Discussão

SARS-CoV-2, um betacoronavírus, é um vírus RNA de sentido positivo7 que surgiu pela primeira vez em Wuhan, China, em dezembro de 2019. Oficialmente declarado pandémico a 11 de Março pela OMS,8 o COVID-19, causado pelo novo vírus corona SRA-CoV-2, afectou mais de 2,4 milhões de doentes a nível global e resultou em mais de 169 000 mortes em 20 de Abril de 2020.4

Até nas últimas semanas, relatos de anosmia como um sintoma do COVID-19 inundaram os media. Otorrinolaringologistas de todo o mundo relataram um número significativo de pacientes com COVID-19 apresentando disfunção olfativa,9 mas dados científicos provaram que uma associação significativa tem sido limitada. Um estudo recente na Itália utilizando um questionário para pacientes constatou que aproximadamente um terço (20 de 59) dos pacientes hospitalizados com COVID-19 relataram algum grau de disfunção olfatória ou gustativa.10 Outra publicação recentemente aceita também envolvendo questionários olfativos e gustativos foi realizada em 12 hospitais europeus.11 Entre os 417 pacientes europeus com COVID-19 de moderada idade envolvidos no estudo de Lechien et al, 85,6% e 88,0% relataram disfunção olfatória e gustativa, respectivamente. A maioria (65,7%) dos pacientes relatou disfunção olfativa ocorrendo após o aparecimento de sintomas gerais dos ouvidos, nariz e garganta; entretanto, 11,8% dos pacientes deste estudo relataram disfunção olfativa surgindo antes de qualquer outro sintoma, sugerindo anosmia que pode ser importante para a detecção precoce da COVID-19. Eles não avaliaram a prevalência de disfunções gustativas aparecendo como o primeiro sintoma, semelhante ao que nosso paciente apresentou. Adicionalmente, a disfunção olfactiva não foi significativamente associada à rinorreia ou obstrução nasal,11 sugerindo que o mecanismo pelo qual a SRA-CoV-2 causa a anosmia pode ser distinguível do de outros vírus causadores de URI comuns. No entanto, Lechien et al encontraram associações significativas entre os resultados olfactivos e várias variáveis, incluindo uma associação significativa entre febre e anosmia (p = 0,014). Além disso, as mulheres foram proporcionalmente mais afetadas pela hiposmia ou anosmia do que os homens (p < 0,001).11 Embora mais dados sejam necessários para determinar se o gênero é um fator predisponente ao desenvolvimento da anosmia, a predileção pelas mulheres neste estudo pode ser explicada pelos dimorfismos sexuais no próprio bulbo olfativo. Um estudo anterior envolvendo cérebros pós-morte realizado no Brasil constatou que as mulheres têm mais neurônios no bulbo olfativo.12 A maior suscetibilidade das mulheres ao desenvolvimento de disfunção olfativa e subsequente disfunção gustativa também pode estar relacionada às diferenças de sexo na produção de citocinas inflamatórias.13 Estudos futuros explorando o gênero e diferenças demográficas adicionais em pacientes com COVID-19 que experimentam anosmia são justificados.

O estudo da anosmia na COVID-19 não foi limitado à Europa. Usando um questionário enviado a mais de 10 000 residentes em todas as províncias do Irão, um estudo que está agora em pré-impressão descobriu que existe uma correlação significativa entre a anosmia e a COVID-19 nas diferentes províncias.14 No entanto, relatos de anosmia na Ásia não têm sido robustos. Para nosso conhecimento, o estudo de Mao et al, que detalha as manifestações neurológicas de 214 doentes hospitalizados com COVID-19 em Wuhan, China, é um dos únicos estudos que menciona disfunção olfactiva e gustativa como sintomas associados à SRA-CoV-2.15 Em contraste com os estudos europeus, apenas 5,1% e 5,6% dos doentes no estudo de Mao et al referiram hiposmia e hipogeusia, respectivamente.15 Estudos anteriores originários do epicentro original do vírus Wuhan falharam em mencionar os efeitos na sensação olfativa e gustativa.16 17 Isto evoca muitas questões sobre o significado da anosmia e porque é que parece ser tão prevalente nas populações europeias, mas dificilmente abordada em trabalhos asiáticos. Uma explicação pode ser explicada pela variação do genoma da SRA-CoV-2. As análises revelaram dois tipos principais de SRA-CoV-2, S e L, que são definidos pelos seus polimorfismos uninucleótidos.18 O tipo L foi mais prevalecente nos estágios iniciais do surto em Wuhan, mas a sua frequência diminuiu.18 Estudos emergentes também demonstraram uma evolução contínua da SRA-CoV-2 em relação às suas proteínas de superfície, particularmente a glicoproteína spike.19 20 Esta glicoproteína é necessária para ligar os receptores celulares e assim determina o tropismo do hospedeiro,19 20 o que pode explicar as potenciais diferenças clínicas entre doentes de áreas demográficas distintas. Outra possibilidade é que pacientes com COVID-19 na população asiática, de fato, tiveram anosmia com hipoguesia e disguesia associadas, mas esses sintomas passaram despercebidos ou foram subnotificados. Ao contrário da perda de visão, que é facilmente aparente para outros, a anosmia pode ser particularmente insidiosa e passar despercebida. Como no caso da nossa paciente, ela não percebeu que tinha anosmia até que sua percepção de sabor e capacidade de desfrutar dos alimentos fosse afetada. Para os pacientes que se alimentam principalmente de alimentos pouco consistentes, como o arroz branco, que é um alimento básico da dieta chinesa, a anosmia e sua subseqüente deficiência no olfato retronasal pode não ser evidente. A necessidade de mais estudos científicos envolvendo testes olfactivos validados para determinar o seu significado é evidente. As implicações da hiposmia e o uso geral de medidas de desempenho olfactivo para apoiar ou diagnosticar o prognóstico na COVID-19 vão além do próprio estado de doença aguda. É bem conhecido na literatura que indivíduos com disfunções olfativas persistentes correm um risco particular de deficiências nutricionais, desenvolvimento de depressão e outros distúrbios psiquiátricos, e a incapacidade de detectar certos odores de “alerta/perigo” como gás natural, fumo, alimentos estragados e outros gases nocivos.21 Em 22 de Março de 2020, uma declaração publicada pela Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cabeça e Cirurgia do Pescoço (AAO-HNS), “Anosmia, hiposmia e disgeusia na ausência de outras doenças respiratórias como rinite alérgica, rinossinusite aguda ou rinossinusite crónica deve alertar os médicos para a possibilidade de infecção por COVID-19 e justificar uma séria consideração para o auto-isolamento e teste destes indivíduos”. Em 26 de março, a AAO-HNS liberou uma ferramenta de relato de anosmia para avaliar a importância desses sintomas no diagnóstico e progressão da COVID-19.22 Em um estudo analisando os primeiros 237 registros da ferramenta, Kaye et al. descobriram que a anosmia estava presente em 73% dos indivíduos antes do diagnóstico da COVID-19 e foi o sintoma inicial em 26,6%. Os sintomas mais comuns a apresentar antes da anosmia incluíram tosse (41%), mal-estar (39%), febre (38%) e dor de cabeça (37%). A angústia gastrointestinal (IG) foi o sintoma menos provável de se apresentar antes da anosmia, ocorrendo em 10% dos pacientes.23 Semelhante à disfunção olfativa, os pacientes com COVID-19 apresentando sintomas de IG têm merecido atenção especial da mídia e foram submetidos a um estudo recente. Em um estudo realizado entre três hospitais na China, 18,6% dos pacientes com COVID-19 apresentavam um sintoma específico dos GI, incluindo diarréia, vômitos ou dor abdominal. Verificaram também que os doentes com COVID-19 podem apresentar sintomas digestivos, mesmo na ausência de sintomas respiratórios, embora isto tenha ocorrido apenas em <1% dos doentes.24 Do mesmo modo, num estudo conduzido nos EUA envolvendo 116 doentes com infecção confirmada pela SRA-CoV-2, 31,9% dos doentes referiram sintomas GI. Isto incluiu perda de apetite (22,3%), náuseas/vómitos (12,0%) e diarreia (12,0%) como os sintomas GI mais comuns. Nenhum dos doentes deste estudo desenvolveu sintomas GI isolados ou sintomas GI como manifestação inicial da infecção pelo SRA-CoV-2.25 Embora sejam necessários mais dados, parece que a anosmia e hipogeusia podem ser mais prováveis como sintomas iniciais na COVID-19.

Estudos adicionais usando testes olfactivos e gustativos objectivos são necessários para estabelecer a significância da anosmia e hipogeusia em doentes com COVID-19. Entretanto, pesquisas preliminares sugerem que as queixas gustativas ou olfativas durante uma pandemia viral não devem ser ignoradas. Em um estudo baseado nos EUA, utilizando uma pesquisa enviada tanto para pacientes positivos para a COVID-19 quanto para pacientes negativos para a COVID-19 com sintomas semelhantes aos da gripe, foram relatados 68% (40/59) e 71% (42/59) de indivíduos positivos para a COVID-19, respectivamente, em comparação com 16% (33/203) e 17% (35/203) de pacientes negativos para a COVID-19 (p<0,001). Seus resultados mostraram que essas deficiências quimiossensoriais foram pelo menos 10 vezes mais comuns nos casos positivos à COVID-19 do que nos casos negativos à COVID-19, ambos apresentando sintomas semelhantes aos da gripe.26 Embora os autores deste estudo não tenham revelado quantos desses pacientes deram positivo para o vírus da gripe,26 estudos anteriores demonstraram que a gripe não está significativamente associada à mudança de cheiro.27 Além disso, as doenças olfactivas pós-víricas devido a outros vírus comuns têm uma prevalência estimada em cerca de 11%-40%,28 o que parece muito menos comum do que a observada com a infecção pelo SRA-CoV-2, de acordo com estudos existentes. A investigação futura deve também investigar a frequência das disfunções olfactivas e gustativas em doentes infectados com gripe e outros vírus comuns, de modo a confirmar o significado da sua correlação com a COVID-19,

O nosso caso único de doentes e a literatura acima referida realçam a importância da capacidade dos médicos em identificar estes sintomas subtis e por vezes despercebidos deste vírus criador de pandemia. A literatura científica revista por pares é necessária para elucidar melhor este achado precoce e para melhor compreender o curso clínico geral da SRA-CoV-2.