A menos que se indique lo contrario, toda la información presentada en este artículo procede de Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., para el Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia como arma biológica: gestión médica y de salud pública. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Antecedentes
La tularemia natural es una enfermedad zoonótica causada por la bacteria Francisella tularensis, que es un organismo resistente capaz de sobrevivir durante semanas a bajas temperaturas en el agua, el suelo húmedo, el heno, la paja o los cadáveres de animales en descomposición.
Existen 4 subespecies de F. tularensis: F. tularensis subsp. tularensis (Tipo A), que es el tipo más común en Norteamérica, y es altamente virulento en humanos y animales. F. tularensis subsp. Holarctica (Tipo B), un tipo menos virulento, responsable de la infección por tularemia en humanos en Europa y Asia, así como en Norteamérica; F. tularensis subsp. novocida, otro tipo menos virulento; y F. tularensis subsp. mediaasiatica, que también es de baja virulencia.
Los pequeños mamíferos como los ratones, las ardillas y los conejos son reservorios naturales de F. tularensis. Estos animales adquieren la tularemia a través de las picaduras de garrapatas, pulgas y mosquitos y también por el contacto con entornos contaminados. La infección humana adquirida de forma natural puede producirse a través de las picaduras de artrópodos infectados (normalmente garrapatas); el contacto con tejidos o fluidos animales infectados; el contacto directo o la ingestión de agua, alimentos o suelo contaminados; o la inhalación de bacterias en forma de aerosol. La infección humana adquirida de forma natural tiende a producirse predominantemente en zonas rurales. F. tularensis es tan infecciosa que la simple apertura de una placa de cultivo de laboratorio sin el equipo de protección adecuado puede provocar la infección.
Imagen microscópica de F. tularensis. Fuente: Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) Laboratorio de Parásitos Intracelulares, Sección de Patogénesis de la Tularemia.
La tularemia como arma biológica
F. tularensis se considera una grave amenaza bioterrorista potencial porque es una de las bacterias patógenas más infecciosas que se conocen -la inhalación de tan sólo 10 organismos puede causar la enfermedad- y tiene una capacidad sustancial para causar enfermedades graves y la muerte. La bacteria fue desarrollada como arma biológica en aerosol por varios países en el pasado.
Se esperaría que la diseminación en aerosol de F. tularensis en un área poblada resultara en la aparición abrupta de un gran número de casos de enfermedad febril respiratoria aguda e inespecífica que comenzaría de 3 a 5 días después. (Véase «The History of Bioterrorism: Tularemia», un breve vídeo de los CDC.)
Un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó en 1970 de que si se dispersaran 50 kg (110 libras) de F. tularensis virulento en forma de aerosol sobre un área metropolitana con una población de 5 millones de habitantes, se producirían unas 250.000 víctimas incapacitantes, incluidas 19.000 muertes.
Transmisión
No se conoce que se produzca la transmisión de persona a persona.
Medidas de control de la infección
Dado que la tularemia no se transmite de persona a persona, no es necesario poner en aislamiento a los pacientes diagnosticados con tularemia.
Enfermedad
Los síntomas de la tularemia dependen de la virulencia de la cepa bacteriana y de la vía de infección. Los síntomas de todas las formas de tularemia suelen incluir fiebre, dolor de cabeza, dolores corporales y malestar. Los síntomas suelen aparecer entre 3 y 5 días después de la infección; sin embargo, el periodo de incubación puede ser de 1 a 14 días. La infección por tularemia de origen natural puede adoptar varias formas, como se indica en la siguiente tabla. La tularemia neumónica (la forma que se espera que se produzca por la liberación de un aerosol) es probable que cause los síntomas típicos de la neumonía (por ejemplo, fiebre, tos y dificultad para respirar). El diagnóstico definitivo requiere la confirmación mediante pruebas de laboratorio.
| Tularemia: Formas, vías de infección, y síntomas | ||
| Forma | Vía típica de infección | Síntomas |
| Ulceroglandular | Manejo de cadáveres contaminados o mordedura de un artrópodo infectado |
Formación de una úlcera en el lugar de la infección seguida de inflamación y dolor en los ganglios linfáticos regionales |
| Glandular | Manejo de cadáveres contaminados o mordedura de un artrópodo infectado |
Glándulas linfáticas hinchadas y dolorosas sin desarrollo de úlceras |
| Oculoglandular | Contaminación directa del ojo con F. tularensis |
Dolor, enrojecimiento, hinchazón y secreción de los ojos; desarrollo de una úlcera en el interior del párpado en algunos casos |
| Ofaríngeo | Comer o beber alimentos o agua contaminados; inhalar F. tularensis |
Dolor de garganta o amigdalitis; vómitos y diarrea; posible inflamación de las glándulas del cuello |
| Neumónica | Inhalación de F. tularensis; o propagación secundaria a los pulmones desde otro lugar de infección |
Dolor de garganta e inflamación de los ganglios linfáticos de los pulmones; fiebre repentina, escalofríos, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor articular, tos seca y debilidad progresiva |
| Tifoidea | Sin especificar |
Enfermedad sistémica (fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, etc.) sin indicación del lugar de la infección o síntomas localizados |
| Séptico | Sin especificar |
Potencialmente grave y mortal; enfermedad sistémica (fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, etc.)) El paciente suele parecer tóxico; puede desarrollar confusión y coma Sin un tratamiento rápido, puede provocar un shock séptico, un síndrome de dificultad respiratoria aguda y un fallo orgánico |
. Fuente: Biblioteca de imágenes de salud pública de los CDC (ID #2037).
Úlcera en la pierna causada por infección de tularemia. Fuente: Oficina de Historia Clínica, Oficina del Cirujano General.
Los clínicos que sospechen de la existencia de tularemia deben obtener rápidamente cultivos de sangre y de otro tipo, según proceda, y alertar al laboratorio de la necesidad de procedimientos especiales de diagnóstico y seguridad. F. tularensis puede identificarse mediante el examen directo de secreciones, exudados o muestras de biopsia utilizando la tinción de Gram, anticuerpos fluorescentes directos o tinciones inmunohistoquímicas. Se puede cultivar a partir de lavados faríngeos, muestras de esputo e incluso aspirados gástricos en ayunas en una alta proporción de pacientes con tularemia por inhalación. Sólo ocasionalmente se aísla de la sangre. Las pruebas de diagnóstico rápido no están ampliamente disponibles; las pruebas auxiliares de confirmación a través de la demostración microscópica de anticuerpos marcados con fluorescencia de F. tularensis es un procedimiento de diagnóstico rápido realizado en laboratorios de referencia designados en la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública. Los resultados de las pruebas pueden estar disponibles en varias horas si el laboratorio está alertado y preparado. El crecimiento de F. tularensis en cultivo es el medio definitivo para confirmar el diagnóstico y suele tardar entre 24 y 48 horas en condiciones ideales. Sin embargo, en algunos casos, el crecimiento de la bacteria puede demorarse hasta 10 días.
La tasa global de letalidad para las infecciones no tratadas con cepas de tipo A ha sido del 5% al 15%, pero en los casos neumónicos o sépticos, sin tratamiento antibiótico, la tasa de letalidad ha llegado a ser del 30% al 60%. Con tratamiento, las tasas de mortalidad más recientes en EE.UU. han sido del 2%.
Profilaxis y tratamiento
Se recomienda una terapia antibiótica temprana para las personas expuestas o infectadas por la tularemia. Las tetraciclinas (p. ej., doxiciclina), las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina) y los aminoglucósidos (p. ej., estreptomicina y gentamicina) son todos tratamientos eficaces y la doxiciclina o una fluroquinolona pueden utilizarse como profilaxis tras una exposición de alto riesgo. Tras un ataque biológico, las recomendaciones de tratamiento dependerían de la susceptibilidad a los antibióticos de la cepa de bacterias utilizada en el ataque.
Dado que no se sabe que se produzca la transmisión de persona a persona, la profilaxis posterior a la exposición de los contactos cercanos con personas infectadas con tularemia es innecesaria.
Contramedidas
En los EE.UU., se utilizó una vacuna viva atenuada derivada de la cepa de vacuna viva avirulenta (LVS) desarrollada por el Departamento de Defensa (DoD) para proteger al personal de laboratorio que trabaja habitualmente con F. tularensis y al personal militar de alto riesgo. La vacuna no proporciona un alto grado de protección frente a la infección por inhalación y no se utiliza actualmente.
Ver también
- Página web de datos clave sobre la tularemia. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Preparación y Respuesta ante Emergencias. 7 de octubre de 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Consultado el 26 de febrero de 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., para el Grupo de Trabajo sobre Biodefensa Civil. La tularemia como arma biológica: gestión médica y de salud pública. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Consultado el 26 de febrero de 2014.
- Aspectos sanitarios de las armas químicas y biológicas, 1ª edición. Organización Mundial de la Salud, Naciones Unidas; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Consultado el 26 de febrero de 2014.
- Página web de la hoja informativa de la tularemia. Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas, Institutos Nacionales de Salud. Septiembre de 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Consultado el 26 de febrero de 2014.
- Visual Dx: Software de apoyo a la decisión clínica visual. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Consultado el 26 de febrero de 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas y Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Última revisión 1 de diciembre de 2013)