Dyskusja

SARS-CoV-2, betakoronawirus, jest otoczkowym wirusem RNA pozytywnego sensu7 , który po raz pierwszy pojawił się w Wuhan w Chinach w grudniu 2019 r. Oficjalnie ogłoszony pandemią 11 marca przez WHO,8 COVID-19, wywołany przez nowy koronawirus SARS-CoV-2, dotknął ponad 2,4 miliona pacjentów na całym świecie i spowodował ponad 169 000 zgonów na dzień 20 kwietnia 2020 r.4

Przez ostatnie tygodnie doniesienia o anosmii jako objawie COVID-19 zalały media. Otolaryngolodzy na całym świecie donoszą o znacznej liczbie pacjentów z COVID-19 prezentujących zaburzenia węchu,9 ale dane naukowe dowodzą, że istotne powiązanie jest ograniczone. W niedawnym badaniu przeprowadzonym we Włoszech z wykorzystaniem kwestionariusza dla pacjentów stwierdzono, że około jedna trzecia (20 z 59) pacjentów hospitalizowanych z COVID-19 zgłaszała pewien stopień dysfunkcji węchu lub smaku.10 Inna niedawno przyjęta publikacja, w której również wykorzystano kwestionariusze węchu i smaku, została przeprowadzona w 12 europejskich szpitalach.11 Spośród 417 łagodnych do umiarkowanych europejskich pacjentów z COVID-19 objętych badaniem Lechien i wsp. 85,6% i 88,0% zgłaszało odpowiednio dysfunkcję węchu i smaku. Większość (65,7%) pacjentów zgłaszała zaburzenia węchu pojawiające się po wystąpieniu ogólnych objawów ze strony uszu, nosa i gardła; jednak 11,8% pacjentów w tym badaniu zgłaszało zaburzenia węchu pojawiające się przed innymi objawami, co sugeruje, że anosmia może być istotna dla wczesnego wykrywania COVID-19. Autorzy nie oceniali częstości występowania dysfunkcji narządu smaku pojawiających się jako pierwszy objaw, podobnie jak u naszej pacjentki. Dodatkowo, dysfunkcja węchu nie była istotnie związana z nieżytem nosa lub niedrożnością nosa,11 co sugeruje, że mechanizm, dzięki któremu SARS-CoV-2 wywołuje anosmię, może być odmienny od tego, który występuje w przypadku innych powszechnych wirusów wywołujących URI. Lechien i wsp. stwierdzili jednak istotne związki między wynikami dotyczącymi węchu a kilkoma zmiennymi, w tym istotny związek między gorączką a anosmią (p = 0,014). Co więcej, kobiety były proporcjonalnie bardziej dotknięte hiposmią lub anosmią w porównaniu z mężczyznami (p < 0,001).11 Chociaż potrzeba więcej danych, aby ustalić, czy płeć jest czynnikiem predysponującym do rozwoju anosmii, predylekcja do kobiet w tym badaniu może być wyjaśniona przez dymorfizm płciowy w samej bańce węchowej. W badaniu pośmiertnym mózgów przeprowadzonym w Brazylii stwierdzono, że kobiety mają więcej neuronów w opuszce węchowej.12 Większa podatność kobiet na rozwój dysfunkcji węchowej, a następnie smakowej, może być również związana z różnicami płciowymi w produkcji cytokin zapalnych.13 Uzasadnione są przyszłe badania badające płeć i dodatkowe różnice demograficzne u pacjentów z COVID-19, u których występuje anosmia.

Badanie anosmii w COVID-19 nie ograniczało się do Europy. W badaniu, które jest obecnie w druku, wykorzystującym kwestionariusz rozesłany do ponad 10 000 mieszkańców wszystkich prowincji Iranu, wykazano, że istnieje znacząca korelacja między anosmią i COVID-19 w różnych prowincjach.14 Jednak doniesienia na temat anosmii w Azji nie są wiarygodne. Według naszej wiedzy, badanie Mao i wsp., w którym szczegółowo opisano objawy neurologiczne u 214 pacjentów hospitalizowanych z COVID-19 w Wuhan w Chinach, jest jednym z jedynych badań, w którym wymieniono zaburzenia węchu i smaku jako objawy związane z SARS-CoV-2.15 W przeciwieństwie do badań europejskich, tylko 5,1% i 5,6% pacjentów w badaniu Mao i wsp. zgłaszało odpowiednio hiposmię i hipogeuzję.15 Wcześniejsze badania pochodzące z Wuhan, pierwotnego epicentrum wirusa, w ogóle nie wspomniały o wpływie na odczucia węchowe i smakowe.16 17 Wywołuje to wiele pytań dotyczących znaczenia anosmii i dlaczego wydaje się ona tak powszechna w populacjach europejskich, a w pracach azjatyckich jest rzadko poruszana. Jednym z wyjaśnień może być zmienność w genomie SARS-CoV-2. Analizy ujawniły dwa główne typy SARS-CoV-2, S i L, które są definiowane przez ich polimorfizmy pojedynczych nukleotydów.18 Typ L był bardziej rozpowszechniony we wczesnych stadiach epidemii w Wuhan, ale jego częstość zmniejszyła się.18 Nowe badania wykazały również ciągłą ewolucję SARS-CoV-2 w odniesieniu do jego białek powierzchniowych, w szczególności glikoproteiny spike.19 20 Ta glikoproteina jest niezbędna do wiązania receptorów komórkowych i w ten sposób określa tropizm gospodarza,19 20 co może wyjaśniać potencjalne różnice kliniczne między pacjentami z różnych obszarów demograficznych. Inną możliwością jest to, że pacjenci z COVID-19 w populacji azjatyckiej w rzeczywistości mieli anosmię z towarzyszącą hipoguezją i dysguezją, ale objawy te nie zostały zauważone lub nie zostały zgłoszone. W przeciwieństwie do utraty wzroku, która jest łatwo zauważalna dla innych, anosmia może być szczególnie podstępna i niezauważalna. Tak jak w przypadku naszej pacjentki, nie zdawała sobie ona sprawy z tego, że ma anosmię, dopóki jej percepcja smaku i zdolność do cieszenia się jedzeniem nie zostały zaburzone. W przypadku pacjentów, którzy spożywają głównie mdłe pokarmy, takie jak biały ryż, który jest podstawą chińskiej diety, anosmia i jej późniejsze upośledzenie węchu retronasalnego może nie być oczywiste. Potrzeba dalszych badań naukowych z wykorzystaniem walidowanych testów zapachowych w celu określenia znaczenia tego zjawiska jest oczywista. Implikacje hyposmii i ogólnego wykorzystania miar wydajności węchu do wspierania lub diagnozowania rokowania w COVID-19 wykraczają poza sam ostry stan chorobowy. W literaturze dobrze wiadomo, że osoby z trwałymi zaburzeniami węchu są szczególnie narażone na niedobory żywieniowe, rozwój depresji i innych zaburzeń psychicznych oraz niezdolność do wykrywania niektórych „ostrzegawczych/niebezpiecznych” zapachów, takich jak gaz ziemny, dym, zepsuta żywność i inne szkodliwe gazy.21 22 marca 2020 r., oświadczenie wydane przez American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), „Anosmia, hyposmia i dysgeusia przy braku innych chorób układu oddechowego, takich jak alergiczny nieżyt nosa, ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych powinny zaalarmować lekarzy o możliwości zakażenia COVID-19 i uzasadnić poważne rozważenie samoizolacji i badania tych osób”. W dniu 26 marca AAO-HNS opublikowało narzędzie do raportowania anosmii, aby ocenić znaczenie tych objawów w diagnostyce i progresji COVID-19.22 W badaniu analizującym pierwsze 237 wpisów narzędzia, Kaye i wsp. stwierdzili, że anosmia była obecna u 73% badanych przed rozpoznaniem COVID-19 i była objawem początkowym u 26,6%. Do najczęstszych objawów poprzedzających anosmię należały kaszel (41%), złe samopoczucie (39%), gorączka (38%) i ból głowy (37%). Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (GI) były najmniej prawdopodobnym objawem poprzedzającym anosmię, występującym u 10% pacjentów.23 Podobnie jak w przypadku zaburzeń węchu, pacjenci z COVID-19 z objawami żołądkowo-jelitowymi przyciągnęli szczególną uwagę mediów i byli przedmiotem niedawnego badania. W badaniu przeprowadzonym w trzech szpitalach w Chinach u 18,6% pacjentów z COVID-19 wystąpił objaw charakterystyczny dla przewodu pokarmowego, w tym biegunka, wymioty lub ból brzucha. Stwierdzono również, że pacjenci z COVID-19 mogą mieć objawy ze strony przewodu pokarmowego, nawet przy braku objawów ze strony układu oddechowego, chociaż występowało to tylko u <1% pacjentów.24 Podobnie w badaniu przeprowadzonym w USA z udziałem 116 pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, 31,9% pacjentów zgłaszało objawy ze strony przewodu pokarmowego. Obejmowały one utratę apetytu (22,3%), nudności/wymioty (12,0%) i biegunkę (12,0%) jako najczęstsze objawy żołądkowo-jelitowe. U żadnego z pacjentów w tym badaniu nie wystąpiły izolowane objawy żołądkowo-jelitowe ani objawy żołądkowo-jelitowe jako początkowa manifestacja zakażenia SARS-CoV-2.25 Chociaż potrzeba więcej danych, wydaje się, że anosmia i hipogeusia mogą być bardziej prawdopodobne jako początkowe objawy w COVID-19.

Dodatkowe badania z użyciem obiektywnych testów węchowych i smakowych są niezbędne do ustalenia znaczenia anosmii i hipogeuzji u pacjentów z COVID-19. Niemniej jednak, wstępne badania sugerują, że dolegliwości smakowe lub węchowe podczas pandemii wirusowej nie powinny być ignorowane. W badaniu przeprowadzonym w USA z wykorzystaniem ankiety rozesłanej zarówno do pacjentów pozytywnych na obecność COVID-19, jak i negatywnych na obecność COVID-19 z objawami grypopodobnymi, utratę węchu i smaku zgłaszało odpowiednio 68% (40/59) i 71% (42/59) osób pozytywnych na obecność COVID-19, w porównaniu z 16% (33/203) i 17% (35/203) pacjentów negatywnych na obecność COVID-19 (p<0,001). Ich wyniki wykazały, że te zaburzenia chemosensoryczne występowały co najmniej 10-krotnie częściej w przypadkach COVID-19-dodatnich niż COVID-19-ujemnych, w obu przypadkach z podobnymi objawami grypopodobnymi.26 Chociaż autorzy tego badania nie ujawnili, ilu z tych pacjentów uzyskało wynik pozytywny na obecność wirusa grypy,26 wcześniejsze badania wykazały, że grypa nie jest istotnie związana ze zmianą węchu.27 Ponadto częstość występowania powirusowych zaburzeń węchu wywołanych przez inne powszechnie występujące wirusy szacuje się na około 11%-40%,28 co według istniejących badań wydaje się znacznie rzadsze niż w przypadku zakażenia SARS-CoV-2. W przyszłych badaniach należy również zbadać częstość występowania zaburzeń węchu i smaku u pacjentów zakażonych grypą i innymi pospolitymi wirusami, aby potwierdzić znaczenie ich korelacji z COVID-19.

Nasz unikalny przypadek pacjenta i wyżej wymienione piśmiennictwo podkreślają znaczenie zdolności lekarzy do rozpoznawania tych subtelnych i czasami niezauważalnych objawów tego wirusa wywołującego pandemię. Potrzebna jest recenzowana literatura naukowa w celu dalszego wyjaśnienia tego wczesnego odkrycia i lepszego zrozumienia ogólnego przebiegu klinicznego SARS-CoV-2.

.