Diskuze

Disartikulace kyčelního kloubu je složitá a málo častá operace, která se provádí až jako poslední možnost v krajních případech.1, 5 Literatura o této operaci je omezená, převážně ve formě kazuistik a malých sérií.5 Níže je uveden přehled nejdůležitějších článků týkajících se dislokace kyčelního kloubu.

Endean a kol.6 analyzovali sérii 53 dislokací kyčelního kloubu provedených v průběhu 24 let; indikace zahrnovaly nádory (n = 17), ischemii spojenou s infekcí (n = 14), infekci (n = 12) a ischemii (n = 10). Převažujícími typy nádorů byly sarkomy, častěji liposarkom, chondrosarkom a fibrózní histiocytom. Skupinu infekcí tvořilo osm závažných infekcí měkkých tkání, tři proleženiny a tři případy femorální osteomyelitidy. Pacienti v ischemické skupině měli periferní cévní onemocnění a šest z nich se již dříve podrobilo revaskularizačním operacím. Ve skupině pacientů s ischémií spojenou s infekcí byli všichni pacienti již dříve podrobeni revaskularizačním operacím a také amputacím distálních končetin. Tito autoři pozorovali 60% míru komplikací operační rány, přičemž častější byly ve skupině ischemie spojené s infekcí (v 83 %). Nejčastějšími typy byly infekce a nekróza operační rány. Průměrná mortalita byla 21 % a pohybovala se od 0 % u těch způsobených nádorem po 50 % u těch způsobených ischémií. Byla pozorována statisticky významná souvislost mezi předchozí suprakondylickou amputací, urgentní operací a indexem komplikací operační rány. Navíc byla mortalita významně vyšší u urgentních operací (33 %) ve srovnání s elektivními operacemi (4 %). Přítomnost ischemie spojené s infekcí končetiny a srdečním onemocněním byla největším prediktorem mortality. Dénes a Till7 analyzovali sérii 63 dislokací, jejichž indikací byla arteriální ischemie (n = 34), nádor (n = 24) a infekce (n = 4). Komplikace operační rány byly pozorovány u 64,86 % pacientů, jejichž disartikulace měla cévní příčinu, a u 20,83 % pacientů s nádorovou příčinou. Úmrtnost v prvním pooperačním měsíci se pohybovala od 43,24 % u pacientů s cévní příčinou po 0 % u pacientů s nádorovou příčinou. Všichni pacienti, kteří podstoupili disartikulaci z nádorové příčiny, byli schopni chodit s protetickou končetinou; naproti tomu z těch, jejichž etiologie byla cévní, pouze dva používali protézy a 19 se stalo závislými na invalidním vozíku. Unruh a spol.8 prezentovali sérii 38 dislokací kyčelního kloubu za 11 let zkušeností. Čtyři pacienti byli dislokováni oboustranně a 20 disarticulací se vyskytlo v dříve amputované končetině, z toho 13 během stejné doby hospitalizace. Indikací k disartikulaci byla ischemie sekundární ateroskleróza (n = 17), osteomyelitida femuru (n = 10) a trauma (n = 11). Jako nejčastější komplikaci autoři uváděli pooperační infekce (63 %). V pooperačním období byl pozorován septický šok (21 %), hemoragický šok (11 %), diseminovaná koagulopatie (11 %), akutní selhání ledvin (24 %) a srdeční (26 %) a plicní (24 %) dysfunkce. Průměrná úmrtnost byla 44 %: 60 % v případech ischemie spojené s infekcí, 20 % v případech ischemie bez infekce, 22 % v případech femorální osteomyelitidy, 100 % v případech traumatu spojeného s infekcí a 33 % v případech traumatu bez infekce. Tito autoři uvedli, že přítomnost předoperační infekce ztrojnásobuje riziko úmrtí po disartikulaci kyčelního kloubu. Pokud jde o funkčnost, konstatovali, že žádný z 19 přeživších nebyl schopen používat protetickou končetinu, pouze čtyři byli schopni chodit s chodítkem, 12 bylo odkázáno na invalidní vozík a tři byli upoutáni na lůžko. Fenelon a spol.9 prezentovali sérii 11 disartikulací sekundárně způsobených infekčními komplikacemi po artroplastice kyčelního kloubu. Indikací k disartikulaci byly závažné fistulující infekce měkkých tkání a femuru, jeden případ výrazné ztráty femorální kosti a jeden případ prasklého falešného aneuryzmatu zevní ilické tepny. Disartikulace byla v šesti případech urgentní a ve zbývajících případech elektivní; v perioperačním období nebylo zaznamenáno žádné úmrtí. Nejčastěji nalezenými mikroorganismy byly Staphylococcus aureus, Pseudomonas a Proteus; 81,82 % disartikulovaných pacientů již podstoupilo čtyři nebo více revizních operací kyčelního kloubu. Autoři se domnívají, že některým dislokacím bylo možné předejít, kdyby byla místo opakovaných revizí protézy provedena resekční artroplastika. Při hodnocení funkčních výsledků osmi přeživších v době revize bylo šest pacientů schopno chůze, čtyři s chodítky a dva s protézou, dva byli upoutáni na lůžko. Vyskytly se také tři případy komplikací operační rány a dva případy fantomové bolesti. László a Kullmann10 studovali 29 vykloubení kyčelního kloubu ischemického původu a rovněž zjistili vysokou míru komplikací operační rány. Ke zhojení první intencí došlo pouze ve dvou případech; jizvení druhou intencí s povrchovou nekrózou bylo pozorováno ve 13 případech a ve 12 případech došlo k hluboké nekróze. Úmrtnost v perioperačním období byla 37 %. Pouze dva pacienti pravidelně používali protetickou končetinu. Bylo zjištěno, že mortalita byla vyšší, pokud pacienti podstoupili předchozí distální amputaci. Většina pacientů podstoupila v průměru 2,3 předchozí distální amputace a 2,9 konzervativních operací končetin. Tito autoři dospěli k závěru, že chirurgická agrese zvyšuje riziko úmrtí a že amputace musí být nejprve provedena na odpovídající úrovni, aby pacient nebyl vystaven několika operacím. Jiná studie 15 dislokací v důsledku infekce, sedmi v důsledku nekrotizující infekce a osmi v důsledku perzistující infekce proximálního stehna, ukázala, že nejčastějším patogenem byl Staphylococcus aureus, přítomný u osmi pacientů.5 Operace byly elektivní u osmi pacientů a urgentní u sedmi. Všichni pacienti operaci přežili, bylo zaznamenáno pouze jedno úmrtí, a to 29. den po disartikulaci.5 Autoři dospěli k závěru, že disartikulace kyčelního kloubu jako léčba závažných infekcí kyčle a třísla může vést k vysoké míře přežití, a to i v případě urgentní operace, a tyto výsledky přičítají multidisciplinárnímu zapojení a zkušenostem s operační a pooperační léčbou prováděnou na jednotce intenzivní péče v jejich instituci.5 Jain a spol.11 studovali 80 dislokací, jejichž příčinou byl výhradně nádor, a zjistili, že převažujícími histologickými typy byly osteosarkom (n = 27), chondrosarkom (n = 8), leiomyosarkom (n = 8) a liposarkom (n = 6). V 52,5 % případů byla jako první operace provedena disartikulace, ve zbývajících případech byla operace provedena z důvodu lokální recidivy po pokusu o končetinu šetřící operaci. Pětileté přežití při primární disartikulaci bylo 32 %, zatímco u lokální recidivy 25 %. V deseti případech došlo k lokální recidivě po disartikulaci s nedostatečnými resekčními okraji. Z 11 pacientů, kteří odpověděli na dotazník týkající se funkčnosti, byl pouze jeden schopen pravidelně používat protetickou končetinu; osm pacientů udávalo fantomovou bolest.

V tomto souboru jsme pozorovali, že většina disartikulí z důvodu infekce se vyskytla v souvislosti s pacienty s velkými nádorovými protézami, což je v souladu s vyšším rizikem vzniku infekce u těchto rekonstrukcí, a to nejen vzhledem k délce a trvání operace, ale také k imunokompromitovanému stavu pacientů.12 Je předvídatelné, že komplikace po disartikulaci kyčelního kloubu jsou časté, a to nejen vzhledem k rozsahu operace, ale také proto, že u pacientů se často jedná o extrémní situace s četnými komorbiditami a hemodynamickou nestabilitou. Literatura uvádí rozporuplné výsledky týkající se mortality po disartikulaci kyčelního kloubu; míra mortality se liší podle indikace, klinického stavu pacienta a stupně naléhavosti operace.6, 7, 8, 9, 10 V této studii je zřejmé, že nejlepší míra přežití byla zaznamenána u elektivních operací, zejména u infekčních a nádorových příčin. Naopak pacienti s těžkými polytraumaty, v urgentních situacích a často spojenými s hemodynamickou nestabilitou, vykazují nejhorší výsledky z hlediska přežití a mortality. Několik málo studií, které analyzují funkční výsledky po disartikulaci kyčelního kloubu, prokázalo, že pacienti vykazují špatnou kvalitu života a značné obtíže při obnově chůze a při používání náhradní protézy pro dolní končetinu7 , 8, 9, 11, 13, 14 Energetický výdej při chůzi se u pacientů po disartikulaci kyčelního kloubu zvyšuje o 82 %, a pacient je tak často upoután na invalidní vozík nebo na lůžko.5, 8, 15 Nowroozi et al.15 navíc uvádí, že u pacientů po disartikulaci vede chůze s protézou k vyšší spotřebě energie ve srovnání s chůzí o berlích. Toto tvrzení potvrzuje i tato studie, neboť polovina přeživších chodí s berlemi bez použití protetické končetiny, zatímco pouze 25 % může používat protézu. Dénes a Till.7 uvádějí, že funkční úspěch závisí na příčině disartikulace, a zastávají názor, že obecně jsou pro chůzi vhodnější ty způsobené nádorem a úrazem než ty způsobené cévními stavy. V tomto vzorku byly nejčastějšími důvody disartikulace u pacientů, kteří jsou v současné době schopni chůze, infekce a nádory; jediný žijící pacient s ischemickým stavem je upoután na lůžko. Za rozhodující faktory pro obnovení chůze jsou považovány individuální motivace, věk, celkový zdravotní stav a komorbidity pacienta.11

Omezením této studie byl malý počet jedinců ve vzorku a skutečnost, že se jednalo o retrospektivní observační studii. Větší vzorky by pravděpodobně mohly změnit některé statistické trendy na statisticky významné rozdíly.

.