Diskussion

SARS-CoV-2, ett betacoronavirus, är ett höljt positivt sense RNA-virus7 som först uppstod i Wuhan, Kina, i december 2019. Den 11 mars förklarade WHO officiellt en pandemi8 , COVID-19, som orsakas av det nya coronaviruset SARS-CoV-2, har påverkat över 2,4 miljoner patienter globalt och resulterat i över 169 000 dödsfall fram till den 20 april 2020.4

Under de senaste veckorna har rapporter om anosmi som ett symtom på COVID-19 översvämmat medierna. Otolaryngologer runt om i världen har rapporterat ett betydande antal patienter med COVID-19 som uppvisar olfaktorisk dysfunktion,9 men vetenskapliga data har visat att ett signifikant samband har varit begränsat. I en nyligen genomförd studie i Italien där man använde sig av ett patientfrågeformulär konstaterades att ungefär en tredjedel (20 av 59) av de patienter som lagts in på sjukhus med COVID-19 rapporterade någon grad av olfaktorisk eller gustatorisk dysfunktion.10 En annan nyligen accepterad publikation, där man också använde sig av frågeformulär för olfaktorisk och gustatorisk dysfunktion, genomfördes på 12 europeiska sjukhus.11 Bland de 417 milda till måttliga europeiska patienter med COVID-19 som ingick i Lechien et al:s studie rapporterade 85,6 % respektive 88,0 % olfaktorisk och gustatorisk dysfunktion. Majoriteten (65,7 %) av patienterna rapporterade att den olfaktoriska dysfunktionen uppträdde efter det att allmänna symtom från öron, näsa och hals uppträdde. 11,8 % av patienterna i den här studien rapporterade dock att den olfaktoriska dysfunktionen uppträdde innan några andra symtom uppträdde, vilket tyder på att anosmi kan vara viktigt för tidig upptäckt av COVID-19. De bedömde inte prevalensen av gustatoriska dysfunktioner som uppträdde som det första symtomet, vilket liknar hur vår patient presenterades. Dessutom var olfaktorisk dysfunktion inte signifikant förknippad med rinorré eller nasal obstruktion,11 vilket tyder på att den mekanism genom vilken SARS-CoV-2 orsakar anosmi kan skilja sig från den för andra vanliga URI-orsakande virus. Lechien et al. fann dock signifikanta samband mellan olfaktoriska resultat och flera variabler, inklusive ett signifikant samband mellan feber och anosmi (p = 0,014). Dessutom drabbades kvinnor proportionellt sett mer av hyposmi eller anosmi jämfört med män (p < 0,001).11 Även om det behövs fler uppgifter för att fastställa om kön är en predisponerande faktor för utveckling av anosmi, kan fördelen för kvinnor i den här studien förklaras av könsdimorfismer i själva luktbulben. En tidigare studie med postmortala hjärnor som genomfördes i Brasilien visade att kvinnor har fler neuroner i luktbulben.12 Kvinnors större benägenhet att utveckla lukt- och senare gustatorisk dysfunktion kan också vara relaterad till könsskillnader i inflammatorisk cytokinproduktion.13 Framtida studier som utforskar kön och ytterligare demografiska skillnader hos patienter med COVID-19 som drabbas av anosmi är berättigade.

Studien av anosmi hos COVID-19 har inte varit begränsad till Europa. Med hjälp av ett frågeformulär som skickades ut till över 10 000 invånare i alla provinser i Iran fann en studie som nu är i förtryck att det finns ett signifikant samband mellan anosmi och COVID-19 i de olika provinserna.14 Rapporter om anosmi i Asien har dock inte varit robusta. Såvitt vi vet är Mao et al:s studie, som redogör för de neurologiska manifestationerna hos 214 patienter som lagts in på sjukhus med COVID-19 i Wuhan, Kina, en av de enda studierna som nämner olfaktorisk och gustatorisk dysfunktion som symtom som är förknippade med SARS-CoV-2.15 I motsats till de europeiska studierna rapporterade endast 5,1 % respektive 5,6 % av patienterna i Mao et al:s studie hyposemi respektive hypogeusi.15 Tidigare studier från virusets ursprungliga epicentrum i Wuhan har inte alls nämnt effekter på lukt- och smaksinnet.16 17 Detta väcker många frågor om betydelsen av anosmi och varför den verkar vara så utbredd i europeiska populationer men knappt tas upp i asiatiska artiklar. En förklaring kan vara variation i SARS-CoV-2-genomet. Analyser har visat att det finns två huvudtyper av SARS-CoV-2, S och L, som definieras av sina polymorfismer av enskilda nukleotider.18 L-typen var vanligare i de tidiga skedena av utbrottet i Wuhan, men dess frekvens har minskat.18 Nya studier har också visat att SARS-CoV-2 fortsätter att utvecklas när det gäller dess ytproteiner, särskilt glykoproteinet spike.19 20 Detta glykoprotein är nödvändigt för att binda cellreceptorer och bestämmer därmed värdtropism,19 20 vilket kan förklara de potentiella kliniska skillnaderna mellan patienter från olika demografiska områden. En annan möjlighet är att patienter med COVID-19 i den asiatiska populationen faktiskt hade anosmi med tillhörande hypoguesi och dysguesi, men att dessa symtom ändå inte uppmärksammades eller underrapporterades. Till skillnad från synförlust, som är lätt att upptäcka för andra, kan anosmi vara särskilt smygande och gå obemärkt förbi. Som i vår patients fall insåg hon inte att hon hade anosmi förrän hennes smakuppfattning och förmåga att njuta av mat påverkades. För patienter som huvudsakligen äter intetsägande mat, t.ex. vitt ris, som är en basvara i den kinesiska kosten, är det möjligt att anosmi och dess efterföljande försämring av den retronasala luktsinnet inte är uppenbart. Behovet av ytterligare vetenskapliga studier med validerade lukttester för att fastställa betydelsen är uppenbart. Konsekvenserna av hyposmi och den allmänna användningen av olfaktoriska prestationsmått för att antingen stödja eller diagnostisera prognosen för COVID-19 sträcker sig bortom själva det akuta sjukdomstillståndet. Det är välkänt i litteraturen att personer med ihållande olfaktorisk dysfunktion löper särskild risk för näringsbrist, utveckling av depression och andra psykiatriska störningar och oförmåga att upptäcka vissa ”varnings-/farlighetslukter” som naturgas, rök, förstörd mat och andra skadliga gaser.21 Den 22 mars 2020 offentliggjordes ett uttalande från American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS): ”Anosmia, hyposmia och dysgeusia i avsaknad av annan respiratorisk sjukdom såsom allergisk rinit, akut rhinosinusit eller kronisk rhinosinusit bör varna läkare för möjligheten av COVID-19-infektion och motivera ett seriöst övervägande av självisolering och testning av dessa personer”. Den 26 mars släppte AAO-HNS ett verktyg för rapportering av anosmi för att bedöma dessa symtomens betydelse för diagnosen och utvecklingen av COVID-19.22 I en studie som analyserade de första 237 posterna i verktyget fann Kaye et al. att anosmi förekom hos 73 % av personerna före COVID-19-diagnosen och att det var det första symtomet hos 26,6 %. De vanligaste symtomen före anosmia var hosta (41 %), obehag (39 %), feber (38 %) och huvudvärk (37 %). Gastrointestinala (GI) besvär var det minst sannolika symtomet före anosmi och förekom hos 10 % av patienterna.23 I likhet med olfaktorisk dysfunktion har patienter med COVID-19 som uppvisar GI-symtom fått särskild uppmärksamhet i media och har varit föremål för en nyligen genomförd studie. I en studie som genomfördes på tre sjukhus i Kina uppvisade 18,6 % av patienterna med COVID-19 ett GI-specifikt symtom, inklusive diarré, kräkningar eller buksmärtor. De fann också att patienter med COVID-19 kan uppvisa mag- och tarmsymtom även i avsaknad av respiratoriska symtom, även om detta endast inträffade hos <1 % av patienterna.24 På samma sätt rapporterade 31,9 % av patienterna gastrointestinala symtom i en studie som genomfördes i USA och som omfattade 116 patienter med bekräftad SARS-CoV-2-infektion. Detta innefattade aptitlöshet (22,3 %), illamående/kräkningar (12,0 %) och diarré (12,0 %) som de vanligaste GI-symtomen. Ingen av patienterna i denna studie utvecklade isolerade GI-symtom eller GI-symtom som en initial manifestation av SARS-CoV-2-infektion.25 Även om det behövs fler uppgifter verkar det som om anosmi och hypogeusi kan vara mer troligt som initiala symtom vid COVID-19.

Det krävs ytterligare studier med objektiva olfaktoriska och gustatoriska tester för att fastställa betydelsen av anosmi och hypogeusi hos patienter med COVID-19. Icke desto mindre tyder preliminär forskning på att gustatoriska eller olfaktoriska besvär under en viruspandemi inte bör ignoreras. I en studie baserad i USA där man använde sig av en enkät som skickades ut till både patienter som var positiva för COVID-19 och patienter som var negativa för COVID-19 med influensaliknande symtom, rapporterades lukt- och smaklöshet hos 68 % (40/59) respektive 71 % (42/59) av de personer som var positiva för COVID-19, jämfört med 16 % (33/203) respektive 17 % (35/203) av de patienter som var negativa för COVID-19 (p<0,001). Deras resultat visade att dessa kemosensoriska försämringar var minst 10 gånger vanligare hos COVID-19-positiva fall än COVID-19-negativa fall, som båda uppvisade liknande influensaliknande symtom.26 Även om författarna till den här studien inte avslöjade hur många av dessa patienter som testades positivt för influensavirus,26 har tidigare studier visat att influensa inte har något signifikant samband med förändring av lukt.27 Dessutom har postvirala luktstörningar på grund av andra vanliga virus en uppskattad prevalens på omkring 11-40 %,28 vilket verkar mycket mindre vanligt än vad som ses vid SARS-CoV-2-infektion enligt befintliga studier. Framtida forskning bör också undersöka frekvensen av olfaktoriska och gustatoriska störningar hos patienter som infekterats med influensa och andra vanliga virus, för att bekräfta betydelsen av dess korrelation med COVID-19.

Vårt unika patientfall och den ovan nämnda litteraturen belyser vikten av läkarnas förmåga att identifiera dessa subtila och ibland obemärkta symtom på detta pandemiskapande virus. Peer-granskad vetenskaplig litteratur behövs för att ytterligare belysa detta tidiga fynd och för att bättre förstå det övergripande kliniska förloppet av SARS-CoV-2.