patienter på anakinra, et lægemiddel, der anvendes ved reumatoid arthritis, bør ikke ordineres adalimumab.

Sikkerheden ved adalimumab under graviditet og amning er ukendt. Det anbefales derfor ikke. Hvis det er muligt, bør lægemidlet afbrydes flere måneder før undfangelsen.

Patienter, der skal gennemgå en større operation, kan rådes til at stoppe adalimumab midlertidigt 2-3 måneder før en planlagt operation. Det kan startes igen 2 uger efter operationen, forudsat at der ikke er infektion.

Bivirkninger af adalimumab

Adalimumab synes at blive godt tolereret. Milde til moderate reaktioner på injektionsstedet (rødme, hævelse, kløe, smerter) synes at være den mest almindelige bivirkning og forekommer hos 20 % af patienterne. Milde til alvorlige infektioner er den største risiko ved behandlingen og bør behandles omgående.

Sværere kutanreaktioner er sjældent rapporteret, herunder forværring af psoriasis, vaskulitis, anafylaksi, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse.

Som alle lægemidler, der virker på immunsystemet, kan det øge risikoen for visse typer af lymfom (kræft i hvide blodlegemer). Disse er sjældent blevet rapporteret hos patienter på adalimumab, normalt hos dem, der også tager andre lægemidler, der undertrykker immunsystemet, såsom azathioprin eller mercaptopurin.

Hudkræft, især pladecellekarcinom, er også blevet rapporteret hos patienter på adalimumab, normalt hos patienter med andre risikofaktorer såsom solskadet hud eller tidligere behandling med fotokemoterapi (PUVA).

Overvågning under behandling med adalimumab

Regelmæssige opfølgningsbesøg for at overvåge behandlingens sikkerhed og effekt er nødvendige. Det anbefales, at patienter på biologisk medicin får rutinemæssige blodprøver ca. hver 6. måned, herunder fuld blodtælling og leverfunktionstest. TB-test bør også gentages fra tid til anden.

Blodniveauer af adalimumab kan bruges til at overvåge overholdelse af behandlingen og til at bestemme den optimale dosis hos en person.

Afbrydelse af adalimumab

Adalimumab skal afbrydes under følgende omstændigheder:

• Ny alvorlig infektion (behandlingen kan genoptages, når infektionen er forsvundet)
• Uforklarede alvorlige systemiske symptomer, der kan skyldes infektion
• Atemløshed eller andre symptomer som følge af hjertesvigt eller kronisk obstruktiv lungesygdom
• En del elektive kirurgiske indgreb: retningslinjerne varierer fra ingen afbrydelse af behandlingen til en måned før elektiv kirurgi. Den kan genoptages postoperativt, hvis der ikke er nogen infektion, og sårheling er tilfredsstillende
• Udvikling af kræft, herunder lymfom, solid cancer, Merkelcellekarcinom (en aggressiv form for hudkræft, der er forbundet med immunsuppression) eller multiple pladecellekarcinomer. Basalcellekarcinom fører normalt ikke til seponering af adalimumab.