Discussie

Heupdisarticulatie is een complexe en weinig voorkomende operatie, die alleen in extreme gevallen als laatste optie wordt uitgevoerd.1, 5 De literatuur over deze operatie is schaars, voornamelijk in de vorm van case reports en kleine series.5 Hieronder volgt een overzicht van de meest relevante artikelen met betrekking tot heupdislocaties.

Endean et al.6 analyseerden een serie van 53 heupdislocaties uitgevoerd gedurende 24 jaar; indicaties waren tumoren (n = 17), ischemie geassocieerd met infectie (n = 14), infectie (n = 12), en ischemie (n = 10). De overheersende soorten tumoren waren sarcomen, vaker liposarcomen, chondrosarcomen, en fibreus histiocytoom. De infectiegroep bestond uit acht ernstige weke delen infecties, drie doorligwonden, en drie gevallen van femorale osteomyelitis. Patiënten in de ischemische groep hadden perifeer vaatlijden, en zes van hen ondergingen eerder revascularisatieoperaties. In de ischemie-geassocieerde infectiegroep hadden alle patiënten eerder revascularisatieoperaties ondergaan, evenals amputaties van distale ledematen. De auteurs stelden een percentage operatieve wondcomplicaties vast van 60%, die frequenter voorkwamen in de groep van ischemie geassocieerd met infectie (in 83%). De meest voorkomende types waren infecties en necrose van de operatiewond. De gemiddelde mortaliteit bedroeg 21%, variërend van 0% in de gevallen veroorzaakt door tumor tot 50% in de gevallen veroorzaakt door ischemie. Er werd een statistisch significant verband waargenomen tussen eerdere supracondylaire amputatie, spoedoperatie, en chirurgische wondcomplicatie-index. Bovendien was het sterftecijfer significant hoger bij spoedoperaties (33%) in vergelijking met electieve operaties (4%). Aanwezigheid van ischemie geassocieerd met infectie van de ledematen en hartziekten was de grootste voorspeller van sterfte. Dénes en Till7 analyseerden een reeks van 63 dislocaties, met als indicaties arteriële ischemie (n = 34), tumor (n = 24), en infectie (n = 4). Chirurgische wondcomplicaties werden waargenomen bij 64,86% van de patiënten bij wie de disarticulatie een vasculaire oorzaak had en bij 20,83% van die met een tumoroorzaak. Het sterftecijfer in de eerste postoperatieve maand varieerde van 43,24% bij die met een vasculaire oorzaak tot 0% bij die met een tumor oorzaak. Alle patiënten die disarticulatie ondergingen als gevolg van een tumor waren in staat om te lopen met een prothese; daarentegen, van degenen met een vasculaire oorzaak, gebruikten slechts twee prothesen en 19 werden rolstoelafhankelijk. Unruh et al.8 presenteerden een serie van 38 heupdislocaties gedurende 11 jaar ervaring. Vier patiënten werden bilateraal gedisarticuleerd en 20 van de disarticulaties deden zich voor in een eerder geamputeerd lidmaat, 13 van hen tijdens dezelfde hospitalisatieperiode. De indicaties voor disarticulaties waren ischemie secundair aan atherosclerose (n = 17), femorale osteomyelitis (n = 10), en trauma (n = 11). De auteurs meldden postoperatieve infecties (63%) als de meest frequente complicatie. In de postoperatieve periode werden septische shock (21%), hemorragische shock (11%), gedissemineerde coagulopathie (11%), acuut nierfalen (24%), en cardiale (26%) en pulmonaire (24%) disfuncties waargenomen. Het gemiddelde sterftecijfer bedroeg 44%: 60% in gevallen van ischemie geassocieerd met infectie, 20% in gevallen van ischemie zonder infectie, 22% in gevallen van femorale osteomyelitis, 100% in gevallen van trauma geassocieerd met infectie, en 33% in gevallen van trauma zonder infectie. Deze auteurs verklaarden dat de aanwezigheid van preoperatieve infectie het risico op overlijden na heupdissearticulatie verdrievoudigde. Wat de functionaliteit betreft, stelden zij vast dat geen van de 19 overlevenden in staat was de prothese te gebruiken, dat slechts vier in staat waren met een rollator te lopen, dat 12 rolstoelafhankelijk waren en dat drie bedlegerig waren. Fenelon et al.9 presenteerden een serie van 11 disarticulaties secundair aan infectiecomplicaties van heupartroplastiek. De indicaties voor disarticulatie waren ernstige fistuliserende weke delen- en femurinfecties, één geval van uitgesproken femoraal botverlies, en één geval van gescheurd vals aneurysma van de externe iliacale slagader. Disarticulatie was urgent in zes gevallen en electief in de overige; er werden geen sterfgevallen waargenomen in de perioperatieve periode. De meest voorkomende micro-organismen waren Staphylococcus aureus, Pseudomonas en Proteus; 81,82% van de gedisarticuleerde patiënten had reeds vier of meer revisieoperaties van de heupartroplastie ondergaan. De auteurs suggereren dat sommige dislocaties hadden kunnen vermeden worden indien een resectie artroplastie was uitgevoerd in plaats van herhaalde prothese revisies. Bij het beoordelen van de functionele resultaten van de acht overlevenden op het moment van de herziening, waren zes patiënten in staat om te lopen, vier met rollators en twee met prothese ledematen, en twee waren bedlegerig. Er waren ook drie gevallen van chirurgische wondcomplicaties en twee gevallen van fantoompijn. László en Kullmann10 onderzochten 29 heupdislocaties van ischemische oorsprong en vonden ook een hoog percentage chirurgische wondcomplicaties. Genezing door eerste intentie trad slechts in twee gevallen op; littekenvorming door tweede intentie met oppervlakkige necrose werd waargenomen in 13 gevallen, en er waren 12 gevallen van diepe necrose. Het sterftecijfer in de perioperatieve periode bedroeg 37%. Slechts twee patiënten gebruikten regelmatig het prothese lidmaat. Er werd vastgesteld dat het sterftecijfer hoger was bij patiënten die eerder distale amputaties hadden ondergaan. De meeste patiënten hadden gemiddeld 2,3 distale amputaties en 2,9 conservatieve operaties aan ledematen ondergaan. Deze auteurs concludeerden dat chirurgische agressie het risico op sterfte verhoogt en dat amputatie eerst op het juiste niveau moet worden uitgevoerd, om de patiënt niet aan meerdere operaties te onderwerpen. Een andere studie van 15 dislocaties ten gevolge van infectie, zeven ten gevolge van necrotiserende infecties en acht ten gevolge van persisterende infecties van het proximale dijbeen, gaf aan dat de meest voorkomende ziekteverwekker Staphylococcus aureus was, aanwezig bij acht patiënten.5 De operaties waren electief bij acht patiënten en spoedeisend bij zeven. Alle patiënten overleefden de operatie; er werd slechts één sterfgeval geregistreerd, op de 29e dag na de disarticulatie.5 De auteurs concludeerden dat disarticulatie van de heup als behandeling van ernstige infecties van de heup en lies kan leiden tot hoge overlevingsniveaus, zelfs in geval van spoedoperaties, en zij schrijven deze resultaten toe aan multidisciplinaire betrokkenheid en aan de ervaring met chirurgische en postchirurgische behandeling op de intensive care afdeling van hun instelling.5 Jain et al.11 onderzochten 80 dislocaties, uitsluitend te wijten aan een tumor, en stelden vast dat de predominante histologische types osteosarcoom (n = 27), chondrosarcoom (n = 8), leiomyosarcoom (n = 8), en liposarcoom (n = 6) waren. In 52,5% van de gevallen werd disarticulatie als eerste operatie uitgevoerd, terwijl in de rest van de gevallen de operatie werd uitgevoerd vanwege een lokaal recidief na een poging tot ledemaatsparende chirurgie. Het vijf-jaars overlevingspercentage van primaire disarticulatie was 32%, terwijl voor lokaal recidief dit 25% was. Er waren tien gevallen van lokaal recidief na disarticulatie met inadequate resectiemarges. Van de 11 patiënten die de vragenlijst over functionaliteit beantwoordden, was slechts één in staat om regelmatig een prothese-ledemaat te gebruiken; acht patiënten meldden fantoompijn.

In de huidige steekproef stelden wij vast dat de meeste disarticulaties ten gevolge van infectie zich voordeden bij patiënten met grote tumorprothesen, hetgeen in overeenstemming is met een hoger risico van deze reconstructies om infectie te ontwikkelen, niet alleen ten gevolge van de lengte en de duur van de operatie, maar ook van de immuungecompromitteerde status van de patiënten.12 Het is voorspelbaar dat complicaties na heupdissearticulatie frequent zijn, niet alleen door de omvang van de operatie, maar ook omdat patiënten zich vaak in extreme situaties bevinden, met meerdere comorbiditeiten en hemodynamische instabiliteit. De literatuur geeft controversiële resultaten over de mortaliteit na heupdissearticulatie; de percentages variëren naargelang de indicatie, de klinische status van de patiënt en de mate van spoedeisendheid van de operatie.6, 7, 8, 9, 10 In de huidige studie blijkt dat de beste overlevingspercentages werden waargenomen bij electieve chirurgie, met name bij infectieuze en tumoroorzaken. Ernstige polytrauma patiënten, in noodsituaties en vaak geassocieerd met hemodynamische instabiliteit, vertonen daarentegen de slechtste resultaten in termen van overleving en sterftecijfer. De weinige studies die de functionele resultaten na heupdissearticulatie analyseren, toonden aan dat patiënten een slechte levenskwaliteit vertonen en aanzienlijke moeilijkheden ondervinden bij het herstel van het lopen en bij het gebruik van een vervangende prothese voor het onderste lidmaat.7, 8, 9, 11, 13, 14 Het energieverbruik voor het lopen bij patiënten die een heupdisarticulatie ondergaan stijgt met 82%, waardoor de patiënt vaak aan een rolstoel is gekluisterd of bedlegerig is.5, 8, 15 Bovendien geven Nowroozi et al.15 aan dat, bij gedisarticuleerde patiënten, het lopen met prothese ledemaat leidt tot een hoger energieverbruik in vergelijking met het lopen met krukken. Deze bewering wordt bevestigd door de huidige studie, aangezien de helft van de overlevenden loopt met krukken zonder gebruik te maken van de prothese, terwijl slechts 25% de prothese kan gebruiken. Dénes en Till.7 meldden dat het functionele succes afhangt van de oorzaak van de disarticulatie en pleiten ervoor dat, in het algemeen, die ten gevolge van tumor en trauma beter geschikt zijn om te lopen dan die ten gevolge van vasculaire aandoeningen. In de huidige steekproef waren de meest voorkomende redenen voor disarticulatie bij patiënten die nu kunnen lopen infectie en tumoren; de enige levende patiënt met een ischemische aandoening is bedlegerig. Individuele motivatie, leeftijd, algemene gezondheidsstatus, en comorbiditeiten van de patiënt worden beschouwd als cruciale factoren voor herstel van het lopen.11

De beperkingen van de huidige studie waren het kleine aantal individuen in de steekproef en het feit dat het een retrospectieve observationele studie was. Grotere steekproeven zouden waarschijnlijk sommige van de statistische trends kunnen veranderen in statistisch significante verschillen.