US Pharm. 2010;35(9):50-58.
A vashiányos vérszegénység (IDA) a leggyakoribb táplálkozási hiányosság a világon.1 Az IDA-t, amelyet a szervezet csökkent teljes vastartalma okoz, hipokróm, mikrocitikus vörösvértestek jellemzik, amelyek gyakran vérveszteséggel járnak együtt.1 Az Egyesült Államokban a vasbevitel becslések szerint a kisgyermekek, a premenopauzális nők és a terhes nők esetében az ajánlott mennyiség kevesebb mint 60%-át teszi ki. Ez a nem megfelelő bevitel elegendő ahhoz, hogy egészségügyi kockázatokat okozzon.2
Az Egészséges Emberek 2010 táplálkozási és testsúlyállapotra vonatkozó célkitűzések a gyermekek, a szülőképes nők és a terhes nők körében az IDA 3-4%-os csökkentését irányozták elő.3 Az IDA csökkentésére vonatkozó általános célkitűzéseket 2010-re nem sikerült elérni, ezért ez a célkitűzés az Egészséges Emberek 2020-ban is megmaradt.1,3 Az IDA megelőzhető és visszafordítható a vaspótlás növelésével vagy a vasveszteség csökkentésével. A kisgyermekek, a premenopauzális nők és a serdülő lányok vannak a legnagyobb IDA-kockázatnak kitéve az Egyesült Államokban és más fejlett nemzetekben; ennek oka lehet a táplálkozással kapcsolatos aggályok, valamint a nem megfelelő megelőzési stratégiák és terápiás megközelítések hiánya.1,4,5
A vashiány diagnózisát akkor kell mérlegelni, ha a betegnél krónikus fáradtság vagy vérveszteség áll fenn. A diagnózis felállítása után fel kell mérni a kiváltó okot, és olyan kezelési tervet kell kidolgozni, amely magában foglalja a vasraktárak vagy a vér pótlását.
Fiziológia
A vas aktív metabolikus és tároló poolokban oszlik meg. A férfiakhoz képest a nőknek kisebb a testük teljes vasraktára (2,5 g vs. 3 g) a kisebb testméret, az alacsonyabb androgénszint és a menstruáció, a terhesség és a szoptatás során fellépő krónikus vasveszteség miatt. A test teljes vasmennyiségének kétharmada a vértartalomban kering, főként az eritrociták hemoglobinjában (Hb); a fennmaradó harmadot a szövetek és más sejtek tárolják ferritin és hemosiderin formájában.5
A szervezet a vértartalmú vasat (amely a húsban található) hatékonyabban veszi fel, mint a nem vértartalmú vasat (amely növényi forrásokban található). A táplálékkal bevitt nemheme vasat a savas gyomorváladéknak kell vasas állapotba redukálnia és felszabadítania a táplálékból. Egyes élelmiszerek, például növényi rostok, korpa és tea együttes fogyasztása jelentősen csökkenti a nemheme vas teljes felszívódását; az aszkorbinsav és a citruslé azonban fokozza a felszívódást.5
A 15 mg étrendi vasat tartalmazó tipikus amerikai étrendet fogyasztó felnőttek csak 1 mg vasat szívnak fel. A menopauza előtti nőknek és a serdülő lányoknak a menstruációs vérveszteség miatt nagyobb a napi pótlási szükséglete. A vasfelszívódás megnő a kimerülés időszakában, bár a felszívódás ritkán emelkedik 6 mg/nap fölé, hacsak nem adnak hozzá kiegészítő vasat.5
Diagnózis
Az AIDS gyanúja mikrocitikus vérszegénységben szenvedő betegeknél merül fel. A normális szérumvasszint nőknél 60 mcg/dl és 140 mcg/dl között van. A teljes vasmegkötő kapacitás 250 mcg/dl és 450 mcg/dl között van. A szájon át szedett vasat szedő betegeknek a teljes test vashiánya ellenére is lehet normális szérumvasuk; ilyen körülmények között az érvényes vizsgálathoz a szérumértékek mérése előtt 24-48 órára abba kell hagyni a vasterápiát.6
A szérumferritinkoncentráció szorosan korrelál a teljes test vasraktáraival. A legtöbb laboratóriumban a normális ferritin tartománya 30 ng/ml és 300 ng/ml között van, az átlag 49 ng/ml nőknél. A National Health and Nutrition Examination Survey a nőknél a vashiányt alacsony ferritinkoncentrációval (<12 ng/mL) írja le.1
A diagnózis felveti az IDA okának (általában a vérzés) megfontolását. A nyilvánvaló vérveszteséggel – menstruációval – rendelkező nőknél nincs szükség további vizsgálatokra. A posztmenopauzában lévő, nyilvánvaló vérveszteség nélküli nőknél a gasztrointesztinális (GI) traktus vizsgálatát kell elvégezni, mert a vérszegénység lehet az egyetlen jele egy okkult GI-ráknak.6
Az IDA-ban szenvedő betegek nem feltétlenül mutatnak tüneteket, amíg vasraktáraik súlyosan ki nem merülnek. A vérszegény betegek korlátozott megerőltetés esetén fáradtságra, fejfájásra, légszomjra vagy koncentrációs nehézségekre panaszkodhatnak.6 A tünetek listáját lásd az 1. TÁBLÁZATban.
A vashiány okai
A serdülő lányok és a menopauza előtti nők napi vasszükséglete körülbelül 20 mg elemi vas. Ez a mennyiség azonban gyakran nem érhető el, mert a táplálékforrásokból történő felszívódást a bél felszívóképessége korlátozza. A vashiány könnyen kialakul a rendszeres vasveszteség, a megnövekedett szükséglet vagy a csökkent bevitel miatt. A menopauza előtti nőknél a halmozott menstruációs vérveszteség gyakori ok. A C-vitamin hiánya hozzájárulhat az IDA kialakulásához, mivel kapilláris törékenységet, hemolízist és vérzést okozhat.7 A 2. TÁBLÁZAT felsorolja a vashiány okait.
Vegán étrend: Azokról a nőkről, akik nem fogyasztanak állati fehérjét, úgy gondolják, hogy az IDA nagyobb kockázatának vannak kitéve a kizárólag nemheme étrendi vas bevitele és a vasfelszívódást gátló anyagok (fitátok, tanninok, rostok) fokozott bevitele miatt. A vegánok fő étrendi vasforrásai a gabonafélék, a szárított bab, a zöldségek és a szárított gyümölcsök. Haddad és munkatársai bevett vegánok és nem vegetáriánusok egy kis csoportját és különböző tápanyagok bevitelét vizsgálták, valamint hematológiai és egyéb biokémiai markereket mértek a különbségekre vonatkozóan.7 A táplálékból és étrend-kiegészítőkből származó vasbevitel hasonló volt a csoportok között. A vegán nők nagyobb mennyiségben vettek be a vas felszívódását fokozó aszkorbinsavat. A vegán és a nem vegetáriánus nők nem különböztek a hematológiai markerek, köztük a Hb, a hematokrit és a ferritin tekintetében. Mindkét csoportban hasonló számú nőnek volt 12 mcg/L alatti ferritinszintje, ami arra utal, hogy étrendtől függetlenül szükség lehet a pótlásra. A Német Vegán Tanulmány szerint a vegán nők elegendő mennyiségű vasat vesznek magukhoz, de azt találták, hogy az 50 évnél fiatalabb nők szérumferritin-koncentrációja alacsony (14 ng/mL) volt az idősebb nőkhöz képest (28 ng/mL).8 A szerzők a fiatalabb vegán nők számára vaspótlást javasolnak, hogy növeljék a vas expozícióját és ellensúlyozzák a csökkent felszívódást és a fokozott veszteséget.8
Bariatric Surgery: A bariátriai műtéten átesett betegeknél nagyobb arányban fordul elő vashiány vérszegénységgel vagy anélkül (30%-40%), különösen, ha a beteg premenopauzában van.9 A gyulladás, a műtéti vérveszteség, a csökkent húsfogyasztás, valamint a posztoperatív vas- és B12-malabszorpció miatt csökkent erythropoetikus válasz tovább növelheti az IDA kockázatát a bariátriai műtéten átesett betegeknél. A csökkent vasraktárak felmérésének és kezelésének optimális esetben a műtét előtt kell megtörténnie. Az orális vaspótlást megfelelő időtartamban és dózisban kell alkalmazni, hogy a szervezet vasraktárai a normális szintre feltöltődjenek. A csökkent erythropoetikus válasz és a csökkent GI felszívódás miatt néhány krónikusan elhízott betegnél erythropoiesist serkentő szerek adhatók, ha a több héten át szájon át adott vas nem növeli a Hb-értéket vagy más vérképzőszervi markereket.10 Az intravénás vaspótlásról beszámoltak, hogy hatékonyan emeli a Hb-értéket a műtét utáni, csökkent vasraktárakkal rendelkező bariátriai műtéti betegeknél.9,11,12. Mechanick és munkatársai napi 40 mg-65 mg elemi vas bevitelét ajánlják C-vitaminnal malabszorpciós vagy kombinált típusú bariatrikus beavatkozásokon átesett betegek számára, majd a vas- és ferritinszintek folyamatos ellenőrzését, hogy a dózis vagy az útvonal módosítása lehetővé váljon.12
Kölcsönhatások: A protonpumpa-gátlók (PPI) használata az utóbbi években megnőtt, különösen azóta, hogy vény nélkül is kaphatók.13 A gyomorban lévő sósav disszociálja a nemheme vas sókat a táplálékból; a szolubilizált vas sók ezután a vasas formára redukálódnak, amely könnyebben felszívódik. A PPI-k hosszú távú alkalmazása a gyomorsavtartalom változása miatt csökkentheti a táplálékban rendelkezésre álló vasat. A hosszan tartó omeprazol-kezelésről nem mutatták ki, hogy csökkentené a vasraktárakat normális étrendű betegeknél.13 A PPI alkalmazásával történő szájon át történő vaspótlás felszívódási zavarai meglévő vashiány esetén ellentmondásosak.13,14 Sharma és munkatársai két IDA-s nőről számoltak be, akik csökkent választ adtak az orális vaspótló kezelésre, és mindketten reagáltak az orális vaspótlásra, miután az omeprazolt abbahagyták.14
Tejtermékek, kolestiramin vagy kalcium-, alumínium- vagy magnéziumtartalmú savlekötők egyidejű használata csökkenti a vas felszívódását. A betegeknek legalább 2 órával ezen termékek fogyasztása előtt vagy után kell bevenniük a vaspótlást.11
Kamaszkor: A 15 és 18 év közötti lányoknak további vasra van szükségük a sovány szövetek növeléséhez, a vérmennyiség növeléséhez és a menstruációs vérveszteség pótlásához. Vasszükségletük kétszer akkora lehet, mint egy felnőtt nőé.15 Serdülőkorban az elhízás összefüggésbe hozható a fokozott vashiánnyal. Pinhas-Hamiel és munkatársai megfigyelték, hogy a 10 és 18 év közötti elhízott (testtömegindex >97. percentilis) gyermekek 39%-ának és a túlsúlyos gyermekek 12%-ának (BMI 85-97. percentilis) volt vashiánya, amit a szérum alacsonyabb vasszintje mért, egészséges testsúlyú társaikhoz képest (4,4%).16
Várandósság: Terhesség alatt a vörösvértestek mennyisége 30%-kal nő, és a harmadik trimeszter közepén éri el a csúcspontját. A fejlődő magzatnak vasra van szüksége a növekedéshez és a vértermeléshez, és ez a többlet vasszükséglet a terhesség alatt akár napi 1000 mg elemi vasra is megnőhet. A terhesség alatti IDA következményei közé tartozik a csökkent szellemi és termelőképesség, valamint a fertőzésekre való fokozott fogékonyság. A terhesség alatti vaspótlásról szóló Cochrane Review szerint a 95 g/l alatti második és harmadik trimeszteri Hb-szintek összefüggésbe hozhatók a nem megfelelő terhességi súlygyarapodással, alacsony születési súllyal (LBW) és koraszüléssel.17 Ha vérszegénység áll fenn, az elemi vas ajánlott napi adagja 30 mg és 120 mg között mozog. Egyes újabb eredmények arra utalnak, hogy a vas heti adagolása elegendő lehet a vas hasznosulásának javításához, a compliance növeléséhez és a napi adagolás mellékhatásainak csökkentéséhez.18 Nincs elegendő bizonyíték a nem anémiás terhes nők rutinszerű vaspótlásának támogatására.17
Soares és munkatársai összehasonlították a vaskészleteket és az IDA előfordulását nulliparás serdülő lányok (n = 61) és felnőtt (n = 122) nők esetében a terhesség és a szülés után.18 Minden résztvevő 40 mg/nap vaspótlást kapott folsavval együtt. A transzferrin-szaturációs index és az átlagos ferritinszint alacsonyabb volt a serdülőknél (10-19 évesek) a terhesség végén és a szülés előtt, mint a felnőtteknél. A felnőtteknél ritkábban fordult elő vashiány. Ez a serdülő populációban a terhesség előtti csökkent vasraktáraknak tudható be.
Laktáció: Az anyatejben kiválasztódó vas mennyisége feltehetően nem függ az anya vastartalmától. A nőket arra ösztönzik, hogy szoptatás alatt is folytassák a vasat tartalmazó terhesvitaminok szedését. A koraszülöttek, a kis súlyú csecsemők, a hematológiai rendellenességben szenvedő csecsemők és a születéskor nem megfelelő vasraktárakkal rendelkezők általában 6 hónapos koruk előtt vaspótlást igényelnek. A 6 hónapos kortól kezdődően vaspótló táplálékot kell adni a szoptatott, alapbetegséggel nem rendelkező koraszülött csecsemőknek.19
Az egészséges vaskészletek fenntartása
A vasban megfelelő, változatos étrend mindenki számára ajánlott. Azokat a személyeket, akik nem fogyasztanak állati fehérjét, ösztönözni kell a magasabb vastartalmú élelmiszerek – sötét leveles zöldségek; szárított bab; diófélék; aszalt szilva, mazsola és aszalt füge; dúsított gabonafélék; teljes kiőrlésű gabonafélék – fogyasztására, citruslével vagy más aszkorbinsavban gazdag élelmiszerekkel kombinálva a felszívódás fokozása érdekében. A vas felszívódása csökken a tea, a rostok és a kalciumban gazdag élelmiszerek egyidejű fogyasztása esetén.8
Vasraktárak pótlása
Szóbeli: Ha az étrend önmagában nem elegendő a vasraktárak fenntartásához, és a betegnél olyan jelek és laboratóriumi értékek mutatkoznak, amelyek a vérszegénységgel vagy vérszegénységgel járó vashiányra utalnak, szájon át szedhető vaspótlás javasolt. Ha a vashiányt alapbetegség vagy emésztőrendszeri vérzés okozza, akkor az okot kell kezelni.16,18
Az orális vaspótlás vas sóként – fumarát, glükonát, glutamát, laktát, szukcinát és szulfát – tabletta vagy folyadék formájában kapható. Ezek a különböző típusú vassók hasonló módon szívódnak fel. Az adagolást az elemi vas milligrammjaként kell megadni, hogy csökkentsük a sóformák közötti összetévesztést. A napi 18 mg vasnak a bélfalon keresztül történő eljuttatásához (10%-os felszívódás mellett) egy IDA-ban szenvedő személy tipikus helyettesítő adagja 60 mg elemi vas lenne naponta háromszor. Egy 325 mg-os vas-szulfát tabletta 65 mg elemi vasat tartalmaz; egy 300 mg-os vas-glükonát tabletta 36 mg elemi vasat tartalmaz, így kétszer annyi tablettára van szükség ugyanannak az adagnak az eléréséhez.4,5
A vas tablettás formulái nem bélsárral bevont vagy bélsárral bevont és azonnali felszabadulású vagy nyújtott felszabadulásúak. Az enterikus bevonatú és az elnyújtott hatóanyag-leadású tabletták jobban tolerálhatók, és a hatékony felszívódás érdekében a duodenumban kell felszabadulniuk. A gyomorban felszabaduló vasat nem tolerálják olyan jól. Ha a vas a nyombél alatt szabadul fel, kisebb a felszívódás, és a kezelés hatástalan lesz. Egy nem bélsavval bevont készítmény kipróbálása és a szérum vasmarkerek ismételt vizsgálata lenne a következő lépés, ha a bélsavval bevont, retard tabletta nem emeli kellőképpen a vasraktárakat.4
Parenteral: Parenterális vas adható, ha a szájon át történő vashiányos vaskezelés felszívódási zavar vagy a szájon át szedhető készítményekkel szembeni súlyos intolerancia miatt sikertelen. Az Egyesült Államokban jelenleg kapható parenterális vaskészítmények közé tartozik a vasdextrán, a nátrium-vas-glükonát és a vas-szacharóz. Ezek a termékek molekulaméret, biológiai hozzáférhetőség, mellékhatásprofil és költség tekintetében különböznek egymástól. A parenterális vassal kapcsolatos fő aggályok a szervezet vasmegkötő kapacitásának túlterhelhetősége és a szisztémás immunrendszeri diszfunkcióhoz vezető szabad vasreakciók lehetősége.9
A betegeket 5-10 nappal a vaspótlás megkezdése után meg kell figyelni, hogy bármilyen kiegészítésre adott választ megfigyelhessünk. A válasz dokumentálása után a vasállapotot ellenőrizni kell a terápiás rend betartásának biztosítása és annak megállapítása érdekében, hogy helyreálltak-e a normális vasértékek. A vastartalmú terápiát addig kell folytatni, amíg a teljes szervezet vasraktárai fel nem töltődnek.9
A vastartalmú terápia lehetséges mellékhatásai
Az IDA kezelésére előírt dózisú orális vasat olyan GI mellékhatásokkal hozták kapcsolatba, mint hányinger, hányás, székrekedés, hasmenés, sötét színű széklet és hasi panaszok. A folyékony vaskészítmények elszínezhetik a fogakat.20
A vas parenterális adása vérnyomásváltozást, kipirulást, fejfájást, perifériás ödémát, hányingert, izomgörcsöket, a bőr elszíneződését az intramuszkuláris injekció beadásának helyén vagy nehézlégzést okozhat.20
Következtetés
A serdülő lányok és a premenopauzás nők esetében az IDA a menses, a terhesség és a szoptatás útján történő vasvesztéssel jár. A táplálkozási szokások vagy a bariátriai műtét egyes nőket az IDA magas kockázatának kitehet. A posztmenopauzában lévő nők kockázata általában megegyezik a hasonló korú férfiakéval.
A betegeket emlékeztetni kell arra, hogy a savas gyomorkörnyezet optimális a felszívódás szempontjából. A felszívódást gátolja az antacidok, hisztamin-2-blokkolók, PPI-k, tejtermékek és kolestiramin egyidejű alkalmazása. Egyes ásványi anyagokat tartalmazó termékek – kalcium, magnézium, foszfát – szintén csökkenthetik a vas felszívódását. A vaspótlásokat étkezések között vagy lefekvés előtt citruslével kell bevenni a felszívódás fokozása érdekében.
1. Looker AC, Cogswell ME, Gunther EW. Vashiány – Egyesült Államok, 1999-2000. MMWR Weekly. 2002;51:897-899.
2. Kennedy E, Meyers L. Dietary Reference Intakes: Development and uses for assessment of micronutrient status of women–a global perspective. Am J Clin Nutr. 2005;81:1194S-1197S.
3. Egészségügyi és humán szolgáltatások. Egészséges emberek 2020: táplálkozás és testsúlyállapot. NWS HP2020-3 és -4.www.healthypeople.gov/hp2020/Objectives/TopicArea.aspx?id=35&TopicArea=Nutrition+and+Weight+Status. Hozzáférés 2010. május 28.
4. Alleyne M, Horne MK, Miller JL. A vashiányos vérszegénység egyénre szabott kezelése felnőtteknél. Am J Med. 2008;121:943-948.
5. Zimmermann MB, Hurrell RF. Táplálkozási vashiány. Lancet. 2007;370:511-520.
6. Tefferi A. Anémia felnőtteknél: a diagnózis kortárs megközelítése. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280.
7. Haddad EH, Berk LS, Kettering JD, et al. Dietary intake and biochemical, hematologic, and immune status of vegans compared with nonvegetarians. Am J Clin Nutr. 1999;70:586S-593S.
8. Waldmann A, Koschizke JW, Leitzmann C, Hahn A. Dietary iron intake and iron status of German female vegans: results of the German Vegan Study. Ann Nutr Metab. 2004;48:103-108.
9. Muñoz M, Botella-Romero F, Gómez-Ramírez S, et al. Vashiány és vérszegénység bariátriai sebészeti betegeknél: okok, diagnózis és megfelelő kezelés. Nutr Hosp. 2009;24:640-654.
10. Péneau S, Dauchet L, Vergnaud AC, et al. Kapcsolat a vashiányos állapot és az étrendben fogyasztott gyümölcsök és zöldségek között C-vitamin- és rosttartalmuk alapján. Am J Clin Nutr. 2008;87:1298-1305.
11. Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz JD. A vashiányos vérszegénység értékelése és kezelése: gasztroenterológiai szempontból. Dig Dis Sci. 2010;55:548-559.
12. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric patient. Endocr Pract. 2008;14(suppl 1):1-83.
13. Jensen RT. A hosszú távú protonpumpa-blokád következményei: meglátások a gasztrinómás betegek vizsgálataihoz. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98:4-19.
14. Sharma VR, Brannon MA, Carloss EA. Az omeprazol hatása az orális vaspótlásra vashiányos vérszegénységben szenvedő betegeknél. South Med J. 2004;97:887-889.
15. Beard JL. Serdülő nők vasszükséglete. J Nutr. 2000;130:440S-442S.
16. Pinhas-Hamiel O, Newfield RS, Koren I, et al. A vashiány nagyobb gyakorisága túlsúlyos és elhízott gyermekek és serdülők körében. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:416-418.
17. Peña-Rosas JP, Viteri FE. A nők terhesség alatti preventív szájon át történő vas- vagy vas+folsav pótlásának hatásai és biztonságossága. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004736.
18. Soares NN, Mattar R, Camano L, Torloni MR. Vashiányos vérszegénység és vasraktárak felnőtt és serdülő nőknél terhesség alatt. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:343-349.
19. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Szoptatás és az emberi tej felhasználása. Pediatrics. 2005;115:496-506.
20. Lexi-Drugs Online .http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline. Hozzáférés: 2010. július 28.
A cikkhez való hozzászólás: [email protected].
.