PDF változat

Kutatási cikk

N. Mahboobi,1 S. Esmaeili,1 S. Safari,2 P. Habibollahi,3 A. Dabbagh4 és S-M. Alavian 5

الهالوثان: كيف ينبغي استخدامه في بلدٍ نامٍ

نسترن محبوبي، سارا إسماعيلي، سعيد سعيد صفری، بيمان حبيب اللهی، علي دباغ،. سيد مؤيد علويان

ABSZTRAKT A halotán altatószert alacsony ára miatt még mindig széles körben használják a fejlődő országokban, így az Iráni Iszlám Köztársaságban is. A halotán okozta hepatitis miatt, amely ritka szövődmény, a nyugati országokban más inhalációs anesztetikumok váltották fel; néhány iráni szakember azt javasolta, hogy az Iráni Iszlám Köztársaságban is így kellene eljárni. Ennek a helyettesítésnek különböző dimenzióit értékeltük egy irodalmi áttekintésen keresztül, hogy felmérjük a halotán okozta hepatitis előfordulását és az anesztetikumok költségeit az országban. Emellett kérdőíves felmérést végeztünk 30 aneszteziológiai/gasztroenterológiai szakértő körében a témával kapcsolatos nézeteikről. Az eredmények azt mutatják, hogy a halotánhepatitis előfordulása az Iráni Iszlám Köztársaságban nagyon alacsony, és az irányelvek szigorú betartásával többnyire elkerülhető lenne. A halotán teljes kivonása az Iráni Iszlám Köztársaságban jelenleg talán nem megfelelő. Átfogó költséghatékonysági tanulmányokra van szükség, mielőtt döntés születne a halotán más altatószerekkel való teljes helyettesítéséről.

Mode d’utilisation de l’halothane dans un pays en développement

RÉSUMÉ L’utilisation de l’halothane en tant qu’agent anesthésique demeure très répandue dans les pays en développement, notamment en République islamique d’Iran, en raison de son faible coűt. L’halothane pouvant entraîner l’apparition d’une hépatite, et bien qu’il s’agisse d’une complication rare, il a été remplacé par d’autres agents anesthésiques par inhalation dans les pays occidentaux. Néhány iráni szakember azt javasolta, hogy az Iráni Iszlám Köztársaság is tegye ugyanezt. Ennek a helyettesítésnek a különböző szempontjait a halotán okozta hepatitis előfordulási gyakoriságának és az altatószerek költségeinek a tudományos szakirodalom áttekintésével értékeltük. Emellett 30 aneszteziológus és gasztroenterológus szakértőnek küldtünk véleménykérdőívet. Az eredmények azt mutatják, hogy a halotán okozta hepatitis előfordulása az Iráni Iszlám Köztársaságban nagyon alacsony, és hogy a halotán okozta hepatitis általában megelőzhető lenne az iránymutatások szigorú betartásával. A halotán teljes kivonása az országból jelenleg nem tűnik helyénvalónak. Átfogó költséghatékonysági vizsgálatokra van szükség, mielőtt döntést hoznánk arról, hogy más érzéstelenítőkkel teljesen helyettesítjük-e.

1Students’ Scientific Research Center (SSRC), Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran.

2Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran.

3Department of Gastroenterology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran.

4Anaesthesiology Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran

5Department of Gastroenterology, Baqiyatallah University of Medical Sciences, Tehran, Islamic Republic of Iran (Correspondence to S-M. Alavian: Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. You need JavaScript enabled to view it )

Received: 14/03/10; elfogadva: 23/06/10

EMHJ, 2012, 18 (2): 159-164

Bevezetés

Az érzéstelenítés nagy hatással van az orvosi gyakorlat különböző területeire, különösen a sebészeti eljárásokra, és az évek során folyamatosak voltak az erőfeszítések a legmegfelelőbb érzéstelenítő szerek megtalálására. A halotánt, amelyet nagy előrelépésnek tekintettek az aneszteziológia területén, először 1956-ban vezették be . A metoxifluránt 1960-ban vezették be, majd az enfluránt , az izofluránt , a dezfluránt és a sevofluránt .

A halotán egyes tulajdonságai, mint például az inhalációs anesztetikumok közül a legkisebb légzésdepressziós hatás és a légutak alacsony irritációja, nagyon kívánatosak, és alkalmassá teszik az altatás indukálására, míg az izoflurán és a dezflurán annyira irritálja a légutakat, hogy nem szabad őket altatás indukálására használni . A halotánnal végzett altatást követően azonban szövődményekről számoltak be, különösen a halotán okozta hepatitisről , és a nyugati országokban általában kivonták a forgalomból. Mindazonáltal a halotánt még mindig jelentős mértékben használják a fejlődő országokban, mivel ez a legolcsóbb inhalációs altatószer, és a minimális alveoláris koncentrációja (MAC) kisebb, mint más inhalációs altatószereké. Mivel a világ népességének többsége fejlődő országokban él, a halotán továbbra is a leggyakrabban használt inhalációs érzéstelenítő szer a világon . A halotánt számos országban gyártják, és az egyik legnagyobb gyártó India .

Amint fentebb említettük, a hepatitis a halotán-anesztézia legjelentősebb szövődménye, amelynek 2 típusa van. Az 1. típus enyhe hepatitis, a májenzimek tünetmentes emelkedésével, a 2. típus azonban súlyos hepatotoxicitás formájában jelentkezik, és nagyobb valószínűséggel jár akut májelégtelenséggel és halállal. Ez a súlyos szövődmény azonban viszonylag ritka, és 6000-ből 6000-ből 35 000-ből 1 betegnél fordul elő .

A halotán hepatitiszről szóló viták 2006-ban kezdődtek az Iráni Iszlám Köztársaságban, amikor több szakértő azt állította, hogy a halotánt súlyos egészségügyi veszélynek kell tekinteni . Következésképpen az Egészségügyi és Orvosi Oktatási Minisztérium felügyelete alatt több ülést tartottak, amelyeken gasztroenterológiai és aneszteziológiai szakértők értékelték a halotán használatának kockázatait és előnyeit más rendelkezésre álló inhalációs anesztetikumokhoz képest. Arra törekedtek, hogy döntést hozzanak arról, hogy a halotánt továbbra is használni kell-e az Iráni Iszlám Köztársaságban, és további vizsgálatokat javasoltak (The National Healthcare Disparities Report) .

Mivel az orvosok között jelentős nézeteltérés volt a halotán hepatitis előfordulását illetően az Iráni Iszlám Köztársaságban, a politikai döntéshozóknak 3 évbe telt, hogy tisztázzák, hogyan kell használni az inhalációs érzéstelenítő szereket, és további vizsgálatokat és költség-haszon elemzéseket javasoltak (The National Healthcare Disparities Report) . Ennek megfelelően, figyelembe véve a hepatitis expozíciót követő valószínűségét, jelezték, hogy a halotánt nem szabad használni olyan betegeknél, akik korábban többször is ki voltak téve halotánnak, különösen, ha korábbi enyhe reakcióra utaló jelek voltak, a családban előfordult szenzibilizáció, elhízás és 50 év feletti életkor . Többszörös expozíció, különösen < 6 hetes időközönként, aneszteziót követő sárgaság vagy láz, elhízás, középkor, női nem, genetikai hajlam és az alkohol vagy barbiturát használatából eredő enzimindukció bizonyítottan a halotán okozta hepatitis kockázati tényezői . E kockázati tényezők némelyikének – mint például a női nem, a felnőttkori életkor és a genetikai hajlam – megerősítésére a közelmúltban kifejlesztették a halotánhepatitis egérmodelljét, amely a humán halotánhepatitishez hasonló jellemzőkkel rendelkező, reprodukálható súlyos hepatitis kialakulását eredményezte.

Noha a kockázati tényezőkre való odafigyelés csökkentheti a halotán okozta hepatitis kockázatát, egyes szakemberek ragaszkodtak ahhoz, hogy a halotánt más inhalációs szerekkel, például izofluránnal, sevofluránnal és dezfluránnal kell teljesen helyettesíteni. A probléma különböző aspektusainak megvitatásának hiánya miatt célunk az volt, hogy a szakirodalom áttekintése és a szakértők körében végzett országos felmérés révén értékeljük a halotán megszüntetésének különböző dimenzióit az Iráni Iszlám Köztársaságban.

Módszerek

Irodalmi áttekintés

A szakirodalmi áttekintést 2009-ig a főbb elektronikus adatbázisokban, köztük a Medline (PubMed), Embase, Scopus, Institute for Scientific Information (ISI) és a Cochrane könyvtárban végeztük. A keresést a következő kulcsszavak és MeSH-kifejezések vagy azok megfelelőinek több előre meghatározott kombinációjával végeztük: halothane, hepatitis, anaesthetics, inhalációs anaesthetics, sevoflurane, desflurane, isoflurane, enflurane és cost. Bár az “Irán” kifejezést nem használták keresőszóként, 3 nemzeti orvosi és élettudományi szakirodalmi adatbázist vontak be, köztük a Scientific Information Database (SID), az Iranmedex és a Magiran adatbázisokat. A címek végleges listáját megkaptuk, és az absztraktokat a szerzők közül 2 (N.M és S.E) tekintette át. Ezután kritikai értékelési eszközökkel azonosították a támogatható tanulmányokat, és beszerezték a teljes szövegüket. Ezen túlmenően a támogatható tanulmányok bibliográfiáit átnézték más releváns tanulmányok után. A bevont kéziratok olyan releváns tanulmányok voltak, amelyeket teljes terjedelmükben angol vagy fárszi nyelven publikáltak. A végső döntést a támogathatóságukról konszenzussal hozták meg.

Kérdőíves felmérés

2009-ben 30 elismert aneszteziológiai és gasztroenterológiai szakértő körében kérdőíves felmérést is végeztek, hogy meghatározzák álláspontjukat a hazánk számára legmegfelelőbb inhalációs érzéstelenítő szer szükséges tulajdonságairól. A felvett szakértők mindegyike teheráni orvosi egyetemek (Teheráni Orvostudományi Egyetem, Shahid Beheshti Orvostudományi Egyetem, Iráni Orvostudományi Egyetem) professzora és az Iráni Aneszteziológusok Szövetségének tagja volt, akik beleegyeztek kérdőívünk kitöltésébe.

Kérdőívünk 10 nyílt végű kérdést tartalmazott, amelyek a halotán, izoflurán, sevoflurán és dezflurán egymáshoz viszonyított költségeire és szövődményeire összpontosítottak.

Az inhalációs anesztetikumok használatának különböző dimenzióinak – például jellemzőinek, költségeinek és szövődményeinek – tisztázása, valamint pragmatikus megoldások kidolgozása céljából több megbeszélést is tartottak a kérdőíves felmérésben részt vevő (többéves tapasztalatuk alapján kiválasztott) szakértők egy részével (összesen 10 megbeszélés 17 szakértővel).

Eredmények

Irodalmi áttekintés

Az Iráni Iszlám Köztársaságban a különböző inhalációs anesztetikumok használata közötti különböző gazdasági és klinikai kérdésekre vonatkozó randomizált klinikai vizsgálatot (RCT) nem találtak, és valójában máshol sem találtak ilyen vizsgálatot. A különböző érzéstelenítő szerek egymással való összehasonlítását célzó RCT-k lefolytatása azonban etikai okok miatt nem biztos, hogy lehetséges. Ezért a megfigyeléses vizsgálatokból származó bizonyítékokat vették figyelembe, és 21 tanulmányt vontak be a vizsgálatba. A legrelevánsabb nemzeti tanulmány egy retrospektív esetvizsgálat volt 59 halotánhepatitiszes esetről, amelyeket 12 év alatt, 1994 és 2006 között jelentettek 7 iráni hepatitiszközpontból.

Az inhalációs anesztetikumok bejelentett költségét számos tényező befolyásolhatja, például a gyógyszerek árának időbeli változása a gyógyszergyártók közötti verseny következtében. Ezért az inhalációs anesztetikumok közvetlen és közvetett költségeinek pontos kiszámítása nehéz lehet . Továbbá az egy központban végzett vizsgálatok eredményei nem általánosíthatók még ugyanazon ország más intézeteire sem, mivel azok különböző költségeket viselnek, például eltérő gyógyszerárakat vagy személyi költségeket. Ugyanakkor olyan tényezők, mint az indukciós módszer, a beteg jellemzői, a kórházi tartózkodás időtartama, az elbocsátást követő 3 hónapon belüli visszafogadás szükségessége és az intenzív osztályra való felvétel szükségessége bizonyítottan befolyásolják a költségbecslést .

Az egyéb inhalációs anesztetikumok által kiváltott érzéstelenítést követő hepatitisről is beszámoltak, bár ez ritka .

Az 1. táblázat az inhalációs szerek költségeit mutatja, amelyeket az Egészségügyi és Orvosi Oktatási Minisztérium élelmiszer- és gyógyszerügyi helyettese jelentett 2008-ban és 2009-ben. Az árak iráni rialban és amerikai dollárban vannak megadva, és azt mutatják, hogy a sevoflurán sokkal drágább, mint a halotán és az izoflurán.

Kérdőíves felmérés

A professzorok véleményét az Iráni Iszlám Köztársaság számára legmegfelelőbb inhalációs altatószerhez szükséges tulajdonságokról a 2. táblázat foglalja össze.

A részt vevő szakértők mindegyike a halotánt tartotta a legolcsóbb altatószernek az ára, az alacsony minimális alveoláris koncentráció és a kevésbé drága porlasztók miatt.

A nyolc szakértő úgy vélte, hogy a desflurán és a sevoflurán által kiváltott altatásból való gyors felépülés rövidebb kórházi tartózkodási időt eredményezhet, ami csökkentheti a végső költségeket. Másrészt az olyan szövődmények, mint a hipertermia és a hepatitis, amelyek gyakrabban fordulnak elő halotán-anesztézia után, magasabb költségeket róhatnak az egészségügyi rendszerre.

Tíz szakértő szerint a halotán más inhalációs érzéstelenítőkkel való helyettesítése nem tudja teljesen kiküszöbölni a hepatitis kockázatát és az ebből eredő költségeket.

Amikor a professzorokat arra kérték, hogy válasszák ki a legmegfelelőbb alternatívát az Iráni Iszlám Köztársaságban, többségük (23) azt javasolta, hogy az lenne az ideális, ha minden műtőben széles választékot biztosítanának inhalációs anesztetikumokból, és az aneszteziológusoknak lehetőséget adnának arra, hogy a körülményeknek megfelelően válasszanak a lehetőségek közül.

Diszkusszió

Ezt a tanulmányt az Iráni Iszlám Köztársaságban a halotán megszüntetéséről és más inhalációs anesztetikumok, például izoflurán, sevoflurán és dezflurán helyettesítéséről hozott döntés értékelésére végezték. Eredményeink azt mutatták, hogy az Iráni Iszlám Köztársaságban nem végeztek klinikai vizsgálatot vagy prospektív tanulmányt az inhalációs anesztetikumokról, különösen azok költségeiről. Továbbá a más országokban végzett tanulmányok nem általánosíthatók hazánkra a nyilvánvaló különbségek, például a gazdasági fejlettség nagyfokú változatossága miatt.

A halogénhepatitis éves előfordulását az Iráni Iszlám Köztársaságban nagyon alacsonyra becsülték, amint azt egy retrospektív esetek áttekintése megállapította, amely 12 év alatt 59 esetet azonosított 12,2%-os halálozási arány mellett, és nem volt májátültetés . Másrészt az 59 bejelentett eset többsége elkerülhető lett volna a megállapított irányelvek szigorú betartásával. Például 10 beteg kapott halotánt, noha korábban már előfordult náluk halotán expozíció utáni reakció, ami a halotán alkalmazásának ellenjavallata .

Az Iráni Iszlám Köztársaságban bejelentett halotánhepatitiszes esetek kis száma ugyan a nyilvántartási rendszer hibáinak tulajdonítható, amelyek miatt nem minden halotánhepatitiszes esetet regisztrálnak, de ez a halotánhepatitisz viszonylag alacsony incidenciájával is magyarázható ebben az országban. Ezt az állítást erősíti, ha figyelembe vesszük az Iráni Iszlám Köztársaságban évente elvégzett műtétek nagy számát. Bár pontos becslés nem áll rendelkezésre, az Egészségügyi Minisztérium és a Shahid Beheshti Orvostudományi Egyetem Aneszteziológiai Tanszékének statisztikái szerint évente körülbelül 1 millió beteget operálnak, és ezek 90-95%-át általános érzéstelenítésben végzik (The National Healthcare Disparities Report). Ezenkívül bebizonyosodott, hogy az Iráni Iszlám Köztársaságban a kórházak több mint 80%-a halotánt használ. Ezért a 4 eset éves előfordulása alapján a 2. típusú halotán hepatitis legalább 44 esete várható évente az Iráni Iszlám Köztársaságban, míg a korábbi cikkek jóval kevesebbről számoltak be (The Iranian National Healthcare Report, 2001). Ezt a kis számot, valamint azt a jelentős költséget, amelyet a halotán más szerekkel való helyettesítése jelentene az egészségügyi rendszer számára, a politikai döntéshozóknak szem előtt kell tartaniuk.

Azt is figyelembe kell venni, hogy a hepatitis más inhalációs anesztetikumok beadása után is előfordulhat. Így nem valószínű, hogy az altatást követő valószínűsíthető hepatitis kezelési költségei teljesen kiküszöbölhetők a halotán más inhalációs szerekkel való helyettesítésével.

1. doboz A halotán alkalmazásával kapcsolatos ellenjavallatok és óvintézkedések

Ellenjavallatok

Halotán expozíció utáni reakció története

Újabb expozíció története

Pozitív családi anamnézisben előfordult expozíció utáni reakció vagy halotán hepatitis

Nagy kockázatú betegek: A halotán nem ajánlott olyan betegeknél, akiknél az alábbi rizikófaktorok közül ≥ 2 van jelen

Női nem

≥ 40 éves kor

Elhízás (testtömegindex ≥ 28 kg/m2)

Májenzimindukáló gyógyszerek korábbi alkalmazása (pl.pl. fenobarbitál)

A felmérésben részt vevő szakértők véleményének elemzése azt mutatta, hogy a halotán teljes kiiktatásával kapcsolatban még mindig ellentmondás van a szakemberek között. A szakemberek többsége egyetértett abban, hogy a halotán teljes elhagyása óriási költségeket róna az egészségügyi rendszerre.

A halotán teljes elhagyása az Iráni Iszlám Köztársaságban valójában nem kivitelezhető, mivel ez a gyógyszer országunkban szinte minden műtőben széles körben elterjedt, az évente elvégzett műtétek nagy száma, az új altatószerek nem megfelelő biztosítási fedezete, valamint a halotán hepatitis alacsony előfordulása miatt az országban. Azt állítjuk, hogy az Iráni Iszlám Köztársaságban minden rendelkezésre álló inhalációs szert biztosítani kell, és azokat az irányelveknek megfelelően kell használni. Összefoglalva azt javasoljuk kollégáinknak, hogy a halotánt ne használják ellenjavallt esetekben (1. keretes írás). Ezeket az ellenjavallatokat az Iráni Gasztroenterológiai és Hepatológiai Társaság határozta meg, és határozottan támogatjuk egy nemzeti nyilvántartási adatbázis bevezetését a halotán okozta hepatitis minden új esetéről a további döntéshozatal érdekében.

A kérdés további megvilágítása érdekében alapos költséghatékonysági elemzést kell végezni a halotánnak az Iráni Iszlám Köztársaság gyógyszerkönyvéből való kihagyásáról, figyelembe véve a kérdés etikai dimenzióit is. Megfontolandó lenne annak lehetősége, hogy a betegeknek elmagyarázzák az inhalációs anesztetikumok jellemzőit és költségeit, és hagyják őket választani a rendelkezésre álló lehetőségek közül.

1. Johnstone M. The human cardiovascular response to fluothane anaesthesia. 1956. British Journal of Anaesthesia, 1998, 80:396-405, vita 395.
2. Whalen FX, Bacon DR, Smith HM. Inhalációs anesztetikumok: történeti áttekintés. Legjobb gyakorlat & Kutatás. Clinical Anaesthesiology, 2005, 19:323-330.
3. Black GW, Clarke RS. A közelmúltban bevezetett altatószerek. International Anesthesiology Clinics, 1971, 9:171-196.
4. Stevens WC. Új halogénezett anesztetikumok: Enflurán és izoflurán. California Medicine, 1972, 117:47.
5. Eger EI 2nd. Az I-653 megoszlási együtthatói emberi vérben, sóoldatban és olívaolajban. Anesthesia and Analgesia, 1987, 66:971-973.
6. Wallin RF et al. Sevoflurane: a new inhalational anesthetic agent. Anesthesia and Analgesia, 1975, 54:758-766.
7. Harper NJ. Inhalációs anesztetikumok. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2004, 5:278-282.
8. Voigt MD et al. Halothane hepatitis in a South African population–frequency and the influence of gender and ethnicity. South African Medical Journal, 1997, 87:882-885.
9. Otedo AE. Halotán indukálta hepatitis: esetismertetés. East African Medical Journal, 2004, 81:538-539.
10. Eghtesadi-Araghi P et al. Halothane hepatitis in Iran: a review of 59 cases. World Journal of Gastroenterology, 2008, 14:5322-5326.
11. Kumar GP, Bhat VJ, Sowdi V. Fulminant hepatic failure following halothane anaesthesia. Journal of Clinical Forensic Medicine, 2005, 12:271-273.
12. Milyen szerek állnak rendelkezésre? Pharmacology, 2000, 11 (http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u11/u1115_02.htm hozzáférés: 2011. november 1.).
13. Dabbagh A, Rajaei S. Halothane: Van még helye a gáz anesztetikumként való alkalmazásának? Hepatitis Monthly,. 2011, 11(7):511-512..
14. Ray DC, Drummond GB. Halotán hepatitis. British Journal of Anaesthesia, 1991, 67:84-99.
15. Fallahian F. Halothane Induced Hepatitis (CME). Shiraz E Medical Journal, 2009, 10(4):209-220.
16. Perlata R et al. Halothane hepatotoxicity. (http://emedicine.medscape.com/article/166232-overview, hozzáférés: 2011. november 2.).
17. Dugan CM et al. A súlyos halotán hepatitis egérmodellje a humán kockázati tényezők alapján. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 2010, 333:364-372.
18. EurasiaHealth Knowledge Network. Health Resources Digest (Egészségügyi források összefoglalója). December 2006. Critical Appraisal Tools (http://www.eurasiahealth.org/attaches/99150/digest_Dec06_eng.pdf, hozzáférés: 2011. december 14.).
19. Smith I et al. A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofol. British Journal of Anaesthesia, 1999, 83:564-570.
20. Lin CY, Wong CS, Wu CT. Három érzéstelenítési séma költségelemzése auditív kiváltott potenciál monitorozás mellett nőgyógyászati laparoszkópos műtétben. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 2008. 46(1):53; author reply 53-4.
21. Schuster M et al. A retrospective comparison of costs for regional and general anesthesia techniques. Anesthesia and Analgesia, 2005, 100:786-794.
22. Jackson T, Myles PS. II. rész: teljes epizódköltségek egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, amely négy érzéstelenítési módszer hatékonyságát vizsgálta. Anesthesia and Analgesia, 2000, 91:1170-1175.
23. Martin JL et al. Hepatotoxicity after desflurane anesthesia. Anesthesiology, 1995, 83:1125-1129.
24. Lehmann A et al. Case report: Fatal hepatic failure after aortic valve replacement and sevoflurane exposure. Canadian Journal of Anaesthesia, 2007, 54:917-921.
25. Carrigan TW, Straughen WJ. Isoflurán anesztéziát követő májnekrózisról és halálesetről szóló beszámoló. Anesthesiology, 1987, 67:581-583.