Abstract

Objetivo. El diagnóstico radiológico de la retroversión acetabular (RA) se basa en la presencia del signo del cruce (COS), el signo de la pared posterior (PWS) y el signo de la prominencia de la columna isquiática (PRISS). El objetivo principal del estudio es analizar el significado clínico del PRISS en una muestra de caderas displásicas que requieren osteotomía periacetabular (PAO) y evaluar la retroversión en la displasia de cadera sintomática. Métodos. En un artículo anterior, informamos de las mediciones coxométricas clásicas de 178 pacientes con displasia de cadera sintomática sometidos a PAO, donde se observó la retroversión en el 42% de los casos y no se encontró que fuera un factor importante en la aparición de los síntomas. En el presente estudio, hemos añadido a nuestro análisis los signos de retroversión PRISS y PWS. Entre las caderas displásicas retrovertidas, estudiamos la asociación del PRISS con las caderas que requerían OPS. También definimos el índice de la columna isquiática (ISI) y estudiamos su relación con las medidas coxométricas y la RA. Resultados. En las caderas con RA, las caderas operadas se asociaron significativamente con el PRISS en comparación con las no operadas ( = 4,847). Además, el ISI fue capaz de clasificar la versión acetabular (acetábulos antevertidos, neutros y retrovertidos). Se encontró una correlación directa entre el ISI y el índice de retroversión (RI), y el mayor grado de retroversión se encontró cuando los 3 signos de retroversión acetabular estaban presentes de forma concomitante (RI = 33,6%). Conclusión. Se encontró que el PRISS, un signo radiográfico que refleja la RA, se asocia significativamente con las caderas displásicas que requieren OAP, cuando la RA no se consideraba anteriormente un factor en la manifestación de los síntomas y la posterior necesidad de cirugía. Además, el PRISS también puede servir como un signo radiográfico adecuado para estimar la versión acetabular en las radiografías de pelvis.

1. Introducción

Variaciones sutiles en la anatomía normal de la articulación de la cadera etiquetadas por Ganz et al. como CAM y pinzamiento de tipo pinza pueden causar un contacto prematuro entre la unión cabeza-cuello y la pared anterior del acetábulo que conduce a la osteoartritis temprana de la cadera (OA). Esto fue confirmado posteriormente por Tanzer et al., y se estableció una clara relación entre el FAI y la OA temprana . Reynold definió el signo del cruce (COS) y el signo de la pared posterior (PWS) como los parámetros radiológicos para detectar la retroversión acetabular en una radiografía pélvica AP típica . El COS es positivo en todos los casos de retroversión, mientras que el PWS es positivo sólo en las caderas con pared posterior deficiente. Jamali et al. confirmaron que la presencia de un signo cruzado positivo es un indicador altamente fiable de retroversión acetabular con correlaciones anatómicas realizadas en 43 cadáveres . Sin embargo, a pesar de ser buenos indicadores radiológicos, tanto el COS como el PWS dependen de la difícil visualización de las paredes acetabulares.

Como resultado, la prominencia de la columna isquiática (PRIS) dentro del borde pélvico surgió como un signo más reproducible que refleja la retroversión acetabular porque es más fácil de detectar. Fue descrito por primera vez por Kalberer et al. en 2008, con una excelente sensibilidad y un valor predictivo positivo . Se ha demostrado que tiene una alta fiabilidad interobservador e intraobservador entre cirujanos ortopédicos y radiólogos . Este signo se ha estudiado en una serie de caderas retrovertidas que incluía en su mayoría caderas con cobertura normal, pero nunca en una serie que incluyera sólo pacientes operados de displasia de cadera unilateral o bilateral.

De hecho, en los pacientes con displasia de cadera, ya sea unilateral o bilateral, las cavidades retrovertidas displásicas constituyen un subgrupo específico (42%) . La decisión quirúrgica de realizar una osteotomía periacetabular (OPA) en este subgrupo viene dictada por la cantidad de displasia y no por la retroversión.

Sin embargo, en el momento del estudio, la columna isquiática no era un signo bien establecido de retroversión. En nuestro estudio, encontramos que la adición del signo puede utilizarse para descubrir posibles asociaciones morfológicas reflejadas por la columna isquiática.

La retroversión en el entorno de la displasia no parece producir un pinzamiento aunque esté presente un COS. De hecho, existe un desarrollo global insuficiente de las paredes anterior y posterior asociado a una mayor inclinación del cuello en el entorno del valgo aumentado, lo que hace que el contacto prematuro entre ambos sea casi inexistente.

Además, es primordial diagnosticar la retroversión en esas caderas para poder orientar correctamente el fragmento osteotomizado y evitar así el pinzamiento postoperatorio. Porque cuando se corrige, esas caderas que se cubren normalmente pero siguen retrovertidas, tendrán acortada la distancia de la pared anterior a la unión cabeza-cuello, y por lo tanto se volverán sintomáticas .

Por lo tanto, nuestro objetivo es estudiar la variación del signo PRIS (PRISS) en una serie de pacientes sometidos a OPS para corregir la displasia unilateral o bilateral, según la versión acetabular, y a la presencia (requiriendo OPS) o ausencia (tratamiento conservador) de síntomas en la displasia.

2. Materiales y métodos

Un total de 227 pacientes fueron sometidos a OPS entre 1995 y diciembre de 2003. Los pacientes asintomáticos, incluso cuando presentaban signos radiológicos de displasia congénita, fueron tratados de forma conservadora. Sólo los pacientes sintomáticos que experimentaban dolor secundario a su displasia congénita de cadera se sometieron a cirugías; 204 pacientes se sometieron a una PAO unilateral, y 23 pacientes se sometieron a una PAO bilateral en dos fases.

Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión para revisar las radiografías preoperatorias:(1)Las paredes anterior y posterior, la superficie de apoyo, así como el borde externo del acetábulo estaban bien definidos en las radiografías.(2)Las simetrías de las alas ilíacas y los forámenes obturadores se utilizaron para comprobar la rotación neutra.(3)Se midió la distancia del cóccix a la sínfisis del pubis de menos de 2 cm para tener inclinaciones neutras de la pelvis.(4)Se midió el porcentaje de cobertura de la cabeza femoral en las caderas en abducción neutra.(5)Se obtuvo una radiografía de perfil falso de Lequesne para cada paciente.

Las radiografías que no cumplían los criterios de inclusión se excluyeron de este estudio. También se omitieron los pacientes con diagnóstico de displasia neuromuscular o enfermedad de Legg-Perthes-Calvé. El número restante de pacientes fue de 174 (348 caderas), con una edad media de 30 años (rango, 15-56 años; DE = 10,5), 137 eran mujeres (79%) y 37 eran hombres (21%). La selección y el total de pacientes se muestran en la figura 1.

Figura 1

Población con criterios de selección.

Figura 2

Radiografía AP de la pelvis mostrando las medidas PRIS 1 y PRIS 2.

2.1. Parámetros radiográficos de la cadera

(1)La prominencia de la columna isquiática (PRIS) es un signo radiográfico alternativo para la retroversión acetabular porque en estas caderas, toda la hemipelvis está rotada. El PRIS 1 mide la espina isquiática que sobresale en la entrada de la pelvis, y el PRIS 2 mide toda la espina isquiática que se extiende hasta la línea ilioisquiática (Figura 2). Si la espina isquiática se extiende más allá del borde pélvico, se considera un signo positivo (PRIS 1 > 0).(2)Índice de la espina isquiática (ISI), relación recientemente descrita de PRIS 1 sobre PRIS 2, que da cuenta del porcentaje de la espina isquiática que sobresale en la entrada pélvica.(3)Ángulo lateral centro-borde (de Wiberg), medido por una línea vertical y una línea que conecta el centro de la cabeza femoral con el borde lateral del acetábulo. Los ángulos LCE normales oscilan entre 20° y 40°. Los ángulos inferiores a 20° indican displasia de cadera.(4)Ángulo vertical-centro-borde anterior (VCA), formado por la intersección de una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y una línea que se extiende por el centro de la cabeza femoral hasta el sourcil anterior. Mide la displasia anterior en la vista de falso perfil y es un indicador del grado de cobertura anterior de la cabeza femoral. Los valores normales oscilan entre 20 y 50 grados.(5)Ángulo de Tönnis, formado entre una línea horizontal y una línea que se extiende desde los bordes medial a lateral del sourcil. Los acetábulos que tienen un ángulo de Tönnis de 0°-10° se consideran normales, mientras que los que tienen un ángulo de >10° o <0° se consideran con inclinación aumentada y disminuida, respectivamente. Los acetábulos con ángulos de Tönnis aumentados están sujetos a inestabilidad estructural, mientras que los que tienen ángulos de Tönnis disminuidos corren el riesgo de sufrir un pinzamiento femoroacetabular.(6)El índice de extrusión de la cabeza femoral se mide como la parte lateral de la cabeza femoral no cubierta por el acetábulo dividida por la anchura total de la cabeza. Los valores inferiores al 25% suelen ser indicadores de una cabeza femoral adecuadamente cubierta.(7)Índice acetabular profundidad-anchura: es la profundidad de la porción central del acetábulo dividida por la anchura de la abertura acetabular.(8)La orientación acetabular se evaluó mediante el signo del cruce.(9)Distancia del cruce, distancia entre el borde superolateral del acetábulo y el signo del cruce.

2.2. Análisis estadístico

Para comparar las medidas coxométricas según la presencia o ausencia de la espina isquiática, se utilizó una prueba t para analizar la diferencia entre los 2 grupos. Se calculó un coeficiente de correlación producto-momento de Pearson para evaluar la relación entre la longitud de la columna isquiática y los siguientes parámetros: índice de retroversión y distancia de cruce. Se tomó la siguiente escala de correlación 0,00-0,19 «muy débil», 0,20-0,39 «débil», 0,40-0,59 «moderado», 0,60-0,79 «fuerte» y 0,80-1,0 «muy fuerte». Se utilizó el análisis de varianza de una vía (ANOVA) para comparar los 3 grupos de versiones acetabulares. Se utilizó la prueba de independencia chi-cuadrado para estudiar la asociación entre los signos y las caderas quirúrgicas.

2.3. Reproducibilidad interobservador

La reproducibilidad interobservador de las mediciones de la columna isquiática fue evaluada por 2 radiólogos diferentes en un subconjunto de 100 caderas utilizando un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de dos vías, mixto y de consistencia única. Los valores de CCI superiores a 0,80 indican una fiabilidad excelente, entre 0,61 y 0,80 una fiabilidad sustancial, entre 0,41 y 0,60 una fiabilidad moderada, entre 0,21 y 0,40 una fiabilidad regular y entre <0,20 una fiabilidad deficiente. El ICC mostró una excelente fiabilidad para las mediciones del PRIS 1 (ICC ¼ 0,823, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,776-0,876).

3. Resultados y discusión

3.1. Análisis de la longitud de la columna isquiática

Cuando se clasificó según la versión acetabular (antevertida, neutra y retrovertida), hubo una diferencia estadísticamente significativa en el ISI entre los grupos, según se determinó mediante un ANOVA de una vía (F (2,183) = 33,665, ). Una prueba post hoc de Tukey reveló que el ISI era significativamente inferior en los acetábulos antevertidos (5,64 ± 13,08%, ) y neutros (21,33 ± 24,68%, ) en comparación con el grupo retrovertido (34,16 ± 24,83%, ). Los datos demográficos y otros parámetros radiográficos se muestran en la Tabla 1.

Además, encontramos una buena correlación positiva con la distancia de cruce (r de Pearson = 0,612, ) y una correlación positiva moderada con el índice de retroversión (r de Pearson = 0,416, ). En cuanto al PRISS 2, sólo encontramos correlaciones significativas con la distancia de cruce (r = 0,466) (Tabla 2).

		PRIS 1		PRIS 2		ISI
		r coeficiente		r coeficiente		r coeficiente
CD		0.612	<0.001	0.466	<0.001	0.556	<0,001
RI		0,416	0,003	0,154	0,221	0,294	0.009

PRIS = prominencia de la columna isquiática; ISI = índice de la columna isquiática; CD = distancia de cruce; RI = índice de retroversión.

Tabla 2

Correlaciones de las medidas coxométricas con la longitud de la espina isquiática.

3.2. Medidas coxométricas según la presencia del PRISS (espina isquiática como signo positivo o negativo)

Cuando se comparó según el PRISS, las caderas con el signo positivo se asociaron significativamente con una mayor distancia transversal en comparación con las que no tenían el PRISS (Tabla 3).

	Columna vertebral		Diferencia media (%)
	Presente (%)	Absente (%)
RI	33.37	31,60	1,76	0,593
CD	11,45	2,48	8.97	<0,001

RI = índice de retroversión; CD = distancia de cruce.

Tabla 3

Comparación de las medidas coxométricas según el signo de la columna isquiática.

3.3. Validez del PRISS en la determinación de la versión acetabular

La figura 3 muestra la asociación entre el PRISS y la versión acetabular en las caderas que requieren PAO ( (2, N = 184) = 52,03, V de Cramer = 0,527, ). La proporción del PRISS en los grupos fue aumentando gradualmente pasando de antevertido, neutro, a retrovertido.

Figura 3

Distribución del PRISS según la versión acetabular ( (2, N = 184) = 52,03, V de Cramer = 0,527, ).

Tabla 4 muestra el índice de retroversión acetabular en diferentes combinaciones de marcadores radiográficos. Se comprobó que el IR (correspondiente a la cantidad de acetábulo retrovertido) es mayor cuando todos los signos son positivos y menor cuando todos son negativos.

Índice de retroversión PRISS (+) (%) PRISS (-) (%) (+) COS, (+) PWS 33.6% 29,9 (+) COS, (-) PWS 25,6% 23.8

Tabla 4

Índice de retroversión según marcadores radiográficos (PWS, COS e ISS).

Comparamos las medidas radiográficas entre las caderas operadas y las no operadas. No encontramos diferencias significativas en el ISI (Tabla 5). Sin embargo, cuando se tomó como signo binario, encontramos una asociación significativa del PRISS con las caderas operadas (Figura 4), mientras que cuando se evaluó por el COS, no hubo asociación significativa (Figura 5).

Caderas displásicas	ISI (%)	PRIS 1 (mm)	PRIS 2 (mm)	RI (%)	Edad (años)	Ángulo CE (grados)	Ángulo CA (grados)	Ángulo Tönnis (grados)
Caderas operadas (n = 192)	20.51 ± 24.77 (0-80)	1.91 ± 2.66 (0-6.4)	7.38 ± 2.99 (2.40-18.1)	32.97 ± 12.25 (10.2-64.3)	30.32 ± 10.87 (15-56)	5.45 ± 11,19 (-50-30)	6,59 ± 16,19 (-46-47)	24,19 ± 7,21 (0-45)
Caderas no operadas (n = 80)	16.05 ± 22.59 (0-81)	1.35 ± 2.01 (0-7)	7.06 ± 2.87 (2.3-20)	28.64 ± 9.24 (17.8-51.2)	30.75 ± 10.43 (15-56)	15.43 ± 8.14 (-10-28)	0.02 ± 16.71 (-25-37)	17,76 ± 5,95 (5-37)
Total (n = 272)	19,18 ± 24.18 (0-81)	1.90 ± 2.66 (0-13.8)	7.38 ± 2.99 (2.3-20)	31.8 ± 11.64 (10.2-64.3)	30.44 ± 10.53 (15-56)	8.39 ± 11.33 (-50-30)	0.02 ± 16.76 (-46-47)	22.30 ± 7.45 (0-45)
	0.171	0.03	0.449	0.081	0.761	<0.001	0.059	<0.001

Todos los valores se describen como media ± DE (rango). ISI = índice de la columna isquiática; RI = índice de retroversión.

Tabla 5

Comparación de los grupos de PAO displásica frente a los de PAO no displásica.

Figura 4

El signo de la columna isquiática en las caderas displásicas retrovertidas (PAO vs. no PAO); = 4,847, .

Figura 5

El signo de la espina isquiática en todas las caderas displásicas (PAO vs. no PAO); = .027, . Discusión

Debido a la naturaleza irregular de las paredes acetabulares en las caderas displásicas, estas paredes podrían proporcionar datos morfológicos poco claros de la versión acetabular. Hemos demostrado que el uso de la espina isquiática como signo sustitutivo de la retroversión acetabular es un método válido y que puede reflejar la orientación acetabular general.

En este estudio, cuando el PRIS fue positivo, no sólo se demostró que en la displasia de cadera la columna isquiática era capaz de reflejar la retroversión, sino que su grado de protrusión pélvica (índice de la columna isquiática) era capaz de clasificar la versión acetabular (Tabla 1 y Figura 3).

Además, la presencia simultánea de los signos COS, PWS y PRISS devolvió el mayor grado de índice de retroversión (Tabla 4). En consecuencia, esto refleja un mayor grado de retroversión acetabular. Estos 3 signos pueden indicar la afectación de todo el segmento medio de la pelvis, compuesto por todo el acetábulo y la columna isquiática, en el marco de la retroversión. Estas caderas se asociaron a una media del 33,6% de índice de retroversión, el más pronunciado entre todos los grupos analizados. Ningún estudio pudo correlacionar la longitud de la espina isquiática para medir el grado de versión acetabular.

4.1. Signo de la columna isquiática en caderas operadas

Previamente se sugirió que la presencia de retroversión acetabular es probablemente independiente de la displasia congénita de cadera y que parece ser un factor secundario en la aparición de síntomas de displasia acetabular . En ese estudio anterior, la retroversión se evaluó utilizando el índice de retroversión derivado del COS. Las caderas correspondientes fueron etiquetadas como retrovertidas basándose únicamente en la presencia del COS. En consecuencia, las caderas que en realidad son anatómicamente diferentes (es decir, caderas con el COS que tienen un PRISS positivo (Figura 6(f)) o negativo (Figura 6(e)) se estudiaron como un solo grupo, y no se encontró ninguna asociación significativa entre el COS y la necesidad de OPS (Figura 5).

Figura 6

Ilustraciones simplificadas de la cadera que explican los posibles mecanismos de retroversión: variación de las paredes acetabulares frente a la rotación axial de la pelvis. La flecha representa la dirección de la proyección de las radiografías pélvicas AP. La cadera de la parte superior derecha es una simulación de una radiografía pélvica AP que muestra el COS y el PRISS para cada configuración correspondiente en la que se perfilan las paredes acetabulares anteriores y posteriores (líneas discontinuas verdes y azules, respectivamente). COS = signo de cruce; PRISS = signo de prominencia de la espina isquiática.

Estas caderas retrovertidas aparentemente idénticas (COS positivo en la radiografía AP) pueden subcategorizarse aún más según el PRISS, donde en nuestro estudio actual, filtramos el grupo displásico retrovertido según este signo y demostramos que el grupo displásico que requería OAP (es decir, el paciente con cadera sintomática) se encontraba en el grupo de cadera con un signo de retroversión.es decir, pacientes con displasia de cadera sintomática) estaba, además de ser más displásico, significativamente asociado al PRISS (Figura 4). Esto sugiere que, en el contexto de la displasia de cadera, la retroversión acetabular podría estar implicada en la manifestación de los síntomas de cadera que conducen a la OPS.

Para interpretar nuestros resultados, tenemos que considerar el segmento medio de la pelvis, incluyendo tanto el acetábulo como la columna isquiática, como una unidad completa. En ese contexto, siempre que haya un signo positivo de la espina isquiática que sobresalga del borde pélvico en la pelvis interna, refleja una rotación externa de este segmento medio (figura 6(f)).

Por lo tanto, en este contexto de un PRISS positivo, la presencia de un acetábulo retrovertido con un PRISS positivo podría explicarse mediante el concepto de «retroversión combinada», que incluye, en primer lugar, la teoría clásica de Reynolds, en la que la retroversión está causada por un saliente de la pared anterior o una pared posterior subdesarrollada que producen un signo cruzado en la radiografía AP y que ocasionalmente provocan un pinzamiento de tipo pinza. Y en segundo lugar, la rotación externa asociada de todo el segmento pélvico medio exagerando la retroversión y sobresaliendo la espina isquiática internamente más allá del borde pélvico.

Podemos concluir que las caderas displásicas con retroversión quirúrgica eran más displásicas y tenían una retroversión combinada más pronunciada según la asociación de un PRISS positivo. Esto sugiere que la retroversión contribuye a la presencia de síntomas, pero sólo mientras la retroversión esté asociada a la rotación axial de la hemipelvis.

Para el cirujano que se ocupa de la cirugía de la OAP, la presencia del PRISS positivo debería desencadenar la precaución de que esta cadera podría ser más displásica y más sintomática y, por tanto, más quirúrgica. Y el cirujano también debe tener en mente la noción de retroversión combinada, mientras reorienta el fragmento osteotomizado.

Para notar, la falta de asociación significativa de la longitud de la espina isquiática no refleja resultados contradictorios cuando se compara el grupo de PAO con el de no PAO. En última instancia, el cirujano se basa en la presencia o ausencia del signo de la espina isquiática estudiado radiográficamente para ayudar en la toma de decisiones quirúrgicas (en lugar de medir su longitud correspondiente que aquí se demostró que carecía de cualquier significado clínico).

5. Conclusiones

El PRISS es un signo válido para diagnosticar la retroversión acetabular en caderas displásicas que requieren cirugía correctiva. Los hallazgos de nuestro estudio son importantes para guiar la osteotomía correctiva del acetábulo. Además, el ISI, el índice de la columna isquiática recientemente descrito, permite una evaluación exhaustiva de la columna isquiática teniendo en cuenta la variación en la anatomía de la cadera y la morfología específica del paciente de la columna isquiática.

Por último, la asociación del PRISS con las caderas que requieren PAO alude a un papel considerable de la retroversión en los pacientes sintomáticos. La espina isquiática transmite información morfológica relativa a la retroversión acetabular de la que carecen el COS y el PWS en el contexto de la displasia quirúrgica de cadera.

Datos disponibles