Diskuse

SARS-CoV-2, betakoronavirus, je obalený RNA virus s pozitivním smyslem7, který se poprvé objevil v prosinci 2019 v čínském Wuhanu. WHO 11. března oficiálně vyhlásila pandemii8 , COVID-19, způsobený novým koronavirem SARS-CoV-2, postihl celosvětově více než 2,4 milionu pacientů a k 20. dubnu 2020 měl za následek více než 169 000 úmrtí.4

V posledních týdnech média zaplavily zprávy o anosmii jako příznaku COVID-19. Zprávy o anosmii jako příznaku COVID-19 se objevily i v médiích. Otolaryngologové po celém světě hlásí značný počet pacientů s COVID-19, u kterých se projevuje porucha čichu,9 vědecké údaje však prokázaly, že významná souvislost je omezená. Nedávná studie v Itálii s využitím dotazníku pro pacienty zjistila, že přibližně třetina (20 z 59) pacientů hospitalizovaných s COVID-19 uvedla určitý stupeň čichové nebo chuťové dysfunkce.10 Další nedávno přijatá publikace, která rovněž zahrnovala čichové a chuťové dotazníky, byla provedena ve 12 evropských nemocnicích.11 Mezi 417 evropskými pacienty s COVID-19 mírného až středního stupně, kteří byli zapojeni do studie Lechiena et al, uvedlo 85,6 % čichovou a 88,0 % chuťovou dysfunkci. Většina (65,7 %) pacientů uvedla čichovou dysfunkci, která se objevila až po výskytu celkových příznaků v oblasti uší, nosu a krku; 11,8 % pacientů v této studii však uvedlo čichovou dysfunkci, která se objevila před jakýmikoli jinými příznaky, což naznačuje, že anosmie může být důležitá pro včasné odhalení COVID-19. Nehodnotili prevalenci chuťových dysfunkcí objevujících se jako první příznak, podobně jako u našeho pacienta. Navíc čichová dysfunkce nebyla významně spojena s rinoreou nebo nosní obstrukcí,11 což naznačuje, že mechanismus, kterým SARS-CoV-2 způsobuje anosmii, se může lišit od mechanismu jiných běžných virů způsobujících URI. Lechien et al však zjistili významné souvislosti mezi čichovými následky a několika proměnnými, včetně významné souvislosti mezi horečkou a anosmií (p = 0,014). Kromě toho byly ženy proporcionálně více postiženy hyposmií nebo anosmií ve srovnání s muži (p < 0,001).11 I když je zapotřebí více údajů k určení, zda je pohlaví predisponujícím faktorem pro vznik anosmie, predispozice žen v této studii může být vysvětlena pohlavním dimorfismem v samotném čichovém bulbu. Dřívější studie zahrnující postmortální mozky provedená v Brazílii zjistila, že ženy mají v čichovém bulbu více neuronů.12 Vyšší náchylnost žen k rozvoji čichové a následné chuťové dysfunkce může také souviset s pohlavními rozdíly v produkci zánětlivých cytokinů.13 Budoucí studie zkoumající pohlaví a další demografické rozdíly u pacientů s COVID-19, u kterých se vyskytuje anosmie, jsou opodstatněné.

Studium anosmie u COVID-19 se neomezuje pouze na Evropu. Na základě dotazníku rozeslaného více než 10 000 obyvatelům všech provincií Íránu bylo ve studii, která je nyní v preprintu, zjištěno, že v různých provinciích existuje významná korelace mezi anosmií a COVID-19.14 Zprávy o anosmii v Asii však nejsou robustní. Pokud je nám známo, studie Mao et al, která podrobně popisuje neurologické projevy 214 pacientů hospitalizovaných s COVID-19 v čínském Wuhanu, je jednou z mála studií, která zmiňuje čichové a chuťové dysfunkce jako příznaky spojené se SARS-CoV-2.15 Na rozdíl od evropských studií pouze 5,1 % a 5,6 % pacientů ve studii Mao et al uvádělo hyposmii, resp. hypogeusii.15 Dřívější studie pocházející z původního epicentra viru ve Wuhanu se o vlivu na čichové a chuťové vjemy vůbec nezmiňují.16 17 To vyvolává mnoho otázek ohledně významu anosmie a proč se zdá, že je v evropské populaci tak rozšířená, ale v asijských pracích se jí téměř nikdo nevěnuje. Jedno z vysvětlení lze nalézt ve variabilitě genomu SARS-CoV-2. Analýzy odhalily dva hlavní typy SARS-CoV-2, S a L, které jsou definovány jednonukleotidovými polymorfismy.18 Typ L byl v počátečních fázích epidemie ve Wuhanu častější, ale jeho frekvence se snížila.18 Nové studie rovněž prokázaly pokračující vývoj SARS-CoV-2, pokud jde o jeho povrchové proteiny, zejména glykoprotein spike.19 20 Tento glykoprotein je nezbytný pro vazbu buněčných receptorů, a určuje tak tropismus hostitele,19 20 což může vysvětlovat potenciální klinické rozdíly mezi pacienty z různých demografických oblastí. Další možností je, že pacienti s COVID-19 v asijské populaci skutečně měli anosmii s přidruženou hypoguesií a dysguesií, avšak tyto příznaky zůstaly nepovšimnuty nebo nebyly dostatečně hlášeny. Na rozdíl od ztráty zraku, která je pro ostatní snadno viditelná, může být anosmie obzvláště zákeřná a zůstat bez povšimnutí. Stejně jako v případě naší pacientky, ani ona si neuvědomila, že trpí anosmií, dokud nebylo ovlivněno její vnímání chuti a schopnost vychutnat si jídlo. U pacientů, kteří jedí především nevýrazné potraviny, jako je například bílá rýže, která je základem čínské stravy, nemusí být anosmie a její následné narušení na retronazální čich patrné. Je zřejmá potřeba dalších vědeckých studií zahrnujících validované čichové testy, které by určily jejich význam. Důsledky hyposmie a celkového využití měření čichové výkonnosti buď k podpoře, nebo k diagnostice prognózy u COVID-19 přesahují samotný akutní stav onemocnění. V literatuře je dobře známo, že jedinci s přetrvávající poruchou čichu jsou obzvláště ohroženi nedostatkem výživy, rozvojem deprese a dalších psychiatrických poruch a neschopností detekovat určité „varovné/nebezpečné“ pachy, jako je zemní plyn, kouř, zkažené potraviny a jiné škodlivé plyny.21 Dne 22. března 2020 vydala Americká akademie otolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) prohlášení: „Anosmie, hyposmie a dysgeuzie při absenci jiného respiračního onemocnění, jako je alergická rinitida, akutní rinosinusitida nebo chronická rinosinusitida, by měly lékaře upozornit na možnost infekce COVID-19 a opravňovat k vážnému zvážení vlastní izolace a testování těchto osob.“. Dne 26. března vydala AAO-HNS nástroj pro hlášení anosmie s cílem posoudit význam těchto příznaků pro diagnózu a průběh onemocnění COVID-19.22 Ve studii analyzující prvních 237 záznamů tohoto nástroje Kaye et al zjistili, že anosmie byla přítomna u 73 % subjektů před stanovením diagnózy COVID-19 a byla počátečním příznakem u 26,6 %. Nejčastějšími příznaky, které se objevily před anosmií, byly kašel (41 %), malátnost (39 %), horečka (38 %) a bolest hlavy (37 %). Gastrointestinální (GI) potíže byly nejméně pravděpodobným příznakem, který se objevil před anosmií, vyskytovaly se u 10 % pacientů.23 Podobně jako čichové dysfunkce, i pacienti s COVID-19 projevující se GI příznaky vzbudili zvláštní pozornost médií a byli předmětem nedávné studie. Ve studii provedené mezi třemi nemocnicemi v Číně se u 18,6 % pacientů s COVID-19 objevily symptomy specifické pro trávicí trakt, včetně průjmu, zvracení nebo bolesti břicha. Zjistili také, že u pacientů s COVID-19 se mohou vyskytovat zažívací příznaky, a to i v případě nepřítomnosti respiračních příznaků, ačkoli k tomu došlo pouze u <1 % pacientů.24 Podobně ve studii provedené v USA, které se zúčastnilo 116 pacientů s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2, uvedlo 31,9 % pacientů zažívací příznaky. Mezi ně patřila ztráta chuti k jídlu (22,3 %), nevolnost/zvracení (12,0 %) a průjem (12,0 %) jako nejčastější GI příznaky. U žádného z pacientů v této studii se neobjevily izolované gastrointestinální příznaky nebo gastrointestinální příznaky jako počáteční projev infekce SARS-CoV-2.25 Ačkoli je zapotřebí více údajů, zdá se, že anosmie a hypogeusie mohou být pravděpodobnější jako počáteční příznaky u COVID-19.

K určení významu anosmie a hypogeusie u pacientů s COVID-19 jsou nezbytné další studie využívající objektivní čichové a chuťové testy. Nicméně předběžný výzkum naznačuje, že chuťové nebo čichové potíže během virové pandemie by neměly být ignorovány. Ve studii založené v USA s využitím dotazníku rozeslaného jak pacientům pozitivním na COVID-19, tak pacientům negativním na COVID-19 s příznaky podobnými chřipce, byla ztráta čichu a chuti hlášena u 68 % (40/59), resp. 71 % (42/59) osob pozitivních na COVID-19 ve srovnání s 16 % (33/203), resp. 17 % (35/203) pacientů negativních na COVID-19 (p<0,001). Jejich výsledky ukázaly, že tyto chemosenzorické poruchy byly nejméně desetkrát častější u případů pozitivních na COVID-19 než u případů negativních na COVID-19, přičemž v obou případech se jednalo o podobné příznaky podobné chřipce.26 I když autoři této studie neuvedli, kolik z těchto pacientů bylo pozitivních na chřipkový virus,26 dřívější studie prokázaly, že chřipka není významně spojena se změnou čichu.27 Kromě toho se prevalence postvirových poruch čichu způsobených jinými běžnými viry odhaduje na přibližně 11-40 %,28 což se podle dosavadních studií zdá být mnohem méně časté než u infekce SARS-CoV-2. Budoucí výzkum by se měl zabývat také četností čichových a chuťových dysfunkcí u pacientů infikovaných chřipkou a jinými běžnými viry, aby se potvrdil význam jejich korelace s COVID-19.

Náš unikátní případ pacienta a výše uvedená literatura zdůrazňují důležitost schopnosti lékařů rozpoznat tyto nenápadné a někdy nepovšimnuté příznaky tohoto pandemii vytvářejícího viru. K dalšímu objasnění tohoto časného nálezu a k lepšímu pochopení celkového klinického průběhu SARS-CoV-2 je zapotřebí recenzovaná vědecká literatura.

.