Diskussion

Häftledsexartikulation är en komplicerad och sällsynt operation som endast utförs som ett sista alternativ i extrema fall.1, 5 Litteraturen om denna operation är knapphändig, huvudsakligen i form av fallbeskrivningar och små serier.5 En genomgång av de mest relevanta artiklarna relaterade till höftdislokationer presenteras nedan.

Endean et al.6 analyserade en serie om 53 höftdislokationer som utförts under 24 år; indikationerna omfattade tumörer (n = 17), ischemi i samband med infektion (n = 14), infektion (n = 12) och ischemi (n = 10). De dominerande tumörtyperna var sarkomer, oftare liposarkom, kondrosarkom och fibrösa histiocytom. Infektionsgruppen bestod av åtta allvarliga mjukdelsinfektioner, tre trycksår och tre fall av femoral osteomyelit. Patienterna i den ischemiska gruppen hade perifer kärlsjukdom och sex av dem hade tidigare genomgått revaskulariseringsoperationer. I gruppen med ischemi i samband med infektion hade alla patienter tidigare genomgått revaskulariseringsoperationer och amputerats från distala extremiteter. Dessa författare observerade en frekvens av operativa sårkomplikationer på 60 %, som var vanligare i gruppen med ischemi i samband med infektion (i 83 %). De vanligaste typerna var infektioner och nekros i det kirurgiska såret. Medelmortaliteten var 21 % och varierade från 0 % i de som orsakades av tumör till 50 % i de som orsakades av ischemi. Ett statistiskt signifikant samband observerades mellan tidigare suprakondylär amputation, brådskande kirurgi och komplikationsindex för kirurgiska sår. Dessutom var dödligheten betydligt högre vid brådskande operationer (33 %) jämfört med elektiva operationer (4 %). Förekomst av ischemi i samband med leminfektion och hjärtsjukdom var den största prediktoren för mortalitet. Dénes och Till7 analyserade en serie på 63 dislokationer, vars indikationer var arteriell ischemi (n = 34), tumör (n = 24) och infektion (n = 4). Kirurgiska sårkomplikationer observerades hos 64,86 % av de patienter vars disartikulation hade vaskulär orsak och hos 20,83 % av dem med tumörorsak. Dödligheten under den första postoperativa månaden varierade från 43,24 % hos dem med vaskulär orsak till 0 % hos dem som orsakades av tumör. Alla patienter som genomgick disartikulation på grund av en tumör kunde gå med en protes; av dem vars etiologi var vaskulär var det däremot bara två som använde proteser och 19 som blev rullstolsberoende. Unruh et al.8 presenterade en serie om 38 höftdislokationer under 11 års erfarenhet. Fyra patienter disartikulerade bilateralt och 20 av disartikulationerna inträffade i en tidigare amputerad extremitet, 13 av dem under samma sjukhusvistelseperiod. Indikationer för disartikulationer var ischemi sekundärt till ateroskleros (n = 17), femoral osteomyelit (n = 10) och trauma (n = 11). Författarna rapporterade postoperativa infektioner (63 %) som den vanligaste komplikationen. Under den postoperativa perioden observerades septisk chock (21 %), hemorragisk chock (11 %), disseminerad koagulopati (11 %), akut njursvikt (24 %) samt hjärt- (26 %) och lungfunktionsstörningar (24 %). Den genomsnittliga dödligheten var 44 %: 60 % i fall av ischemi i samband med infektion, 20 % i fall av ischemi utan infektion, 22 % i fall av femoral osteomyelit, 100 % i fall av trauma i samband med infektion och 33 % i fall av trauma utan infektion. Dessa författare konstaterade att förekomsten av preoperativ infektion tredubblade risken för dödsfall efter höftdisartikulering. När det gäller funktionalitet observerade de att ingen av de 19 överlevande kunde använda protesen, endast fyra kunde gå med rullator, 12 var rullstolsberoende och tre var sängliggande. Fenelon et al.9 presenterade en serie om 11 disartikulationer sekundärt till infektionskomplikationer vid höftplastik. Indikationerna för disartikulation var allvarliga fistuliserande infektioner i mjukvävnad och lårben, ett fall av uttalad lårbensförlust och ett fall av rupturerat falskt aneurysm i den yttre artären iliacus. Disartikulationen var brådskande i sex fall och elektiv i de övriga fallen; inga dödsfall observerades under den perioperativa perioden. De vanligaste mikroorganismerna var Staphylococcus aureus, Pseudomonas och Proteus. 81,82 % av de patienter som desarticulerades hade redan genomgått fyra eller fler revideringsoperationer av höftledsartroplastik. Författarna föreslår att vissa dislokationer hade kunnat undvikas om en resektionsartroplastik hade utförts i stället för upprepade protesrevisioner. Vid bedömningen av de funktionella resultaten hos de åtta överlevande vid tidpunkten för granskningen kunde sex patienter gå, fyra med rullator och två med proteser, och två var sängliggande. Det fanns också tre fall av kirurgiska sårkomplikationer och två fall av fantomsmärta. László och Kullmann10 studerade 29 höftluxationer av ischemiskt ursprung och fann också en hög frekvens av kirurgiska sårkomplikationer. Läkning genom första avsikt skedde endast i två fall; ärrbildning genom andra avsikt med ytlig nekros observerades i 13 fall, och det fanns 12 fall av djup nekros. Dödligheten under den perioperativa perioden var 37 %. Endast två patienter använde regelbundet protesen. Det observerades att dödligheten var högre när patienterna hade genomgått tidigare distala amputationer. De flesta av patienterna hade genomgått i genomsnitt 2,3 tidigare distala amputationer och 2,9 konservativa extremitetsoperationer. Författarna drog slutsatsen att kirurgisk aggression ökar risken för dödlighet och att amputationen först måste utföras på lämplig nivå för att inte utsätta patienten för flera operationer. En annan studie av 15 dislokationer på grund av infektion, sju på grund av nekrotiserande infektioner och åtta på grund av persisterande infektioner i det proximala låret, visade att den vanligaste patogenen var Staphylococcus aureus, som förekom hos åtta patienter.5 Operationerna var elektiva hos åtta patienter och akuta hos sju. Alla patienter överlevde operationen; endast ett dödsfall registrerades, på den 29:e dagen efter disartikulationen.5 Författarna drog slutsatsen att höftdisartikulation som behandling av allvarliga infektioner i höft och ljumskar kan resultera i höga överlevnadsnivåer, även vid akuta operationer, och de tillskriver dessa resultat till det multidisciplinära engagemanget och till erfarenheten av kirurgisk och postoperativ behandling som utfördes på intensivvårdsavdelningen vid deras institution.5 Jain et al.11 studerade 80 dislokationer, uteslutande på grund av tumör, och fann att de dominerande histologiska typerna var osteosarkom (n = 27), kondrosarkom (n = 8), leiomyosarkom (n = 8) och liposarkom (n = 6). I 52,5 % av fallen utfördes disartikulation som första operation, medan operationen i de övriga fallen utfördes på grund av lokalt återfall efter ett försök till extremitetssparande kirurgi. Femårsöverlevnaden vid primär disartikulation var 32 %, medan den för lokalrecidiv var 25 %. Det fanns tio fall av lokalt återfall efter disartikulation med otillräckliga resektionsmarginaler. Av de 11 patienter som besvarade frågeformuläret om funktionalitet var det bara en som kunde använda en protes regelbundet. 8 patienter rapporterade fantomsmärta.

I det aktuella urvalet observerade vi att de flesta disartikulationer på grund av infektion inträffade i samband med patienter med stora tumörproteser, vilket stämmer överens med att det finns en högre risk för att dessa rekonstruktioner ska utveckla infektion, inte bara på grund av längden och operationens längd, utan också på grund av patienternas immunsupprimerade status.12 Det är förutsägbart att komplikationer efter höftdisartikulering är frekventa, inte bara på grund av operationens omfattning utan också för att patienterna ofta uppvisar extrema situationer, med flera komorbiditeter och hemodynamisk instabilitet. I litteraturen presenteras kontroversiella resultat om mortalitet efter höftdisartikulering; siffrorna varierar beroende på indikation, patientens kliniska status och hur brådskande operationen är.6, 7, 8, 9, 10 I den aktuella studien är det uppenbart att de bästa överlevnadssiffrorna observerades vid elektiva operationer, särskilt vid infektions- och tumörorsaker. Omvänt uppvisar allvarliga polytraumapatienter, i akuta situationer och ofta förknippade med hemodynamisk instabilitet, de sämsta resultaten när det gäller överlevnad och dödlighet. De få studier som analyserar de funktionella resultaten efter höftledsdisartikulering visar att patienterna uppvisar dålig livskvalitet och betydande svårigheter när det gäller att återfå gångförmågan och att använda ersättningsproteser för den nedre extremiteten7 , 8, 9, 11, 13, 14 Energiförbrukningen för gång hos patienter som genomgått höftdisartikulering ökar med 82 %, vilket innebär att patienten ofta är hänvisad till rullstol eller sängliggande.5, 8, 15 Nowroozi et al.15 visar dessutom att hos patienter som genomgått disartikulering leder gång med protes till en högre energiförbrukning jämfört med gång med kryckor. Detta påstående bekräftas av den aktuella studien, eftersom hälften av de överlevande går med kryckor utan att använda protesen, medan endast 25 % kan använda protesen. Dénes och Till.7 rapporterade att den funktionella framgången beror på orsaken till disartikulationen och förespråkar att de som beror på tumör och trauma i allmänhet är bättre lämpade för gång än de som beror på kärlsjukdomar. I det aktuella urvalet var de vanligaste orsakerna till disartikulation hos patienter som för närvarande kan gå infektion och tumörer; den enda levande patienten med ett ischemiskt tillstånd är sängliggande. Individuell motivation, ålder, allmänt hälsotillstånd och patientens komorbiditeter anses vara avgörande faktorer för återhämtning av gångförmågan.11

Begränsningarna i den aktuella studien var det lilla antalet individer i urvalet och det faktum att det var en retrospektiv observationsstudie. Större urval skulle förmodligen kunna förändra vissa av de statistiska trenderna till statistiskt signifikanta skillnader.