Discuție

SARS-CoV-2, un betacoronavirus, este un virus ARN cu sens pozitiv învelit7 care a apărut pentru prima dată în Wuhan, China, în decembrie 2019. Declarată oficial pandemie la 11 martie de către OMS8, COVID-19, cauzată de noul coronavirus SARS-CoV-2, a afectat peste 2,4 milioane de pacienți la nivel mondial și a dus la peste 169 000 de decese până la 20 aprilie 20204

În ultimele săptămâni, rapoartele privind anosmia ca simptom al COVID-19 au inundat mass-media. Otorinolaringologii din întreaga lume au raportat un număr semnificativ de pacienți cu COVID-19 care prezintă o disfuncție olfactivă,9 dar datele științifice au dovedit că o asociere semnificativă a fost limitată. Un studiu recent realizat în Italia, care a utilizat un chestionar pentru pacienți, a constatat că aproximativ o treime (20 din 59) dintre pacienții spitalizați cu COVID-19 au raportat un anumit grad de disfuncție olfactivă sau gustativă.10 O altă publicație recent acceptată, care a implicat, de asemenea, chestionare olfactive și gustative, a fost realizată în 12 spitale europene.11 Dintre cei 417 pacienți europeni cu COVID-19 cu afecțiuni ușoare până la moderate implicați în studiul lui Lechien et al. 85,6% și 88,0% au raportat disfuncții olfactive și, respectiv, gustative. Majoritatea pacienților (65,7%) au raportat o disfuncție olfactivă apărută după apariția simptomelor generale ale urechilor, nasului și gâtului; cu toate acestea, 11,8% dintre pacienții din acest studiu au raportat o disfuncție olfactivă apărută înaintea oricăror alte simptome, ceea ce sugerează că anosmia poate fi importantă pentru detectarea precoce a COVID-19. Aceștia nu au evaluat prevalența disfuncțiilor gustative care apar ca prim simptom, similar cu modul în care s-a prezentat pacientul nostru. În plus, disfuncția olfactivă nu a fost asociată în mod semnificativ cu rinoreea sau obstrucția nazală11, lăsând să se înțeleagă că mecanismul prin care SARS-CoV-2 provoacă anosmia ar putea fi diferit de cel al altor virusuri comune care cauzează URI. Cu toate acestea, Lechien et al. au găsit asocieri semnificative între rezultatele olfactive și mai multe variabile, inclusiv o asociere semnificativă între febră și anosmie (p = 0,014). Mai mult, femeile au fost proporțional mai afectate de hiposmie sau anosmie în comparație cu bărbații (p < 0,001).11 Deși sunt necesare mai multe date pentru a determina dacă sexul este un factor de predispoziție pentru dezvoltarea anosmiei, predilecția pentru femei în acest studiu poate fi explicată prin dimorfismele sexuale în bulbul olfactiv în sine. Un studiu anterior care a implicat creiere postmortem efectuat în Brazilia a constatat că femeile au mai mulți neuroni în bulbul olfactiv.12 Susceptibilitatea mai mare a femeilor de a dezvolta disfuncții olfactive și disfuncții gustative ulterioare poate fi, de asemenea, legată de diferențele de sex în producția de citokine inflamatorii.13 Sunt justificate studii viitoare care să exploreze diferențele de gen și diferențele demografice suplimentare la pacienții cu COVID-19 care prezintă anosmie.

Studiul anosmiei în COVID-19 nu a fost limitat la Europa. Folosind un chestionar trimis la peste 10 000 de rezidenți din toate provinciile din Iran, un studiu care este acum în preprint a constatat că există o corelație semnificativă între anosmie și COVID-19 în diferitele provincii.14 Cu toate acestea, rapoartele privind anosmia în Asia nu au fost solide. Din câte știm, studiul lui Mao et al, care detaliază manifestările neurologice ale celor 214 pacienți spitalizați cu COVID-19 în Wuhan, China, este unul dintre singurele studii care menționează disfuncția olfactivă și gustativă ca simptome asociate cu SARS-CoV-2.15 Spre deosebire de studiile europene, doar 5,1% și 5,6% dintre pacienții din studiul lui Mao et al au raportat hiposmie și, respectiv, hipogeusia.15 Studiile anterioare provenind din Wuhan, epicentrul inițial al virusului, nu au reușit să menționeze deloc efectele asupra senzației olfactive și gustative.16 17 Acest lucru evocă multe întrebări cu privire la semnificația anosmiei și la motivul pentru care aceasta pare să fie atât de răspândită în rândul populațiilor europene, dar abia dacă este abordată în lucrările asiatice. O explicație ar putea fi explicată prin variația genomului SARS-CoV-2. Analizele au evidențiat două tipuri majore de SARS-CoV-2, S și L, care sunt definite de polimorfismele lor mononucleotidice.18 Tipul L a fost mai răspândit în primele etape ale epidemiei din Wuhan, dar frecvența sa a scăzut.18 Studiile emergente au demonstrat, de asemenea, evoluția continuă a SARS-CoV-2 în ceea ce privește proteinele sale de suprafață, în special glicoproteina spike.19 20 Această glicoproteină este necesară pentru a se lega de receptorii celulari și, astfel, determină tropismul gazdei,19 20 ceea ce poate explica potențialele diferențe clinice între pacienții din zone demografice distincte. O altă posibilitate este aceea că pacienții cu COVID-19 din populația asiatică au avut, de fapt, anosmie cu hipoguesie și disguezie asociate, însă aceste simptome au trecut neobservate sau nu au fost raportate. Spre deosebire de pierderea vederii, care este imediat evidentă pentru ceilalți, anosmia poate fi deosebit de insidioasă și poate trece neobservată. Ca și în cazul pacientei noastre, aceasta nu și-a dat seama că are anosmie până când percepția gustului și capacitatea de a se bucura de alimente i-au fost afectate. Pentru pacienții care consumă în principal alimente fade, cum ar fi orezul alb, care este un aliment de bază al dietei chinezești, anosmia și afectarea ulterioară a acesteia asupra olfacției retronazale pot să nu fie evidente. Este evidentă necesitatea unor studii științifice suplimentare care să implice teste olfactive validate pentru a determina semnificația. Implicațiile iposmiei și utilizarea generală a măsurilor de performanță olfactivă fie pentru a susține, fie pentru a diagnostica prognosticul în COVID-19 merg dincolo de starea acută a bolii în sine. Este bine cunoscut în literatura de specialitate faptul că persoanele cu disfuncție olfactivă persistentă prezintă un risc deosebit de deficiențe nutriționale, dezvoltarea depresiei și a altor tulburări psihiatrice, precum și incapacitatea de a detecta anumite mirosuri de „avertizare/pericol”, cum ar fi gazele naturale, fumul, alimentele stricate și alte gaze nocive.21 La 22 martie 2020, o declarație publicată de Academia Americană de Otorinolaringologie-Chirurgie a capului și gâtului (AAO-HNS), „Anosmia, hiposmia și disgeuzia în absența altor boli respiratorii, cum ar fi rinita alergică, rinosinuzita acută sau rinosinuzita cronică, ar trebui să alerteze medicii cu privire la posibilitatea unei infecții cu COVID-19 și să justifice luarea în considerare serioasă a autoizolării și a testării acestor persoane”. La 26 martie, AAO-HNS a publicat un instrument de raportare a anosmiei pentru a evalua semnificația acestor simptome în diagnosticarea și evoluția COVID-19.22 Într-un studiu care a analizat primele 237 de intrări ale instrumentului, Kaye et al. au constatat că anosmia a fost prezentă la 73% dintre subiecți înainte de diagnosticarea COVID-19 și a fost simptomul inițial la 26,6%. Cele mai frecvente simptome prezente înainte de anosmie au inclus tusea (41%), starea de rău (39%), febra (38%) și durerile de cap (37%). Tulburarea gastrointestinală (GI) a fost cel mai puțin probabil simptom care s-a prezentat înainte de anosmie, apărând la 10 % dintre pacienți.23 Similar disfuncției olfactive, pacienții cu COVID-19 care prezintă simptome GI au captat o atenție deosebită din partea mass-media și au făcut obiectul unui studiu recent. În cadrul unui studiu realizat în trei spitale din China, 18,6 % dintre pacienții cu COVID-19 au prezentat un simptom specific GI, inclusiv diaree, vărsături sau dureri abdominale. Aceștia au constatat, de asemenea, că pacienții cu COVID-19 pot prezenta simptome digestive, chiar și în absența simptomelor respiratorii, deși acest lucru s-a întâmplat doar la <1% dintre pacienți.24 În mod similar, într-un studiu efectuat în SUA, care a implicat 116 pacienți cu infecție confirmată cu SARS-CoV-2, 31,9% dintre pacienți au raportat simptome gastrointestinale. Printre acestea s-au numărat pierderea poftei de mâncare (22,3 %), greața/vomitoarea (12,0 %) și diareea (12,0 %) ca fiind cele mai frecvente simptome GI. Niciunul dintre pacienții din acest studiu nu a prezentat simptome GI izolate sau simptome GI ca manifestare inițială a infecției cu SARS-CoV-2.25 Deși sunt necesare mai multe date, se pare că anosmia și hipogeuzia pot fi mai probabile ca simptome inițiale în COVID-19.

Sunt necesare studii suplimentare care să utilizeze teste olfactive și gustative obiective pentru a stabili semnificația anosmiei și a hipogeuziei la pacienții cu COVID-19. Cu toate acestea, cercetările preliminare sugerează că afecțiunile gustative sau olfactive în timpul unei pandemii virale nu trebuie ignorate. Într-un studiu realizat în Statele Unite ale Americii, care a utilizat un sondaj trimis atât pacienților pozitivi pentru COVID-19, cât și pacienților negativi pentru COVID-19 cu simptome asemănătoare gripei, pierderea mirosului și a gustului au fost raportate la 68% (40/59) și, respectiv, 71% (42/59) dintre subiecții pozitivi pentru COVID-19, comparativ cu 16% (33/203) și 17% (35/203) dintre pacienții negativi pentru COVID-19 (p<0,001). Rezultatele lor au arătat că aceste deficiențe chimio-senzoriale au fost de cel puțin 10 ori mai frecvente la cazurile COVID-19-pozitive decât la cazurile COVID-19-negative, ambele prezentând simptome asemănătoare gripei.26 Deși autorii acestui studiu nu au dezvăluit câți dintre acești pacienți au fost testați pozitiv pentru virusul gripal,26 studiile anterioare au demonstrat că gripa nu este asociată în mod semnificativ cu modificarea mirosului.27 În plus, tulburările olfactive postvirale datorate altor virusuri comune au o prevalență estimată la aproximativ 11%-40%28 , ceea ce pare mult mai puțin frecvent decât cea observată în cazul infecției cu SARS-CoV-2, conform studiilor existente. Cercetările viitoare ar trebui să investigheze, de asemenea, frecvența disfuncțiilor olfactive și gustative la pacienții infectați cu gripă și alte virusuri comune, pentru a confirma semnificația corelației sale cu COVID-19.

Cazul nostru unic de pacient și literatura de specialitate menționată mai sus evidențiază importanța capacității medicilor de a identifica aceste simptome subtile și uneori neobservate ale acestui virus creator de pandemii. Este nevoie de literatură științifică revizuită de colegi pentru a elucida în continuare această constatare timpurie și pentru a înțelege mai bine evoluția clinică generală a SARS-CoV-2.