Discuție

Dezarticulația șoldului este o intervenție chirurgicală complexă și puțin frecventă, efectuată doar ca ultimă opțiune în cazuri extreme.1, 5 Literatura de specialitate cu privire la această intervenție chirurgicală este rară, în principal sub formă de rapoarte de caz și serii mici.5 O trecere în revistă a celor mai relevante articole legate de luxațiile de șold este prezentată mai jos.

Endean et al.6 au analizat o serie de 53 de luxații de șold efectuate pe parcursul a 24 de ani; indicațiile au inclus tumori (n = 17), ischemie asociată cu infecție (n = 14), infecție (n = 12) și ischemie (n = 10). Tipurile predominante de tumori au fost sarcoamele, mai des liposarcomul, condrosarcomul și histiocitomul fibros. Grupul de infecții a cuprins opt infecții grave ale țesuturilor moi, trei escare de presiune și trei cazuri de osteomielită femurală. Pacienții din grupul ischemic aveau boli vasculare periferice, iar șase dintre ei fuseseră supuși anterior unor operații de revascularizare. În grupul de ischemie asociată cu infecție, toți pacienții fuseseră supuși anterior unor operații de revascularizare, precum și amputări ale membrelor distale. Acești autori au observat o rată de complicații ale plăgii operatorii de 60%, fiind mai frecvente în grupul de ischemie asociată cu infecție (în proporție de 83%). Cele mai frecvente tipuri au fost infecțiile și necroza plăgii chirurgicale. Mortalitatea medie a fost de 21%, variind de la 0% în cazul celor cauzate de tumoră la 50% în cazul celor cauzate de ischemie. S-a observat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între amputația supracondilară anterioară, intervenția chirurgicală urgentă și indicele de complicații ale plăgii chirurgicale. Mai mult, rata mortalității a fost semnificativ mai mare în cazul operațiilor urgente (33%) în comparație cu operațiile elective (4%). Prezența ischemiei asociate cu infecția membrului și cu boala cardiacă a fost cel mai mare factor de predicție a mortalității. Dénes și Till7 au analizat o serie de 63 de luxații, ale căror indicații au fost ischemia arterială (n = 34), tumora (n = 24) și infecția (n = 4). Complicațiile plăgii chirurgicale au fost observate la 64,86% dintre pacienții a căror dezarticulație a avut cauză vasculară și la 20,83% dintre cei cu cauză tumorală. Rata mortalității în prima lună postoperatorie a variat de la 43,24% la cei cu cauză vasculară la 0% la cei cu cauză tumorală. Toți pacienții care au fost supuși dezarticulației din cauza unei tumori au fost capabili să meargă cu un membru protetic; în schimb, dintre cei a căror etiologie a fost vasculară, doar doi au folosit proteze și 19 au devenit dependenți de scaunul cu rotile. Unruh și colab.8 au prezentat o serie de 38 de luxații de șold pe parcursul a 11 ani de experiență. Patru pacienți s-au dezarticulat bilateral, iar 20 dintre dezarticulații au survenit la un membru amputat anterior, 13 dintre ele în timpul aceleiași perioade de spitalizare. Indicațiile pentru dezarticulații au fost ischemia secundară aterosclerozei (n = 17), osteomielita femurală (n = 10) și traumatisme (n = 11). Autorii au raportat infecțiile postoperatorii (63%) ca fiind cea mai frecventă complicație. În perioada postoperatorie, au fost observate șoc septic (21%), șoc hemoragic (11%), coagulopatie diseminată (11%), insuficiență renală acută (24%) și disfuncții cardiace (26%) și pulmonare (24%). Rata medie a mortalității a fost de 44%: 60% în cazurile de ischemie asociată cu infecție, 20% în cazurile de ischemie fără infecție, 22% în cazurile de osteomielită femurală, 100% în cazurile de traumă asociată cu infecție și 33% în cazurile de traumă fără infecție. Acești autori au afirmat că prezența unei infecții preoperatorii tripla riscul de deces după dezarticulația șoldului. În ceea ce privește funcționalitatea, ei au observat că niciunul dintre cei 19 supraviețuitori nu a fost capabil să folosească membrul protetic, doar patru au putut merge cu un umblător, 12 erau dependenți de scaunul cu rotile, iar trei erau imobilizați la pat. Fenelon et al.9 au prezentat o serie de 11 dezarticulații secundare complicațiilor infecțioase ale artroplastiei de șold. Indicațiile pentru dezarticulare au fost infecții severe fistulizante ale țesuturilor moi și ale femurului, un caz de pierdere osoasă femurală pronunțată și un caz de ruptură de anevrism fals al arterei iliace externe. Dezarticulația a fost urgentă în șase cazuri și electivă în restul; nu s-a observat niciun deces în perioada perioperatorie. Cele mai des întâlnite microorganisme au fost Staphylococcus aureus, Pseudomonas și Proteus; 81,82% dintre pacienții dezarticulați fuseseră deja supuși la patru sau mai multe operații de revizie a artroplastiei de șold. Autorii sugerează că unele dislocări ar fi putut fi evitate dacă s-ar fi efectuat o artroplastie de rezecție în locul revizuirilor repetate ale protezelor. Evaluând rezultatele funcționale ale celor opt supraviețuitori la momentul revizuirii, șase pacienți erau capabili să meargă, patru cu ajutorul unor dispozitive de mers și doi cu proteze, iar doi erau imobilizați la pat. Au existat, de asemenea, trei cazuri de complicații ale plăgii chirurgicale și două cazuri de dureri fantomă. László și Kullmann10 au studiat 29 de luxații de șold de origine ischemică și au constatat, de asemenea, o rată ridicată de complicații ale plăgii chirurgicale. Vindecarea prin prima intenție a avut loc doar în două cazuri; cicatrizarea prin a doua intenție cu necroză superficială a fost observată în 13 cazuri și au existat 12 cazuri de necroză profundă. Rata mortalității în perioada perioperatorie a fost de 37%. Doar doi pacienți au folosit în mod regulat membrul protetic. S-a observat că rata mortalității a fost mai mare atunci când pacienții suferiseră amputații distale anterioare. Cei mai mulți dintre pacienți suferiseră în medie 2,3 amputări distale anterioare și 2,9 operații conservatoare ale membrelor. Acești autori au concluzionat că agresiunea chirurgicală crește riscul de mortalitate și că amputația trebuie efectuată mai întâi la nivelul adecvat, pentru a nu supune pacientul la mai multe intervenții chirurgicale. Un alt studiu efectuat pe 15 luxații cauzate de infecții, șapte din cauza infecțiilor necrozante și opt din cauza infecțiilor persistente la nivelul proximal al coapsei, a indicat că cel mai frecvent agent patogen a fost Staphylococcus aureus, prezent la opt pacienți.5 Operațiile chirurgicale au fost elective la opt pacienți și de urgență la șapte. Toți pacienții au supraviețuit intervenției chirurgicale; a fost înregistrat un singur deces, în a 29-a zi după dezarticulare.5 Autorii au concluzionat că dezarticulația șoldului ca tratament al infecțiilor severe ale șoldului și inghinală poate duce la un nivel ridicat de supraviețuire, chiar și în cazurile de intervenție chirurgicală de urgență, și atribuie aceste rezultate implicării multidisciplinare și experienței în tratamentul chirurgical și post-chirurgical efectuat în unitatea de terapie intensivă din instituția lor.5 Jain et al.11 au studiat 80 de luxații, exclusiv din cauza unei tumori, și au constatat că tipurile histologice predominante au fost osteosarcomul (n = 27), condrosarcomul (n = 8), leiomiosarcomul (n = 8) și liposarcomul (n = 6). În 52,5% dintre cazuri, dezarticularea a fost efectuată ca primă intervenție chirurgicală, în timp ce în restul cazurilor, intervenția chirurgicală a fost efectuată din cauza recidivei locale după o tentativă de intervenție chirurgicală de economisire a membrelor. Rata de supraviețuire la cinci ani a dezarticulației primare a fost de 32%, în timp ce pentru recidiva locală a fost de 25%. Au existat zece cazuri de recidivă locală după dezarticulare cu margini de rezecție inadecvate. Dintre cei 11 pacienți care au răspuns la chestionarul privind funcționalitatea, doar unul dintre ei a fost capabil să utilizeze un membru protetic în mod regulat; opt pacienți au raportat dureri fantomă.

În eșantionul de față, am observat că cele mai multe dezarticulații datorate infecției au avut loc în contextul pacienților cu proteze tumorale mari, ceea ce este în concordanță cu riscul mai mare al acestor reconstrucții de a dezvolta infecții, nu numai din cauza duratei și a duratei intervenției chirurgicale, ci și a stării imunocompromise a pacienților.12 În mod previzibil, complicațiile după dezarticularea șoldului sunt frecvente, nu numai din cauza amplorii intervenției chirurgicale, ci și pentru că pacienții prezintă adesea situații extreme, cu multiple comorbidități și instabilitate hemodinamică. Literatura de specialitate prezintă rezultate controversate privind mortalitatea după dezarticulația șoldului; ratele variază în funcție de indicație, de starea clinică a pacientului și de gradul de urgență al intervenției chirurgicale.6, 7, 8, 8, 9, 10 În studiul de față, este evident că cele mai bune rate de supraviețuire au fost observate în cazul intervențiilor chirurgicale elective, în special de cauză infecțioasă și tumorală. În schimb, pacienții politraumatizați grav, în situații de urgență și adesea asociați cu instabilitate hemodinamică, prezintă cele mai proaste rezultate în ceea ce privește supraviețuirea și rata mortalității. Cele câteva studii care analizează rezultatele funcționale după dezarticulația șoldului au demonstrat că pacienții prezintă o calitate slabă a vieții și dificultăți semnificative în recuperarea mersului și în utilizarea protezelor de substituție pentru membrul inferior7, 8, 9, 11, 11, 13, 14 Cheltuiala de energie pentru mers la pacienții supuși dezarticulației șoldului crește cu 82%, astfel încât pacientul este adesea țintuit în scaunul cu rotile sau imobilizat la pat.5, 8, 15 Mai mult, Nowroozi et al.15 indică faptul că, la pacienții dezarticulați, mersul cu proteză duce la un consum de energie mai mare în comparație cu mersul cu cârje. Această afirmație este coroborată de studiul de față, deoarece jumătate dintre supraviețuitori merg cu cârje fără utilizarea membrului protetic, în timp ce doar 25% pot utiliza proteza. Dénes și Till.7 au raportat că succesul funcțional depinde de cauza dezarticulației și susțin că, în general, cele datorate tumorilor și traumatismelor sunt mai potrivite pentru mers decât cele datorate afecțiunilor vasculare. În eșantionul de față, cele mai frecvente motive de dezarticulare la pacienții care în prezent sunt capabili să meargă au fost infecțiile și tumorile; singurul pacient în viață cu o afecțiune ischemică este imobilizat la pat. Motivația individuală, vârsta, starea generală de sănătate și comorbiditățile pacientului sunt considerate a fi factori cruciali pentru recuperarea mersului.11

Limitele studiului de față au fost numărul mic de persoane din eșantion și faptul că a fost un studiu observațional retrospectiv. Eșantioane mai mari ar putea probabil să schimbe unele dintre tendințele statistice în diferențe semnificative din punct de vedere statistic.

.