Discussie

SARS-CoV-2, een betacoronavirus, is een omhuld positief sense RNA-virus7 dat voor het eerst opdook in Wuhan, China, in december 2019. Officieel uitgeroepen tot pandemie op 11 maart door de WHO,8 COVID-19, veroorzaakt door het nieuwe coronavirus SARS-CoV-2, heeft wereldwijd meer dan 2,4 miljoen patiënten getroffen en resulteerde in meer dan 169 000 sterfgevallen vanaf 20 april 2020.4

Gedurende de afgelopen weken hebben berichten over anosmie als een symptoom van COVID-19 de media overspoeld. Otolaryngologen over de hele wereld hebben een aanzienlijk aantal patiënten met COVID-19 gemeld die zich presenteren met olfactorische disfunctie,9 maar wetenschappelijke gegevens hebben aangetoond dat een significante associatie beperkt is gebleven. Een recente studie in Italië met gebruik van een patiëntenvragenlijst toonde aan dat ongeveer een derde (20 van 59) van de patiënten opgenomen met COVID-19 een zekere graad van olfactorische of gustatorische disfunctie rapporteerden.10 Een andere recent aanvaarde publicatie waarbij ook olfactorische en gustatorische vragenlijsten werden gebruikt, werd uitgevoerd in 12 Europese ziekenhuizen.11 Onder de 417 milde tot matige Europese patiënten met COVID-19 die betrokken waren in de studie van Lechien et al, rapporteerden 85,6% en 88,0% respectievelijk olfactorische en gustatorische disfunctie. De meerderheid (65,7%) van de patiënten meldde olfactorische disfunctie die optrad na het verschijnen van algemene oren, neus en keel symptomen; echter, 11,8% van de patiënten in deze studie meldde olfactorische disfunctie die optrad vóór andere symptomen, wat suggereert dat anosmie belangrijk kan zijn voor vroege COVID-19 detectie. Zij onderzochten niet de prevalentie van smaakstoornissen die als eerste symptoom optraden, vergelijkbaar met de manier waarop onze patiënt zich presenteerde. Bovendien werd olfactorische disfunctie niet significant geassocieerd met rinorroe of neusobstructie,11 wat erop wijst dat het mechanisme waarmee SARS-CoV-2 anosmie veroorzaakt, kan verschillen van dat van andere veel voorkomende virussen die URI veroorzaken. Lechien et al. vonden echter wel significante associaties tussen olfactorische uitkomsten en verschillende variabelen, waaronder een significant verband tussen koorts en anosmie (p = 0,014). Bovendien hadden vrouwen verhoudingsgewijs meer last van hyposmie of anosmie dan mannen (p < 0,001).11 Hoewel er meer gegevens nodig zijn om te bepalen of geslacht een predisponerende factor is voor de ontwikkeling van anosmie, kan de voorliefde voor vrouwen in deze studie worden verklaard door seksedimorfismen in de reukzenuw zelf. Een eerdere studie met postmortale hersenen, uitgevoerd in Brazilië, toonde aan dat vrouwen meer neuronen in de bulbus olfactorius hebben.12 De hogere gevoeligheid van vrouwen voor het ontwikkelen van olfactorische en daaropvolgende smaakstoornissen kan ook verband houden met sekseverschillen in inflammatoire cytokineproductie.13 Toekomstige studies die sekse- en andere demografische verschillen onderzoeken bij patiënten met COVID-19 die anosmie ervaren, zijn gerechtvaardigd.

De studie van anosmie bij COVID-19 is niet beperkt gebleven tot Europa. Met behulp van een vragenlijst die naar meer dan 10 000 inwoners in alle provincies van Iran werd gestuurd, vond een studie die nu in voorpublicatie is, dat er een significante correlatie is tussen anosmie en COVID-19 in de verschillende provincies.14 De rapporten over anosmie in Azië zijn echter niet robuust geweest. Voor zover wij weten, is de studie van Mao et al, waarin de neurologische manifestaties van 214 met COVID-19 gehospitaliseerde patiënten in Wuhan, China, gedetailleerd worden beschreven, een van de enige studies die olfactorische en gustatorische disfunctie vermelden als symptomen geassocieerd met SARS-CoV-2.15 In tegenstelling tot de Europese studies, meldden slechts 5,1% en 5,6% van de patiënten in de studie van Mao et al respectievelijk hyposmia en hypogeusia.15 Eerdere studies uit Wuhan, het oorspronkelijke epicentrum van het virus, hebben helemaal geen melding gemaakt van effecten op de reuk- en smaakzin.16 17 Dit roept veel vragen op over de betekenis van anosmie en waarom dit zo veel voorkomt bij Europese populaties, maar nauwelijks aan de orde komt in Aziatische documenten. Eén verklaring zou kunnen liggen in variatie in het SARS-CoV-2-genoom. Analyses hebben twee hoofdtypen van SARS-CoV-2 aan het licht gebracht, S en L, die worden gedefinieerd door hun single-nucleotide polymorfismen.18 Het L-type kwam meer voor in de vroege stadia van de uitbraak in Wuhan, maar de frequentie ervan is gedaald.18 Uit nieuwe studies is ook gebleken dat SARS-CoV-2 voortdurend evolueert wat zijn oppervlakte-eiwitten betreft, met name de spike-glycoproteïne.19 20 Deze glycoproteïne is nodig om celreceptoren te binden en bepaalt dus de gastheertropis,19 20 wat de mogelijke klinische verschillen tussen patiënten uit verschillende demografische gebieden kan verklaren. Een andere mogelijkheid is dat patiënten met COVID-19 in de Aziatische populatie in feite anosmie hadden met geassocieerde hypoguesie en dysguesie, maar dat deze symptomen onopgemerkt of ondergerapporteerd bleven. In tegenstelling tot het verlies van het gezichtsvermogen, dat gemakkelijk zichtbaar is voor anderen, kan anosmie bijzonder verraderlijk zijn en onopgemerkt blijven. Zoals in het geval van onze patiënte, realiseerde zij zich niet dat zij anosmie had totdat haar smaakperceptie en haar vermogen om van voedsel te genieten werden aangetast. Voor patiënten die voornamelijk zacht voedsel eten, zoals witte rijst, een hoofdbestanddeel van het Chinese dieet, is anosmie en de daaruit voortvloeiende aantasting van de retronasale olfactie misschien niet duidelijk. Er is duidelijk behoefte aan verder wetenschappelijk onderzoek met gevalideerde reuktesten om de betekenis te bepalen. De implicaties van hyposmia en het algemene gebruik van olfactorische prestatie-metingen om ofwel de prognose te ondersteunen of te diagnosticeren in COVID-19 gaan verder dan de acute ziektetoestand zelf. Het is bekend in de literatuur dat personen met aanhoudende olfactorische disfunctie een bijzonder risico lopen op voedingstekorten, de ontwikkeling van depressie en andere psychiatrische stoornissen, en het onvermogen om bepaalde ‘waarschuwende/gevaarlijke’ geuren te detecteren zoals aardgas, rook, bedorven voedsel en andere schadelijke gassen.21 Op 22 maart 2020 gaf de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) de volgende verklaring uit: “Anosmie, hyposmie en dysgeusie in afwezigheid van andere ademhalingsaandoeningen zoals allergische rhinitis, acute rhinosinusitis of chronische rhinosinusitis zouden artsen moeten waarschuwen voor de mogelijkheid van een COVID-19-infectie en zouden ernstige overwegingen voor zelfisolatie en het testen van deze personen rechtvaardigen”. Op 26 maart heeft de AAO-HNS een anosmia rapportage tool vrijgegeven om het belang van deze symptomen in de diagnose en progressie van COVID-19 te beoordelen.22 In een studie die de eerste 237 van de inzendingen van de tool analyseerde, ontdekten Kaye et al dat anosmia aanwezig was bij 73% van de proefpersonen vóór de diagnose COVID-19 en het initiële symptoom was bij 26,6%. De meest voorkomende symptomen die vóór anosmie optraden waren hoest (41%), malaise (39%), koorts (38%) en hoofdpijn (37%). Gastro-intestinale (GI) onrust was het minst waarschijnlijke symptoom dat zich voordeed vóór anosmie, en kwam voor bij 10% van de patiënten.23 Net als olfactorische disfunctie hebben patiënten met COVID-19 die zich presenteren met GI-symptomen bijzondere media-aandacht gekregen en zijn ze het onderwerp geweest van een recente studie. In een studie uitgevoerd in drie ziekenhuizen in China, vertoonde 18,6% van de patiënten met COVID-19 een GI-specifiek symptoom, waaronder diarree, braken of abdominale pijn. Zij stelden ook vast dat patiënten met COVID-19 spijsverteringssymptomen kunnen vertonen, zelfs in afwezigheid van ademhalingssymptomen, hoewel dit slechts bij <1% van de patiënten voorkwam.24 Evenzo meldde in een studie uitgevoerd in de VS bij 116 patiënten met bevestigde SARS-CoV-2-infectie, 31,9% van de patiënten maag-darmsymptomen. Dit omvatte verlies van eetlust (22,3%), misselijkheid/overgeven (12,0%) en diarree (12,0%) als de meest voorkomende GI-symptomen. Geen van de patiënten in deze studie ontwikkelde geïsoleerde GI-symptomen of GI-symptomen als een initiële manifestatie van SARS-CoV-2-infectie.25 Hoewel meer gegevens nodig zijn, lijkt het erop dat anosmie en hypogeusie waarschijnlijker zijn als initiële symptomen bij COVID-19.

Aanvullend onderzoek met objectieve olfactorische en gustatorische tests is nodig om de betekenis van anosmie en hypogeusie bij patiënten met COVID-19 vast te stellen. Niettemin suggereert voorlopig onderzoek dat smaak- of reukklachten tijdens een virale pandemie niet mogen worden genegeerd. In een studie in de VS waarbij een enquête werd gestuurd naar zowel patiënten positief voor COVID-19 als patiënten negatief voor COVID-19 met griepachtige symptomen, werden reuk- en smaakverlies gemeld bij 68% (40/59) en 71% (42/59) van de personen positief voor COVID-19, respectievelijk, in vergelijking met 16% (33/203) en 17% (35/203) van de patiënten negatief voor COVID-19 (p<0,001). Hun resultaten toonden aan dat deze chemosensorische stoornissen ten minste 10 keer vaker voorkwamen bij COVID-19-positieve gevallen dan bij COVID-19-negatieve gevallen, die zich beide presenteerden met vergelijkbare griepachtige symptomen.26 Hoewel de auteurs van deze studie niet onthulden hoeveel van deze patiënten positief testten op het influenzavirus,26 hebben eerdere studies aangetoond dat influenza niet significant geassocieerd is met verandering in reuk.27 Bovendien hebben postvirale olfactorische stoornissen als gevolg van andere veel voorkomende virussen een geschatte prevalentie van ongeveer 11%-40%,28 wat volgens bestaande studies veel minder vaak lijkt voor te komen dan bij SARS-CoV-2-infectie. Toekomstig onderzoek moet ook de frequentie van olfactorische en gustatorische stoornissen onderzoeken bij patiënten die geïnfecteerd zijn met influenza en andere veelvoorkomende virussen, om de betekenis van de correlatie met COVID-19 te bevestigen.

Ons unieke patiëntengeval en de hierboven vermelde literatuur benadrukken het belang van het vermogen van de artsen om deze subtiele en soms onopgemerkte symptomen van dit pandemie-scheppende virus te identificeren. Er is peer-reviewed wetenschappelijke literatuur nodig om deze vroege bevinding verder toe te lichten en het algemene klinische verloop van SARS-CoV-2 beter te begrijpen.