Discussione

Il SARS-CoV-2, un betacoronavirus, è un virus RNA a senso positivo avvolto7 che è sorto per la prima volta a Wuhan, in Cina, nel dicembre 2019. Dichiarata ufficialmente pandemia l’11 marzo dall’OMS,8 COVID-19, causata dal nuovo coronavirus SARS-CoV-2, ha colpito oltre 2,4 milioni di pazienti a livello globale e ha provocato oltre 169.000 morti a partire dal 20 aprile 2020.4

Nelle ultime settimane, i rapporti sull’anosmia come sintomo di COVID-19 hanno inondato i media. Gli otorinolaringoiatri di tutto il mondo hanno riportato un numero significativo di pazienti con COVID-19 che presentano una disfunzione olfattiva,9 ma i dati scientifici hanno dimostrato che un’associazione significativa è stata limitata. Un recente studio in Italia, utilizzando un questionario per i pazienti, ha rilevato che circa un terzo (20 su 59) dei pazienti ricoverati con COVID-19 ha riferito un certo grado di disfunzione olfattiva o gustativa.10 Un’altra pubblicazione accettata di recente, che ha coinvolto anche questionari olfattivi e gustativi, è stata condotta in 12 ospedali europei.11 Tra i 417 pazienti europei con COVID-19 di grado lieve-moderato coinvolti nello studio di Lechien et al, l’85,6% e l’88,0% hanno riportato disfunzioni olfattive e gustative, rispettivamente. La maggior parte (65,7%) dei pazienti ha riferito una disfunzione olfattiva che si è verificata dopo la comparsa dei sintomi generali di orecchie, naso e gola; tuttavia, l’11,8% dei pazienti in questo studio ha riferito una disfunzione olfattiva che è comparsa prima di qualsiasi altro sintomo, suggerendo che l’anosmia può essere importante per il rilevamento precoce della COVID-19. Non hanno valutato la prevalenza di disfunzioni gustative che appaiono come primo sintomo, simile a come si è presentato il nostro paziente. Inoltre, la disfunzione olfattiva non era significativamente associata alla rinorrea o all’ostruzione nasale,11 suggerendo che il meccanismo con cui la SARS-CoV-2 causa l’anosmia può essere distinguibile da quello di altri virus comuni che causano l’URI. Tuttavia, Lechien et al hanno trovato associazioni significative tra i risultati olfattivi e diverse variabili, compresa un’associazione significativa tra febbre e anosmia (p = 0,014). Inoltre, le donne erano proporzionalmente più colpite da iposmia o anosmia rispetto agli uomini (p < 0.001).11 Mentre sono necessari più dati per determinare se il genere è un fattore predisponente allo sviluppo di anosmia, la predilezione per le donne in questo studio può essere spiegato da dimorfismi di sesso nel bulbo olfattivo stesso. Uno studio passato su cervelli postmortem condotto in Brasile ha scoperto che le donne hanno più neuroni nel bulbo olfattivo.12 La maggiore suscettibilità delle donne a sviluppare disfunzioni olfattive e gustative successive può anche essere collegata alle differenze di sesso nella produzione di citochine infiammatorie.13 Studi futuri che esplorino il sesso e ulteriori differenze demografiche nei pazienti con COVID-19 che sperimentano l’anosmia sono garantiti.

Lo studio dell’anosmia nella COVID-19 non è stato limitato all’Europa. Utilizzando un questionario inviato a più di 10 000 residenti in tutte le province dell’Iran, uno studio che è ora in preprint ha trovato che c’è una correlazione significativa tra anosmia e COVID-19 nelle diverse province.14 Tuttavia, i rapporti sull’anosmia in Asia non sono stati solidi. A nostra conoscenza, lo studio di Mao et al, che dettaglia le manifestazioni neurologiche di 214 pazienti ricoverati con COVID-19 a Wuhan, in Cina, è uno degli unici studi che menzionano le disfunzioni olfattive e gustative come sintomi associati alla SARS-CoV-2.15 In contrasto con gli studi europei, solo il 5,1% e il 5,6% dei pazienti nello studio di Mao et al hanno riportato rispettivamente iposmia e ipogeusia.15 Studi precedenti, provenienti dall’epicentro originale del virus a Wuhan, non hanno menzionato affatto gli effetti sulla sensazione olfattiva e gustativa.16 17 Questo evoca molte domande sul significato dell’anosmia e sul perché sembra essere così prevalente nelle popolazioni europee, ma difficilmente affrontato negli studi asiatici. Una spiegazione può essere data dalla variazione del genoma della SARS-CoV-2. Le analisi hanno rivelato due tipi principali di SARS-CoV-2, S e L, che sono definiti dai loro polimorfismi a singolo nucleotide.18 Il tipo L era più prevalente nelle prime fasi dell’epidemia a Wuhan, ma la sua frequenza è diminuita.18 Studi emergenti hanno anche dimostrato una continua evoluzione della SARS-CoV-2 per quanto riguarda le sue proteine di superficie, in particolare la glicoproteina spike.19 20 Questa glicoproteina è necessaria per legare i recettori cellulari e quindi determina il tropismo dell’ospite,19 20 il che potrebbe spiegare le potenziali differenze cliniche tra pazienti di aree demografiche diverse. Un’altra possibilità è che i pazienti con COVID-19 nella popolazione asiatica avessero in effetti l’anosmia con ipoguesia e disguesia associate, ma questi sintomi siano passati inosservati o non siano stati segnalati. A differenza della perdita della vista, che è immediatamente evidente agli altri, l’anosmia può essere particolarmente insidiosa e passare inosservata. Come nel caso della nostra paziente, non si è resa conto di avere l’anosmia fino a quando la sua percezione del sapore e la sua capacità di godere dei cibi non sono state colpite. Per i pazienti che mangiano principalmente cibi insipidi, come il riso bianco, che è un caposaldo della dieta cinese, l’anosmia e la sua conseguente compromissione dell’olfatto retronasale può non essere evidente. La necessità di ulteriori studi scientifici che coinvolgano test olfattivi convalidati per determinare il significato è evidente. Le implicazioni dell’iposmia e l’uso complessivo delle misure di performance olfattiva per sostenere o diagnosticare la prognosi nella COVID-19 vanno oltre lo stato acuto della malattia stessa. È ben noto in letteratura che gli individui con disfunzioni olfattive persistenti sono particolarmente a rischio di carenze nutrizionali, sviluppo di depressione e altri disturbi psichiatrici, e incapacità di rilevare alcuni odori “di avvertimento/pericolo” come gas naturale, fumo, cibi avariati e altri gas nocivi.21 Il 22 marzo 2020, una dichiarazione rilasciata dall’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), “Anosmia, iposmia e disgeusia in assenza di altre malattie respiratorie come rinite allergica, rinosinusite acuta o rinosinusite cronica dovrebbero allertare i medici sulla possibilità di infezione da COVID-19 e garantire una seria considerazione per l’autoisolamento e il test di questi individui”. Il 26 marzo, l’AAO-HNS ha rilasciato uno strumento di segnalazione dell’anosmia per valutare l’importanza di questi sintomi nella diagnosi e nella progressione della COVID-19.22 In uno studio che ha analizzato le prime 237 voci dello strumento, Kaye et al hanno scoperto che l’anosmia era presente nel 73% dei soggetti prima della diagnosi di COVID-19 ed era il sintomo iniziale nel 26,6%. I sintomi più comuni presenti prima dell’anosmia includevano tosse (41%), malessere (39%), febbre (38%) e mal di testa (37%). Il disagio gastrointestinale (GI) era il sintomo meno probabile che si presentasse prima dell’anosmia, verificandosi nel 10% dei pazienti.23 Similmente alla disfunzione olfattiva, i pazienti con COVID-19 che presentano sintomi GI hanno attirato una particolare attenzione dei media e sono stati oggetto di un recente studio. In uno studio condotto in tre ospedali in Cina, il 18,6% dei pazienti con COVID-19 ha presentato un sintomo gastrointestinale specifico, tra cui diarrea, vomito o dolore addominale. Hanno anche scoperto che i pazienti con COVID-19 possono presentare sintomi digestivi, anche in assenza di sintomi respiratori, anche se questo si è verificato solo in <1% dei pazienti.24 Allo stesso modo, in uno studio condotto negli Stati Uniti che ha coinvolto 116 pazienti con infezione confermata da SARS-CoV-2, il 31,9% dei pazienti ha riportato sintomi GI. Tra questi, la perdita di appetito (22,3%), la nausea/vomito (12,0%) e la diarrea (12,0%) erano i sintomi GI più comuni. Nessuno dei pazienti in questo studio ha sviluppato sintomi gastrointestinali isolati o sintomi gastrointestinali come manifestazione iniziale dell’infezione da SARS-CoV-2.25 Sebbene siano necessari ulteriori dati, sembra che l’anosmia e l’ipogeusia possano essere più probabili come sintomi iniziali nella COVID-19.

Sono necessari ulteriori studi che utilizzino test olfattivi e gustativi oggettivi per stabilire il significato dell’anosmia e dell’ipogeusia nei pazienti con COVID-19. Tuttavia, una ricerca preliminare suggerisce che i disturbi gustativi o olfattivi durante una pandemia virale non dovrebbero essere ignorati. In uno studio condotto negli Stati Uniti utilizzando un sondaggio inviato sia a pazienti positivi per COVID-19 che a pazienti negativi per COVID-19 con sintomi simili all’influenza, la perdita dell’olfatto e del gusto è stata riportata rispettivamente nel 68% (40/59) e 71% (42/59) dei soggetti positivi per COVID-19, rispetto al 16% (33/203) e 17% (35/203) dei pazienti negativi per COVID-19 (p<0,001). I loro risultati hanno mostrato che questi disturbi chemiosensoriali erano almeno 10 volte più comuni nei casi COVID-19-positivi rispetto ai casi COVID-19-negativi, che presentavano entrambi sintomi simili all’influenza.26 Mentre gli autori di questo studio non hanno rivelato quanti di questi pazienti sono risultati positivi al virus dell’influenza,26 studi passati hanno dimostrato che l’influenza non è significativamente associata al cambiamento dell’olfatto.27 Inoltre, i disturbi olfattivi post-virali dovuti ad altri virus comuni hanno una prevalenza stimata intorno all’11%-40%,28 che sembra molto meno comune di quella vista con l’infezione da SARS-CoV-2 secondo gli studi esistenti. La ricerca futura dovrebbe anche indagare la frequenza delle disfunzioni olfattive e gustative nei pazienti infettati dall’influenza e da altri virus comuni, al fine di confermare l’importanza della sua correlazione con COVID-19.

Il nostro caso unico di paziente e la letteratura sopra citata evidenziano l’importanza della capacità dei medici di identificare questi sintomi sottili e talvolta inosservati di questo virus che crea una pandemia. La letteratura scientifica rivista da esperti è necessaria per chiarire ulteriormente questa scoperta precoce e per comprendere meglio il corso clinico complessivo della SARS-CoV-2.