Dyskusja

Dysartykulacja stawu biodrowego jest skomplikowanym i rzadkim zabiegiem operacyjnym, wykonywanym jako ostatnia opcja tylko w skrajnych przypadkach.1, 5 Piśmiennictwo dotyczące tego zabiegu jest skąpe, głównie w formie opisów przypadków i małych serii.5 Poniżej przedstawiono przegląd najistotniejszych artykułów dotyczących zwichnięć stawu biodrowego.

Endean i wsp.6 przeanalizowali serię 53 zwichnięć stawu biodrowego wykonanych w ciągu 24 lat; wskazania obejmowały guzy (n = 17), niedokrwienie związane z infekcją (n = 14), infekcję (n = 12) i niedokrwienie (n = 10). Dominującymi typami nowotworów były mięsaki, częściej liposarcoma, chondrosarcoma i fibrous histiocytoma. Grupę infekcyjną stanowiło 8 ciężkich zakażeń tkanek miękkich, 3 odleżyny i 3 przypadki zapalenia kości udowej. Pacjenci z grupy niedokrwiennej mieli chorobę naczyń obwodowych, a sześciu z nich było wcześniej poddawanych zabiegom rewaskularyzacyjnym. W grupie niedokrwienia związanego z infekcją wszyscy chorzy byli wcześniej poddani zabiegom rewaskularyzacyjnym, a także amputacjom dystalnych odcinków kończyn. Autorzy ci zaobserwowali, że odsetek powikłań rany operacyjnej wynosił 60%, przy czym częściej występował w grupie niedokrwienia związanego z zakażeniem (w 83%). Najczęstszymi typami były infekcje i martwica rany operacyjnej. Średnia śmiertelność wynosiła 21% i wahała się od 0% w przypadku powikłań spowodowanych nowotworem do 50% w przypadku powikłań spowodowanych niedokrwieniem. Stwierdzono istotny statystycznie związek między wcześniejszą amputacją nadkłykciową, pilnym zabiegiem operacyjnym a wskaźnikiem powikłań rany operacyjnej. Ponadto śmiertelność była istotnie wyższa w operacjach wykonywanych w trybie pilnym (33%) w porównaniu z operacjami wykonywanymi w trybie planowym (4%). Obecność niedokrwienia związanego z infekcją kończyny i chorobą serca była największym predyktorem śmiertelności. Dénes i Till7 przeanalizowali serię 63 zwichnięć, do których wskazaniem było niedokrwienie tętnic (n = 34), nowotwór (n = 24) i zakażenie (n = 4). Powikłania rany operacyjnej obserwowano u 64,86% chorych, u których zwichnięcie miało przyczynę naczyniową i u 20,83% z przyczyną nowotworową. Śmiertelność w pierwszym miesiącu pooperacyjnym wynosiła od 43,24% w grupie z przyczyną naczyniową do 0% w grupie z przyczyną nowotworową. Wszyscy chorzy, u których wykonano dezartykulację z powodu guza, byli w stanie chodzić z protezą kończyny, natomiast spośród tych, u których przyczyna była naczyniowa, tylko dwóch używało protez, a 19 stało się zależnych od wózka inwalidzkiego. Unruh i wsp.8 przedstawili serię 38 zwichnięć stawu biodrowego w ciągu 11 lat doświadczeń. Czterech chorych miało obustronną dyzartykulację, a 20 z nich dotyczyło wcześniej amputowanej kończyny, w tym 13 w trakcie tego samego okresu hospitalizacji. Wskazaniem do dezartykulacji było niedokrwienie wtórne do miażdżycy (n = 17), zapalenie kości udowej (n = 10) i uraz (n = 11). Jako najczęstsze powikłanie autorzy podali infekcje pooperacyjne (63%). W okresie pooperacyjnym obserwowano wstrząs septyczny (21%), wstrząs krwotoczny (11%), rozsianą koagulopatię (11%), ostrą niewydolność nerek (24%) oraz zaburzenia funkcji serca (26%) i płuc (24%). Średnia śmiertelność wynosiła 44%: 60% w przypadku niedokrwienia związanego z zakażeniem, 20% w przypadku niedokrwienia bez zakażenia, 22% w przypadku zapalenia kości udowej, 100% w przypadku urazu związanego z zakażeniem i 33% w przypadku urazu bez zakażenia. Autorzy ci stwierdzili, że obecność infekcji przedoperacyjnej trzykrotnie zwiększa ryzyko zgonu po dezartykulacji stawu biodrowego. W odniesieniu do funkcjonalności zaobserwowali, że żadna z 19 osób, które przeżyły, nie była w stanie używać protezy, tylko cztery były w stanie chodzić przy pomocy chodzika, 12 było uzależnionych od wózka inwalidzkiego, a trzy były przykute do łóżka. Fenelon i wsp.9 przedstawili serię 11 dezartykulacji wtórnych do powikłań infekcyjnych po artroplastyce stawu biodrowego. Wskazaniami do dezartykulacji były ciężkie przetokowe zakażenia tkanek miękkich i kości udowej, jeden przypadek wyraźnego ubytku kości udowej i jeden przypadek pęknięcia fałszywego tętniaka tętnicy biodrowej zewnętrznej. Dysartykulacja była pilna w sześciu przypadkach i elektywna w pozostałych; nie obserwowano zgonów w okresie okołooperacyjnym. Najczęściej stwierdzanymi drobnoustrojami były Staphylococcus aureus, Pseudomonas i Proteus; 81,82% pacjentów poddanych dezartykulacji było już po czterech lub więcej operacjach rewizyjnych artroplastyki stawu biodrowego. Autorzy sugerują, że niektórych zwichnięć można było uniknąć, gdyby zamiast wielokrotnych rewizji protez wykonano artroplastykę resekcyjną. Oceniając wyniki funkcjonalne ośmiu pacjentów, którzy przeżyli w czasie przeglądu, sześciu było w stanie chodzić, czterech z chodzikami i dwóch z protezami kończyn, a dwóch było przykutych do łóżka. Wystąpiły również trzy przypadki powikłań rany chirurgicznej i dwa przypadki bólu fantomowego. László i Kullmann10 badali 29 zwichnięć stawu biodrowego pochodzenia niedokrwiennego i również stwierdzili wysoki odsetek powikłań rany operacyjnej. Gojenie przez pierwszą intencję wystąpiło tylko w dwóch przypadkach, bliznowacenie przez drugą intencję z powierzchowną martwicą obserwowano w 13 przypadkach, a głęboką martwicę w 12 przypadkach. Śmiertelność w okresie okołooperacyjnym wyniosła 37%. Tylko dwóch chorych regularnie korzystało z protezy kończyny. Zaobserwowano, że śmiertelność była wyższa u chorych po wcześniejszych amputacjach dystalnych. Większość chorych przebyła średnio 2,3 wcześniejszych amputacji dystalnych i 2,9 operacji zachowawczych kończyn. Autorzy ci stwierdzili, że agresja chirurgiczna zwiększa ryzyko śmiertelności i że amputacja musi być wykonana najpierw na odpowiednim poziomie, aby nie narażać chorego na kilka operacji. Inne badanie 15 zwichnięć z powodu zakażenia, siedmiu z powodu zakażenia martwiczego i ośmiu z powodu przetrwałego zakażenia bliższego odcinka uda, wykazało, że najczęstszym patogenem był Staphylococcus aureus, obecny u ośmiu pacjentów.5 Operacje były elektywne u ośmiu pacjentów i nagłe u siedmiu. Wszyscy pacjenci przeżyli operację; odnotowano tylko jeden zgon, w 29. dniu po dezartykulacji.5 Autorzy doszli do wniosku, że dezartykulacja stawu biodrowego w leczeniu ciężkich zakażeń biodra i pachwiny może skutkować dużą przeżywalnością, nawet w przypadku operacji w trybie nagłym, i przypisują te wyniki wielodyscyplinarnemu zaangażowaniu oraz doświadczeniu w leczeniu chirurgicznym i pooperacyjnym, które było prowadzone w oddziale intensywnej terapii w ich ośrodku.5 Jain i wsp.11 badali 80 zwichnięć, wyłącznie z powodu nowotworu, i stwierdzili, że dominującymi typami histologicznymi były osteosarcoma (n = 27), chondrosarcoma (n = 8), leiomyosarcoma (n = 8) i liposarcoma (n = 6). W 52,5% przypadków dysartykulację wykonano jako pierwszy zabieg operacyjny, w pozostałych operację przeprowadzono z powodu wznowy miejscowej po próbie operacji oszczędzającej kończynę. Pięcioletnie przeżycie w przypadku pierwotnej dysartykulacji wynosiło 32%, natomiast w przypadku wznowy miejscowej 25%. Odnotowano 10 przypadków wznowy miejscowej po dezartykulacji z nieadekwatnymi marginesami resekcji. Spośród 11 pacjentów, którzy odpowiedzieli na kwestionariusz dotyczący funkcjonalności, tylko jeden był w stanie regularnie korzystać z protezy; ośmiu pacjentów zgłaszało ból fantomowy.

W prezentowanej próbie zaobserwowaliśmy, że większość dezartykulacji z powodu infekcji wystąpiła w kontekście pacjentów z dużymi protezami guzów, co jest zgodne z wyższym ryzykiem rozwoju infekcji w przypadku tych rekonstrukcji, nie tylko ze względu na długość i czas trwania operacji, ale także ze względu na stan immunologiczny pacjentów.12 Można przewidzieć, że powikłania po dezartykulacji stawu biodrowego są częste, nie tylko ze względu na rozległość operacji, ale również dlatego, że chorzy często znajdują się w skrajnych sytuacjach, z licznymi chorobami współistniejącymi i niestabilnością hemodynamiczną. W piśmiennictwie istnieją kontrowersyjne wyniki dotyczące śmiertelności po dezartykulacji stawu biodrowego; wskaźniki te różnią się w zależności od wskazań, stanu klinicznego pacjenta i stopnia pilności zabiegu.6, 7, 8, 9, 10 W prezentowanym badaniu wyraźnie widać, że najlepsze wskaźniki przeżycia obserwowano w przypadku operacji wykonywanych w trybie planowym, szczególnie w przypadku przyczyn infekcyjnych i nowotworowych. Z kolei chorzy z ciężkimi urazami wielonarządowymi, w sytuacjach nagłych i często związanych z niestabilnością hemodynamiczną, prezentują najgorsze wyniki pod względem przeżywalności i śmiertelności. Nieliczne badania, w których analizowano wyniki funkcjonalne po zabiegu dezartykulacji stawu biodrowego wykazały, że chorzy prezentują niską jakość życia i znaczne trudności w powrocie do sprawności chodu oraz w stosowaniu protez zastępczych dla kończyny dolnej.7, 8, 9, 11, 13, 14 Wydatek energetyczny na chód u chorych poddanych zabiegowi dezartykulacji stawu biodrowego wzrasta o 82%, w związku z czym chory jest często przykuty do wózka inwalidzkiego lub przykuty do łóżka.5, 8, 15 Ponadto Nowroozi i wsp.15 wskazują, że u chorych po dezartykulacji chód z protezą kończyny dolnej powoduje większe zużycie energii w porównaniu z chodem o kulach. Stwierdzenie to potwierdza niniejsze badanie, gdyż połowa osób, które przeżyły, chodzi o kulach bez użycia protezy, a tylko 25% może korzystać z protezy. Dénes i Till.7 podali, że sukces funkcjonalny zależy od przyczyny dysartykulacji i opowiadają się za tym, że ogólnie rzecz biorąc, te spowodowane guzami i urazami są lepiej przystosowane do chodu niż te spowodowane schorzeniami naczyniowymi. W obecnej próbie najczęstszymi przyczynami dezartykulacji u pacjentów, którzy są obecnie zdolni do chodzenia, były infekcje i nowotwory; jedyny żyjący pacjent ze stanem niedokrwiennym jest przykuty do łóżka. Indywidualna motywacja, wiek, ogólny stan zdrowia i choroby współistniejące u pacjenta są uważane za czynniki decydujące o odzyskaniu sprawności chodu.11

Ograniczeniami obecnego badania była mała liczba osób w próbie i fakt, że było to retrospektywne badanie obserwacyjne. Większe próby mogłyby prawdopodobnie zmienić niektóre z tendencji statystycznych w istotne statystycznie różnice.

.