Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) engloba todas las artritis de origen desconocido en individuos menores de 16 años que duran más de 6 semanas.1 En todas las subcategorías de AIJ el tratamiento local con la infiltración intraarticular de corticoides (IAC) forma parte del manejo terapéutico normal.2 La AIJ oligoarticular es la que afecta a 4 o menos articulaciones durante los primeros 6 meses de evolución de la enfermedad, y en ocasiones puede tratarse exclusivamente con CAI.2 Aunque la CAI se realiza con mucha frecuencia en el tratamiento de la AIJ, las opiniones varían mucho en cuanto al uso de anestesia general o local, la técnica de infiltración, la guía ecográfica del procedimiento o el corticoide que debe utilizarse.3,4 Las diferentes edades de los pacientes y las distintas localizaciones hacen que sea complicado estandarizar el procedimiento de CAI en niños. Esta revisión narrativa de la literatura resume los diferentes aspectos de los procedimientos de CAI en el tratamiento de la AIJ.

Técnica de infiltración

Aunque la técnica de infiltración no ha sido completamente establecida, se rige por las mismas recomendaciones que se aplican en los adultos, y que se resumen en la tabla 1. En la literatura existen numerosos estudios monocéntricos que describen su experiencia en la realización de la CAI,5-9 aunque no existen guías o recomendaciones sobre cómo realizarla. La CAI es una situación en la que los niños sienten estrés y nerviosismo, por lo que es positivo crear un ambiente relajado antes de realizar el procedimiento.3 La CAI debe realizarse con una asepsia exquisita y en el menor tiempo posible. Es importante utilizar guantes estériles y limpiar la zona de punción con un antiséptico tópico. Se recomienda extraer todo el líquido posible de la articulación antes de infiltrar el corticoide. La aguja debe limpiarse en suero fisiológico para evitar la atrofia subcutánea.10 Como en el caso de los adultos, también es recomendable dejar en reposo la articulación no soportada de 24 a 48h para evitar la artritis secundaria al corticoide introducido, aunque esto es muy raro.10

Anestesia

Es recomendable utilizar un anestésico local en todos los procedimientos IAC11 con lidocaína en pomada (Emla®) o subcutánea, cloro en spray o iontoforesis con lidocaína, según lo que se disponga. Hay más pruebas para el uso de anestésicos locales o sedación consciente que para otros aspectos de la CAI.11-16 Uziel et al. compararon la eficacia de una aplicación previa de Emla® en la reducción del dolor reportado por los niños con AIJ durante la CAI de rodilla.12 Este ensayo clínico aleatorio doble ciego no mostró diferencias significativas entre los pacientes que usaron Emla® y los que no, aunque Emla® es de uso muy extendido como anestésico local.11 Se recomienda que se aplique 60 minutos antes del procedimiento mediante un apósito oclusivo, dando lugar a la anestesia en los 3-5 mm superiores de la piel.11 Sin embargo, en la práctica clínica a veces es difícil cumplir el tiempo mínimo durante el cual debe aplicarse la pomada Emla®. La iontoforesis de lidocaína produce anestesia en algo más de los 8mm superiores de la piel tras una aplicación de 20min10. Sin embargo, esta técnica no está disponible en la mayoría de los hospitales. Es probable que la restricción del efecto de Emla® al nivel superficial de la piel sea la razón de la falta de diferencias en el dolor durante la CAI encontrada por Uziel et al. en su ensayo clínico.12

El uso de anestésicos locales está ampliamente aceptado en reumatología pediátrica,13 y la combinación de un anestésico local tópico con lidocaína subcutánea puede ser beneficiosa en ciertos pacientes.14 Weiss et al. realizaron un estudio observacional en el que compararon el uso de un anestésico local (Emla® o lidocaína por iontoforesis) con lidocoaína subcutánea.14 Compararon el dolor en 3 momentos del procedimiento: antes de la aplicación del anestésico local, después de su aplicación y justo antes de la infiltración, y por último después de la CAI. No encontraron diferencias en el dolor declarado entre los pacientes que habían recibido lidocaína subcutánea además de un anestésico local y los que sólo habían recibido un anestésico local. La excepción fue el dolor post CAI en las niñas, que fue menor cuando se combinaron los métodos de anestesia local.14

Respecto a la anestesia general o sedación consciente, aunque algunos autores proponen que debería ser obligatoria en todos los procedimientos,15 se acepta más en situaciones específicas.13 Las situaciones en las que se recomienda utilizar algún tipo de sedación consciente (óxido nitroso, propofol, midazolam o fentanilo11) son: pacientes menores de 6 años, cuando hay que infiltrar 3 o más articulaciones, o en localizaciones complicadas o pequeñas (la articulación coxofemoral o el subastragalino, por ejemplo)13. Por otro lado, cuando se preguntó a los padres y a los niños sobre su preferencia en el uso de la sedación, sus opiniones difirieron significativamente16. Mientras que los niños más pequeños prefirieron la sedación, los padres prefirieron evitar los riesgos que ésta conlleva. Sin embargo, cuando los niños son mayores o llevan más tiempo con la enfermedad, una mayor proporción de ellos prefiere evitar la sedación.16

Guía ecográfica

La ecografía es una técnica de imagen ideal para evaluar a la población pediátrica, y permite guiar la aguja durante la CAI.7-9 La guía ecográfica en la CAI ha demostrado ser más precisa y eficaz en adultos.17 Sin embargo, en la población pediátrica no hay suficiente evidencia científica para recomendar el uso de la guía ecográfica en todos los procedimientos de CAI.7-9,18-22 Hay muchas descripciones de su uso en diferentes hospitales, pero no comparan la eficacia de los procedimientos realizados con o sin guía ecográfica.20-22 En articulaciones pequeñas o complicadas como la cadera, debido a su profundidad y a la proximidad del haz vasculonervioso, se recomienda que la guía ecográfica sea utilizada por un experto.18 La excepción a esta recomendación es a nivel de la articulación temporomandibular (ATM).19 Resnick et al. compararon la mejora en el control del dolor y la apertura de la boca entre los pacientes que habían recibido CAI de la ATM con y sin guía ecográfica. Encontraron que la única diferencia entre ambos grupos fue el tiempo que duró el procedimiento, que fue 49 minutos más largo en el grupo con guía ecográfica.19

Indicciones

Todos los pacientes con AIJ son tratables mediante CAI o CA peritendinosa como procedimiento único o complementario.2 La forma oligoarticular puede entrar en remisión tras una o varias infiltraciones. Una reciente revisión sistemática encontró que las CAI tienen un efecto beneficioso.20

El uso del tratamiento sistémico con metotrexato en la AIJ oligoarticular es controvertido, y no se inicia de forma rutinaria, especialmente en pacientes con monoartritis.23 Recientemente, el estudio abierto, longitudinal y multicéntrico de Ravelli et al. ha demostrado que añadir metotrexato al tratamiento de los pacientes con AIJ oligoarticular después de la CAI de 2 o más articulaciones puede aumentar ligeramente el efecto de las infiltraciones.24 No obstante, la cuestión de si los niños con AIJ oligoarticular se benefician o no de iniciar el tratamiento con metotrexato está aún por responder.24

La dismetría es una de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar en los pacientes con AIJ, especialmente en los que presentan la forma oligoarticular y la sinovitis asimétrica. La hiperemia que produce la inflamación conlleva un mayor crecimiento de la extremidad afectada y esto a su vez provoca un problema biomecánico que puede dar lugar a complicaciones en la edad adulta. La CAI previene o reduce la gravedad de la discrepancia articular.25 Un estudio clásico de 1999 en el que se compararon pacientes con AIJ controlados en un hospital en el que se realizaba CAI como parte del tratamiento de la sinovitis de rodilla con pacientes de otro hospital en el que no se utilizaba CAI, demostró que la discrepancia articular era significativamente mayor en el segundo grupo de pacientes.25

Infiltración de múltiples articulaciones

Aunque no hay límite en el número de articulaciones que pueden requerir infiltración, es inevitable que se produzca un efecto sistémico cuando se infiltran muchas articulaciones.10 La eficacia de las infiltraciones múltiples (3 o más articulaciones por procedimiento) se ha evaluado en estudios descriptivos unicéntricos.26,27 En 2013, Papadopoulou et al. publicaron un estudio observacional retrospectivo en el que se observó la remisión articular tras la CAI múltiple en un tercio de los pacientes incluidos, con un seguimiento medio de 11 meses, frente a los dos tercios de pacientes que tuvieron una nueva recaída articular tras la CAI en un tiempo medio de 6 meses.27 Estos resultados no son muy favorables respecto a la realización rutinaria de la CAI múltiple.27 Por otro lado, no se ha comparado la eficacia de las infiltraciones múltiples con el uso de ciclos cortos de corticoides sistémicos, y cabría preguntarse si ambas estrategias tienen un nivel de eficacia similar, evitando así un procedimiento invasivo como las infiltraciones múltiples.

Estos procedimientos múltiples requieren anestesia general o al menos sedación consciente, y exigen una mayor duración de la sesión, por lo que no se recomiendan como práctica habitual. En opinión de los autores, el número máximo recomendable de CAI por sesión es de 3 articulaciones.

Las articulaciones temporomandibulares

La ATM suele estar afectada por la AIJ y debe ser examinada en todos los pacientes, independientemente de la subcategoría. La CAI de la ATM es un procedimiento relativamente frecuente que mejora el dolor y la apertura bucal.19,28-30 La mejoría es mayor en aquellos pacientes con menor tiempo de evolución de su artritis.29 En los pacientes con alteraciones morfológicas y mayor tiempo de evolución, apenas se produce mejoría funcional y el alivio del dolor es temporal.30 El efecto adverso más frecuente de la CAI en esta localización es la atrofia subcutánea, al tratarse de una articulación superficial. Se recomienda como tratamiento complementario y, como se ha señalado anteriormente, aunque la guía ecográfica no aumenta su eficacia, sí supone un mayor tiempo de intervención.19

Tipo de corticoide

El tipo de corticoide a administrar depende del tamaño de la articulación: La tabla 2 muestra la dosis y el corticoide recomendados para cada articulación. Es aquí donde la evidencia científica es más sólida y donde las recomendaciones son más aceptadas. La CAI tiene una eficacia más duradera cuando se utiliza hexacetónido de triamcinolona en lugar de corticoides más solubles como la betametasona.31 El primero también sufre una menor difusión sistémica y provoca una menor alteración de los niveles de cortisol y glucosa.32 Respecto a la triamcinolona, el hexacetónido ha demostrado ser más potente que el acetónido tanto en estudios longitudinales como retrospectivos.32-35 Por otra parte, a pesar de que se ha demostrado que el hexacetónido tiene el doble de efecto antiinflamatorio que el acetónido, el uso de una dosis doble de acetónido de triamcinolona no proporciona un beneficio mayor que la dosis habitual de hexacetónido de triamcinolona.33 El estudio de Zulian et al. incluyó a pacientes con AIJ y sinovitis simétrica (la mayoría en las rodillas); una articulación se infiltró con la dosis estándar de hexacetonida y la otra recibió una infiltración de la dosis doble de acetonida. Una mayor proporción de las articulaciones infiltradas con hexacetonida entraron en remisión, y lo hicieron durante más tiempo.33 Los efectos adversos, principalmente la atrofia subcutánea y la hipopigmentación, son más frecuentes con los corticoides de depósito, por lo que no se recomiendan para las articulaciones pequeñas o superficiales, en las que es más adecuado utilizar corticoides solubles (betametasona o metilprednisolona).

Conclusiones

Los CAI son procedimientos muy frecuentes en el tratamiento de la AIJ, especialmente en la subcategoría oligoarticular, junto con el tratamiento sistémico o solos. Es muy recomendable utilizar anestesia local antes o durante el procedimiento, y valorar utilizar sedación consciente en situaciones puntuales. Aunque la guía ecográfica no se recomienda de forma rutinaria, puede ser útil en manos expertas para evitar complicaciones en el procedimiento. En general, las articulaciones grandes se benefician más de la administración de hexacetónido de triamcinolona, mientras que los corticoides más solubles (betametasona o metilprednisolona) son preferibles para las articulaciones pequeñas o superficiales.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.