考察

ベータコロナウイルスであるSARS-CoV-2は、2019年12月に中国の武漢で初めて発生したエンベロープ型ポジティブセンスRNAウイルス7である。 3月11日にWHOによって公式にパンデミックと宣言された8、新型コロナウイルスSARS-CoV-2によるCOVID-19は、2020年4月20日の時点で世界中で240万人を超える患者が感染し、169 000人を超える死者を出しました4

最近の数週間、COVID-19の症状として無気力の報告がメディアにあふれかえっています。 世界中の耳鼻科医は、嗅覚障害を呈するCOVID-19患者の相当数を報告しているが9、科学的データから、有意な関連性は限定的であることが証明されている。 イタリアで行われた患者アンケートを用いた最近の研究では、COVID-19で入院した患者の約3分の1（59人中20人）が、ある程度の嗅覚・味覚障害を報告していることがわかりました。11 Lechienらの研究に参加した軽・中程度の欧州COVID-19患者417人のうち85.6％と88.0％はそれぞれ嗅覚・味覚障害を報告しています。 大多数の患者（65.7%）は、耳鼻咽喉科の一般症状が出現した後に嗅覚障害を訴えたが、本研究では11.8%の患者が他のどの症状よりも先に嗅覚障害を訴えたことから、アノスミアがCOVID-19の早期発見のために重要である可能性が示唆された。 彼らは、我々の患者が示したのと同様に、最初の症状として現れる味覚障害の有病率については評価していない。 さらに、嗅覚障害は鼻漏や鼻閉とは有意に関連していなかった11。これは、SARS-CoV-2が無臭症を引き起こすメカニズムが、他の一般的なURI原因ウイルスとは区別される可能性があることを示唆している。 しかしながら、Lechienらは、発熱と無臭症の間の有意な関連性（p = 0.014）を含む、嗅覚の結果といくつかの変数との間に有意な関連性を見いだした。 さらに、女性は男性に比べ、低嗅症または無嗅症になる割合が高かった（p < 0.001）。性別が無嗅症発症の素因であるかどうかを判断するには、さらにデータが必要だが、本研究における女性の傾向は、嗅球自体の性二型によって説明できる可能性がある。 ブラジルで行われた死後脳を含む過去の研究では、女性の方が嗅球の神経細胞が多いことがわかった。12 女性が嗅覚およびその後の味覚障害を発症しやすいことは、炎症性サイトカイン産生の性差にも関連している可能性がある13。 イランの全州の1万人以上の住民に送付されたアンケートを使用し，現在プレプリント中の研究では，異なる州において無臭症とCOVID-19の間に有意な相関があることがわかった。14 しかし，アジアにおける無臭症の報告は確固としたものではない。 我々の知る限り、中国の武漢でCOVID-19で入院した患者214人の神経症状を詳述したMaoらの研究は、SARS-CoV-2に関連する症状として嗅覚・味覚障害に言及した唯一の研究である15。ヨーロッパの研究とは対照的に、Maoらの研究では、低嗅覚と低舌覚を報告した患者はそれぞれわずか5.1％と5.6％であった15。 このことは、アノスミアの意義や、なぜヨーロッパの人々には広く見られるのに、アジアの論文ではほとんど取り上げられていないのか、という多くの疑問を呼び起こす。 1つの説明は、SARS-CoV-2ゲノムの変異によって説明されるかもしれない。 SARS-CoV-2には、一塩基多型によって定義されるS型とL型の2種類があることが、解析によって明らかにされている18。 また、SARS-CoV-2の表面タンパク質、特にスパイク糖タンパク質が進化し続けていることが新たな研究で明らかになった19 20。この糖タンパク質は細胞の受容体と結合するために必要であり、宿主の向性を決定する19 20このことが、異なる地域の患者間の臨床的差異の可能性を説明するかもしれない。 もう一つの可能性は、アジア人COVID-19患者が、実際には無嗅覚症とそれに伴う低ゲス症および異食症を有していたにもかかわらず、これらの症状に気づかず、あるいは十分に報告されていなかったということである。 失明が他人にすぐわかるのとは異なり、無嗅症は特に気づかれにくいものである。 この患者さんのように、味覚や食べ物を楽しむ能力に影響が出るまで、自分が無味症であることに気がつかなかったのです。 中国人の主食である白米のような淡白な食品を主に食べている患者にとっては、無嗅症とそれに続く後鼻腔嗅覚の障害は明らかでない場合がある。 そのため、有効な嗅覚テストを含むさらなる科学的研究が必要である。 COVID-19における低嗅覚の意味と、予後のサポートまたは診断のための嗅覚パフォーマンス測定の全体的な使用は、急性疾患状態そのものにとどまらない。 嗅覚障害が持続する人は、栄養不足、うつ病やその他の精神疾患の発症、天然ガス、煙、腐敗した食品、その他の有害ガスなどの特定の「警告/危険」な臭いを感知できないといった特別なリスクがあることは、文献上よく知られている21。 2020年3月22日、米国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会（AAO-HNS）から発表された声明『アレルギー性鼻炎、急性鼻副鼻腔炎、慢性鼻副鼻腔炎などの他の呼吸器疾患がない場合の無臭症、低臭症、味覚異常は医師にCOVID-19感染の可能性を警告し、これらの人々の自己隔離と検査を真剣に考慮することを保証すべきである』とあります。 3月26日、AAO-HNSは、COVID-19の診断と進行におけるこれらの症状の重要性を評価するためのアノスミア報告ツールを発表した22。ツールの最初の237項目を分析した研究で、Kayeらは、アノスミアがCOVID-19診断前に73%の被験者に存在し、26.6%で初期症状であることを見いだした。 アノスミアの前に現れる最も一般的な症状は、咳（41％）、倦怠感（39％）、発熱（38％）、頭痛（37％）であった。 23 嗅覚障害と同様に、GI症状を呈するCOVID-19の患者は特にメディアの注目を集め、最近の研究の対象になっています。 中国の3つの病院で行われた調査では、COVID-19患者の18.6％が、下痢、嘔吐、腹痛などの消化器特有の症状を呈していました。 24同様に、SARS-CoV-2感染が確認された116人の患者を対象に米国で行われた研究では、患者の31.9%が消化器症状を訴えました。 最も一般的な消化器症状として、食欲不振（22.3%）、吐き気/嘔吐（12.0%）および下痢（12.0%）が挙げられます。 25 より多くのデータが必要であるが、COVID-19 の初期症状として無嗅覚と低気味の可能性が高いと思われる。

COVID-19 患者における無嗅覚と低気味の意義を確立するには、嗅覚と味覚の客観的検査を用いた追加的研究が必要である。 それにもかかわらず、予備的研究は、ウイルス流行時の味覚または嗅覚の不定愁訴を無視すべきではないことを示唆している。 米国で行われた研究では，インフルエンザ様症状を有するCOVID-19陽性患者とCOVID-19陰性患者の両方にアンケートを送付したところ，COVID-19陽性患者の68%（40/59）および71%（42/59）で嗅覚および味覚低下が報告されたのに対し，COVID-19陰性患者の16%（33/203）および17%（35/203）からは，それぞれ，p＜208＞0.001が示されました（p＞0.00）． 本研究の著者らは、これらの患者のうち何人がインフルエンザウイルスに陽性であったかを明らかにしていないが、26 過去の研究では、インフルエンザは匂いの変化と有意な関連がないことが示されている27。 さらに、他の一般的なウイルスによるウイルス感染後の嗅覚障害の有病率は約11％〜40％と推定されており28、既存の研究によると、SARS-CoV-2感染で見られるよりもはるかに少ないと思われます。 今後の研究では、インフルエンザや他の一般的なウイルスに感染した患者における嗅覚・味覚障害の頻度を調査し、COVID-19との相関の重要性を確認する必要があります。

我々のユニークな患者のケースと前述の文献は、このパンデミックを引き起こすウイルスの微妙で時に気付かない症状を特定する医師の能力の重要性を強調しています。 この初期の発見をさらに解明し、SARS-CoV-2の全体的な臨床経過をよりよく理解するために、査読済みの科学文献が必要です。