Discussione

La disarticolazione dell’anca è un intervento complesso e poco frequente, eseguito solo come ultima opzione in casi estremi.1, 5 La letteratura su questo intervento è scarsa, principalmente in forma di case report e piccole serie.5 Di seguito viene presentata una rassegna degli articoli più rilevanti relativi alle lussazioni dell’anca.

Endean et al.6 hanno analizzato una serie di 53 lussazioni dell’anca eseguite in 24 anni; le indicazioni includevano tumori (n = 17), ischemia associata a infezione (n = 14), infezione (n = 12) e ischemia (n = 10). I tipi predominanti di tumori erano sarcomi, più spesso liposarcoma, condrosarcoma e istiocitoma fibroso. Il gruppo delle infezioni comprendeva otto gravi infezioni dei tessuti molli, tre piaghe da decubito e tre casi di osteomielite femorale. I pazienti del gruppo ischemico avevano una malattia vascolare periferica, e sei di loro erano stati precedentemente sottoposti a interventi di rivascolarizzazione. Nel gruppo ischemia associata a infezione, tutti i pazienti sono stati precedentemente sottoposti a interventi di rivascolarizzazione, così come ad amputazioni di arti distali. Questi autori hanno osservato un tasso di complicazioni operative della ferita del 60%, essendo più frequente nel gruppo di ischemia associata a infezione (in 83%). I tipi più comuni erano infezioni e necrosi della ferita chirurgica. La mortalità media è stata del 21%, variando dallo 0% in quelle causate dal tumore al 50% in quelle causate dall’ischemia. È stata osservata un’associazione statisticamente significativa tra precedenti amputazioni sovracondilari, interventi chirurgici urgenti e indice di complicazione della ferita chirurgica. Inoltre, il tasso di mortalità era significativamente più alto negli interventi urgenti (33%) rispetto agli interventi elettivi (4%). La presenza di ischemia associata all’infezione dell’arto e alle malattie cardiache era il maggior predittore di mortalità. Dénes e Till7 hanno analizzato una serie di 63 lussazioni, le cui indicazioni erano ischemia arteriosa (n = 34), tumore (n = 24) e infezione (n = 4). Le complicazioni della ferita chirurgica sono state osservate nel 64,86% dei pazienti la cui disarticolazione aveva causa vascolare e nel 20,83% di quelli con causa tumorale. Il tasso di mortalità nel primo mese postoperatorio variava dal 43,24% in quelli con causa vascolare allo 0% in quelli con causa tumorale. Tutti i pazienti che hanno subito la disarticolazione a causa di un tumore sono stati in grado di camminare con una protesi; al contrario, di quelli la cui eziologia era vascolare, solo due hanno usato protesi e 19 sono diventati dipendenti dalla sedia a rotelle. Unruh et al.8 hanno presentato una serie di 38 lussazioni dell’anca in 11 anni di esperienza. Quattro pazienti sono stati disarticolati bilateralmente e 20 delle disarticolazioni si sono verificate in un arto precedentemente amputato, 13 delle quali durante lo stesso periodo di ricovero. Le indicazioni per le disarticolazioni erano ischemia secondaria all’aterosclerosi (n = 17), osteomielite femorale (n = 10) e trauma (n = 11). Gli autori hanno riportato le infezioni post-operatorie (63%) come la complicazione più frequente. Nel periodo postoperatorio, sono stati osservati shock settico (21%), shock emorragico (11%), coagulopatia disseminata (11%), insufficienza renale acuta (24%), e disfunzioni cardiache (26%) e polmonari (24%). Il tasso medio di mortalità era del 44%: 60% nei casi di ischemia associata a infezione, 20% nei casi di ischemia senza infezione, 22% nei casi di osteomielite femorale, 100% nei casi di trauma associato a infezione e 33% nei casi di trauma senza infezione. Questi autori hanno affermato che la presenza di un’infezione preoperatoria triplicava il rischio di morte dopo la disarticolazione dell’anca. Per quanto riguarda la funzionalità, hanno osservato che nessuno dei 19 sopravvissuti era in grado di utilizzare l’arto protesico, solo quattro erano in grado di camminare con un deambulatore, 12 erano dipendenti dalla sedia a rotelle e tre erano costretti a letto. Fenelon et al.9 hanno presentato una serie di 11 disarticolazioni secondarie a complicazioni infettive dell’artroplastica dell’anca. Le indicazioni per la disarticolazione erano gravi infezioni fistolizzanti dei tessuti molli e del femore, un caso di marcata perdita ossea femorale e un caso di rottura di un falso aneurisma dell’arteria iliaca esterna. La disarticolazione era urgente in sei casi ed elettiva nel resto; nessun decesso è stato osservato nel periodo perioperatorio. I microrganismi più comunemente trovati erano Staphylococcus aureus, Pseudomonas e Proteus; l’81,82% dei pazienti disarticolati era già stato sottoposto a quattro o più interventi di revisione dell’artroplastica dell’anca. Gli autori suggeriscono che alcune dislocazioni avrebbero potuto essere evitate se fosse stata eseguita un’artroplastica di resezione invece di ripetute revisioni di protesi. Valutando i risultati funzionali degli otto sopravvissuti al momento della revisione, sei pazienti erano in grado di camminare, quattro con deambulatori e due con protesi, e due erano costretti a letto. C’erano anche tre casi di complicazioni della ferita chirurgica e due casi di dolore fantasma. László e Kullmann10 hanno studiato 29 lussazioni dell’anca di origine ischemica e hanno riscontrato anche un alto tasso di complicazioni della ferita chirurgica. La guarigione per prima intenzione si è verificata solo in due casi; la cicatrizzazione per seconda intenzione con necrosi superficiale è stata osservata in 13 casi, e ci sono stati 12 casi di necrosi profonda. Il tasso di mortalità nel periodo perioperatorio era del 37%. Solo due pazienti hanno usato regolarmente l’arto protesico. Si è osservato che il tasso di mortalità era più alto quando i pazienti avevano subito precedenti amputazioni distali. La maggior parte dei pazienti aveva subito una media di 2,3 amputazioni distali precedenti e 2,9 interventi chirurgici conservativi agli arti. Questi autori hanno concluso che l’aggressione chirurgica aumenta il rischio di mortalità e che l’amputazione deve essere eseguita prima al livello appropriato, in modo da non sottoporre il paziente a diversi interventi. Un altro studio su 15 lussazioni dovute a infezioni, sette dovute a infezioni necrotizzanti e otto dovute a infezioni persistenti della coscia prossimale, ha indicato che l’agente patogeno più comune era lo Staphylococcus aureus, presente in otto pazienti.5 Gli interventi chirurgici erano elettivi in otto pazienti ed urgenti in sette. Tutti i pazienti sono sopravvissuti all’intervento; è stato registrato un solo decesso, il 29° giorno dopo la disarticolazione.5 Gli autori hanno concluso che la disarticolazione dell’anca come trattamento delle infezioni gravi dell’anca e dell’inguine può comportare alti livelli di sopravvivenza, anche nei casi di chirurgia d’urgenza, e attribuiscono questi risultati al coinvolgimento multidisciplinare e all’esperienza nel trattamento chirurgico e post-chirurgico eseguito nell’unità di terapia intensiva del loro istituto.5 Jain et al.11 hanno studiato 80 lussazioni, esclusivamente dovute a tumore, e hanno scoperto che i tipi istologici predominanti erano osteosarcoma (n = 27), condrosarcoma (n = 8), leiomiosarcoma (n = 8), e liposarcoma (n = 6). Nel 52,5% dei casi, la disarticolazione è stata eseguita come primo intervento chirurgico, mentre nel resto, l’intervento è stato eseguito a causa della recidiva locale dopo un tentativo di chirurgia limb-sparing. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni della disarticolazione primaria era del 32%, mentre per la recidiva locale era del 25%. Ci sono stati dieci casi di recidiva locale dopo la disarticolazione con margini di resezione inadeguati. Degli 11 pazienti che hanno risposto al questionario sulla funzionalità, solo uno è stato in grado di utilizzare regolarmente un arto protesico; otto pazienti hanno riferito dolore fantasma.

Nel presente campione, abbiamo osservato che la maggior parte delle disarticolazioni dovute a infezione si è verificata nel contesto di pazienti con protesi tumorali di grandi dimensioni, il che è in accordo con il rischio più elevato di queste ricostruzioni di sviluppare infezioni, non solo a causa della lunghezza e della durata della chirurgia, ma anche dello stato immunocompromesso dei pazienti.12 Prevedibilmente, le complicazioni dopo la disarticolazione dell’anca sono frequenti, non solo a causa dell’estensione dell’intervento, ma anche perché i pazienti presentano spesso situazioni estreme, con comorbidità multiple e instabilità emodinamica. La letteratura presenta risultati controversi sulla mortalità dopo la disarticolazione dell’anca; i tassi variano a seconda dell’indicazione, dello stato clinico del paziente e del grado di urgenza dell’intervento.6, 7, 8, 9, 10 Nel presente studio, è evidente che i migliori tassi di sopravvivenza sono stati osservati nella chirurgia elettiva, in particolare nelle cause infettive e tumorali. Al contrario, i pazienti con politraumi gravi, in situazioni di emergenza e spesso associati a instabilità emodinamica, presentano i risultati peggiori in termini di sopravvivenza e tasso di mortalità. I pochi studi che analizzano i risultati funzionali dopo la disarticolazione dell’anca hanno dimostrato che i pazienti presentano una scarsa qualità di vita e notevoli difficoltà nel recupero della deambulazione e nell’uso di protesi sostitutive per l’arto inferiore.7, 8, 9, 11, 13, 14 Il dispendio energetico per la deambulazione nei pazienti sottoposti a disarticolazione dell’anca aumenta dell’82%, quindi il paziente è spesso confinato su una sedia a rotelle o costretto a letto.5, 8, 15 Inoltre, Nowroozi et al.15 indicano che, nei pazienti disarticolati, la deambulazione con l’arto protesico comporta un consumo energetico maggiore rispetto alla deambulazione con stampelle. Questa affermazione è confermata dal presente studio, poiché la metà dei sopravvissuti cammina con le stampelle senza l’uso dell’arto protesico, mentre solo il 25% può usare la protesi. Dénes e Till.7 hanno riferito che il successo funzionale dipende dalla causa della disarticolazione e sostengono che, in generale, quelle dovute a tumori e traumi sono più adatte alla deambulazione di quelle dovute a condizioni vascolari. Nel presente campione, le ragioni più comuni per la disarticolazione nei pazienti che sono attualmente in grado di camminare erano infezioni e tumori; l’unico paziente vivente con una condizione ischemica è costretto a letto. La motivazione individuale, l’età, lo stato di salute generale e le comorbilità del paziente sono considerati fattori cruciali per il recupero dell’andatura.11

I limiti del presente studio sono stati il piccolo numero di individui nel campione e il fatto che si trattava di uno studio osservazionale retrospettivo. Campioni più grandi potrebbero probabilmente cambiare alcune delle tendenze statistiche in differenze statisticamente significative.