Discussion

股関節離断術は複雑で頻度の少ない手術で、極端な症例の最後の選択肢としてのみ行われます。

Endean et al.は、24年間に行われた53件の股関節脱臼のシリーズを分析した。 腫瘍の種類は肉腫が圧倒的に多く、脂肪肉腫、軟骨肉腫、線維性組織球腫が多く見られた。 感染症は、重症軟部組織感染症8例、褥瘡3例、大腿骨骨髄炎3例で構成されていた。 虚血群の患者は末梢血管疾患を有し、そのうち6人は血行再建手術の既往があった。 感染症を伴う虚血群では、全例に血行再建手術の既往があり、遠位肢の切断も行われていた。 手術創の合併症の発生率は60％であり、感染症を伴う虚血群でより多かった（83％）。 最も一般的なタイプは感染症と手術創の壊死であった。 平均死亡率は21％であり、腫瘍によるものは0％、虚血によるものは50％であった。 上腕骨切断の既往，緊急手術，手術創の合併症指数との間に統計学的に有意な関連が認められた． さらに，死亡率は待機的手術（4%）に比べ，緊急手術（33%）で有意に高かった． 死亡率の最大の予測因子は，四肢感染と心臓疾患に伴う虚血の存在であった． DénesとTill7は、動脈虚血（n = 34）、腫瘍（n = 24）、感染（n = 4）を適応とした63件の脱臼のシリーズを解析している。 手術創の合併症は、血管が原因の脱臼では64.86％、腫瘍が原因の脱臼では20.83％で観察された。 術後1カ月間の死亡率は，血管性のものが43.24％，腫瘍性のものが0％であった。 腫瘍による離断例では全例が義肢で歩行可能であったが、血管性では2例のみ義肢を使用し、19例は車椅子依存となった。 Unruhら8は、11年間の経験で38例の股関節脱臼を発表した。 4名の患者が両側性で脱臼し、20名の患者が切断済みの肢に脱臼し、そのうち13名が同じ入院期間中に脱臼していた。 切断の適応は、動脈硬化に伴う虚血（n=17）、大腿骨骨髄炎（n=10）、外傷（n=11）であった。 著者らは、術後感染症（63％）が最も頻度の高い合併症であると報告している。 術後には敗血症性ショック（21％），出血性ショック（11％），播種性凝固障害（11％），急性腎不全（24％），心機能障害（26％）および肺機能障害（24％）がみられた． 平均死亡率は44％であった。 感染症を伴う虚血例では60％，感染症を伴わない虚血例では20％，大腿骨骨髄炎例では22％，感染症を伴う外傷例では100％，感染症を伴わない外傷例では33％であった． これらの著者らは、術前感染症の存在は股関節離断術後の死亡リスクを3倍に高めると述べている。 機能性に関しては、19人の生存者のうち誰も義肢を使用できず、4人だけが歩行器を使って歩くことができ、12人が車椅子に依存し、3人が寝たきりであることが観察された。 Fenelonら9名は、人工股関節置換術の感染合併症による11件の離断を発表した。 離断の適応は、重度の瘻孔軟部組織と大腿骨の感染、顕著な大腿骨欠損1例、外腸骨動脈の偽動脈瘤破裂1例であった。 6例は緊急離断，残りの1例は選択離断であり，周術期における死亡例はなかった． 最も一般的に検出された微生物は黄色ブドウ球菌、シュードモナス、プロテウスであり、離断された患者の81.82％がすでに4回以上の人工股関節再置換術を受けていた。 著者らは、もし人工関節の再置換を繰り返すのではなく、人工関節の切除術を行っていれば、いくつかの脱臼は避けられたかもしれないことを示唆している。 レビュー時の生存者8名の機能的結果を評価すると、6名が歩行可能で、4名が歩行器、2名が義肢を使用し、2名が寝たきりであった。 また、手術創の合併症が3例、幻肢痛が2例であった。 LászlóとKullmann10は虚血性股関節脱臼29例を検討し、手術創の合併症が高いことも明らかにした。 第一選択による治癒は2例のみで、表層壊死を伴う第二選択による瘢痕化は13例、深部壊死は12例であった。 周術期の死亡率は37％であった。 義肢を常用した患者は2名のみであった。 遠位切断の既往がある症例では死亡率が高いことが確認された． ほとんどの患者は平均2.3回の遠位切断術と2.9回の保存的手足の手術を受けたことがある。 これらの著者らは、外科的侵襲は死亡率のリスクを増加させ、患者に何度も手術をさせないために、まず適切なレベルで切断術を行う必要があると結論づけた。 感染症による15例の脱臼（7例は壊死性感染症、8例は大腿近位部の持続性感染症）を対象とした別の研究では、最も一般的な病原体は黄色ブドウ球菌で、8例に見られた5。 5 著者らは、股関節および鼠径部の重症感染症の治療として股関節を離断した場合、緊急手術であっても高い生存率が得られると結論づけ、この結果は、多職種の参加と、彼らの施設の集中治療室で行われた手術および術後治療の経験によるものであるとした5。 Jainら11 は、腫瘍による脱臼のみ80例を調査し、主な組織型は、骨肉腫（n=27）、軟骨肉腫（n=8）、平滑筋肉腫（n=8）、脂肪肉腫（n=6）であったことを明らかにした。 52.5%の症例では、最初の手術として離断術が行われ、残りは四肢温存手術の試み後に局所再発のために手術が行われたものであった。 初回離断術の5年生存率は32％、局所再発の場合は25％であった。 切断後の局所再発で切除断端が不十分であった症例は10例であった。 今回のサンプルでは、感染による離断のほとんどが、大きな腫瘍のある人工関節を使用した患者に発生していることが観察された。これは、これらの再建術は、手術の長さや期間だけでなく、患者の免疫不全の状態によって、感染を発症するリスクが高いことと一致している12。 予想通り、股関節離断術後の合併症は、手術の範囲だけでなく、患者が複数の併存疾患や血行不安定などの極限状態を呈することが多いため、頻繁に発生します。 股関節離断術後の死亡率は、適応症、患者の臨床状態、手術の緊急度によって異なるため、文献では賛否両論がある。 逆に、緊急手術で血行動態が不安定な重症の多発外傷患者は、生存率と死亡率の点で最悪の結果を示している。 股関節離断術後の機能的結果を分析した数少ない研究は、患者のQOLが悪く、歩行の回復や下肢の人工関節の使用に大きな困難があることを示している7, 8, 9, 11, 13, 14 股関節離断を受けた患者の歩行のエネルギー消費量は82%増加するため、患者はしばしば車椅子に拘束されるか寝たきりになります。さらにNowrooziら15は、離断した患者では、義肢を使った歩行は松葉杖を使った歩行と比較してエネルギー消費が高くなることを指摘しています。 この結果は、半数が義肢を使用せず松葉杖で歩行し、25％のみが義肢を使用できることから、本研究でも裏付けられる。 DénesとTill.7は、機能的成功は離断の原因に依存すると報告し、一般的に、腫瘍や外傷によるものは血管疾患によるものよりも歩行に適していると提唱している。 今回のサンプルでは、現在歩行可能な患者の離断理由で最も多かったのは感染症と腫瘍であり、虚血性疾患の患者は寝たきりで生存しているのみであった。 個人のモチベーション、年齢、全体的な健康状態、患者の併存疾患は、歩行回復のための重要な要因と考えられる11

本研究の限界は、サンプルに含まれる個人の数が少ないことと、レトロスペクティブな観察研究であったことである。 より大きなサンプルを用いれば，統計的な傾向のいくつかを統計的に有意な差に変えることができるだろう

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