A combcsontfej diszlokációja gyakori és jól tanulmányozott szövődmény a teljes csípőprotézis (THR) után.1-5 A szubluxációt, bár számos instabilitással foglalkozó tanulmányban említik,1,4,6-9 nem vizsgálták szisztematikusan.

A szubluxáció egy ízület, és e cikk alkalmazásában a THR nem teljes vagy részleges ficamát jelenti. Bár a csípőprotézis krónikus szubluxációja, amikor a fej tartósan a peremen marad anélkül, hogy be- és kimozdulna az ízületből, lehetséges, az instabilitásnak ezt a típusát kizártuk ebből a vizsgálatból, mivel az instabilitás átmeneti epizódjaira összpontosítottunk.9 Mivel különböző tanulmányok10-13 kimutatták, hogy a szubklinikai szubluxáció viszonylag gyakori bizonyos típusú csípőprotéziseknél, vizsgálatunkat a klinikailag felismert szubluxációra korlátoztuk. A szubluxáció meghatározásunk kizárja a kattogást és a pattogást, illetve azokat az érzéseket, amelyek nem olyan helyzetben jelentkeznek, amely valószínűleg ficamhoz vezetne.

A vizsgálat célja az volt, hogy meghatározzuk a szubluxáció előfordulását THR után egy egysebészes, nagy volumenű rendelőben. Megvizsgáltuk a rendeződés vagy a későbbi ficam esélyét, miután ez a diagnózis megerősítést nyert, és megvizsgáltuk, hogy vannak-e prognosztikai tényezők a szubluxációra vonatkozóan, összehasonlítva egy hasonló, stabil műtéteket végző kohorszhoz képest. Végül megkérdeztük a szubluxációval rendelkező és nem rendelkező betegeket a műtét utáni aggodalmaikról és elégedettségükről.

A vizsgálathoz az intézményünk etikai bizottságától kaptunk engedélyt.

Páciensek és módszerek

Minden olyan beteget, akin 1995 augusztusa óta egy sebész (BJM) végzett csípőprotézist, regisztráltunk és prospektíven, éves időközönként követtünk egy adatbázisban, amely tartalmazta az eredményeket és az olyan szövődményeket, mint a ficam és a szubluxáció. Ebben az időszakban akut törések esetén nem ajánlottak fel primer csípőprotézist.

Az 1852 primer csípőprotézisből 1768 esetben (95,5%), a 191 konverzióból 174 esetben (91,1%) és a 478 revíziós csípőprotézisből 361 esetben (75,5%) 26 mm-es vagy 28 mm-es combcsontfejet használtak. A fennmaradó esetekben 32 mm-es vagy nagyobb fejeket használtak. 24 műtét kivételével minden műtétnél hátsó megközelítést alkalmaztak. Ez utóbbiak közül egyiknél sem fordult elő szubluxáció. A kapszula elsődleges helyreállítását minden esetben megkísérelték.

A szubluxációt úgy definiáltuk, mint a nem teljes ficam bármely érzetét, amely a csípő > 90°-os hajlításakor a térdízület a csípőízületnél magasabbra kerül, belső rotációval vagy anélkül, vagy a csípő hiperextenzióját a lábfejjel a csípőízület mögött, nyújtott térddel, külső rotációval vagy anélkül. Azt találtuk, hogy a szubluxáció nem fordult elő szokatlan sporttevékenységek vagy jóga során, hanem csak a mindennapi élettevékenységeknél.

A kétéves követési idővel rendelkező 2521 csípőprotézis esetében (I. táblázat) a ficam előfordulása 3 volt.5%, a szubluxáció előfordulása pedig 1,2% (a szubluxáció önmagában 0,99% és a szubluxáció későbbi ficammal együtt 0,24%) (II. táblázat).

A vizsgálat által lefedett 12 év alatt 30 beteg 31 csípőjénél volt felismerhető átmeneti szubluxáció. Balra 12, jobbra 19 csípőprotézis volt. E csípők eredeti diagnózisa 19 esetben elsődleges osteoarthritis, négy esetben poszttraumás arthritis, három esetben a combfej osteonecrosisa, két esetben rheumatoid arthritis, egy esetben psoriasis arthritis, egy esetben haemochromatosis és egy esetben elcsúszott combcsonti epifízis volt. Összesen 22 műtét volt elsődleges csípőprotézis, nyolc volt revízió, egy pedig fertőzés miatti reszekciót követően THR-re való átalakítás. A combfej mérete 25 csípőnél 28 mm, három csípőnél 32 mm, két csípőnél 36 mm és egynél 26 mm volt.

Amikor egy beteg szubluxációs epizódról számolt be, a csípőprotézis anatómiai modelljének segítségével áttekintették vele a mechanizmust. A sebész (BJM) a modell segítségével kifejezett szóbeli utasításokat adott a további instabilitás elkerülésére vonatkozóan. Egy esetben a beteg merevítőt kért, egyébként merevítést nem alkalmaztak.

A 31 szubluxált csípővel rendelkező 30 beteg adatait tekintették át, hogy meghatározzák a műtét időpontját, az oldalt, a műtét előtti Harris-csípőpontszámot (HHS),14 az első szubluxáció időpontját, a szubluxációk számát, a kimenetelt és a követés időtartamát. Telefonon felvettük a kapcsolatot 28 beteggel, hogy frissítsük és kiegészítsük a feljegyzéseket, és kiszámítsuk a módosított Harris-csípőpontszámokat.15 Két beteg nem kapcsolódó okok miatt halt meg. Azoknál a betegeknél, akiknél revíziót végeztek, a beavatkozás időpontját használtuk utolsó nyomon követési időpontként, és a revízió előtti Harris-csípőpontszámot14 használtuk. A betegeket ezután megkérdezték, hogy mennyire aggódnak a ficam miatt egy tízfokozatú Likert-skála16 segítségével, ahol 0 az “egyáltalán nem aggódik” és 10 a “rendkívül aggódik”, milyen gyakran változtattak a viselkedésükön ezen aggodalom miatt, és hogy összességében mennyire elégedettek a csípőjükkel egy tízfokozatú Likert-skála segítségével, ahol 0 az “egyáltalán nem elégedett” és 10 a “rendkívül elégedett”. Az elégedettségi pontszámokat és a ficam miatti aggodalomra adott válaszokat a négy olyan beteg esetében, akik instabilitás miatt revízióra kerültek, a revízió előtt számították ki.

A szubluxációs betegek csípőjének radiológiai elemzését végezték el. Az acetabularis abdukció17 és anteverzió17 szögét,17 a femorális offset18 és a lábszárhossz,19 a legutóbbi anteroposterior kismedencei röntgenfelvételről megmérték, és az utóbbi kettőt összehasonlították az ellenkező oldallal. Az abdukciós vagy inklinációs szöget a csípőcsont-komponens szélei és a csípőcsont-komponens szélei által képzett vonal közötti szögként mértük. Az anteverziót az ellipszis nagy és kis átmérőjének relatív méreteiből számították ki.17 A lábhosszat a csípőcsontközi vonal és a trochanter lesser középpontja közötti merőleges távolságként határozták meg. A combcsont eltolódását a combfej középpontja és a combcsont középtengelye közötti merőleges távolságként mértük. Két szerző (BJM, CPM) méréseinek átlagát használták, miután az ismételhetőségi együttható20 kielégítőnek bizonyult. Minden betegnél megvizsgálták a polietilén kopás jelenlétét is21 > 2 mm.

Az instabilitás nélküli betegek egy csoportját életkor, nem, elsődleges diagnózis, követés, a combcsontfej mérete, sebészi megközelítés és a műtét típusa (elsődleges vagy revíziós) tekintetében egyeztették. A klinikai vonatkozásokat, az eredményt és a radiológiai méréseket ezután összehasonlították a szubluxációs csoporttal.

Statisztikai elemzés.

Ezt GraphPad szoftverrel (GraphPad Software Inc., La Jolla, Kalifornia) végezték. A nominális független változók összehasonlítására Fisher egzakt szövegét, a független folytonos változókra pedig kétmintás, párosítás nélküli t-próbát alkalmaztunk. A < 0,05 p-értéket szignifikánsnak tekintették.

Eredmények

A műtéttől az első szubluxációig eltelt átlagos idő 26,7 hónap volt (1-129), a szubluxációk átlagos száma csípőnként 5,5 volt (1-20). 25 csípőnél a szubluxáció kizárólag hátsó, ötnél kizárólag elülső, egynél pedig többirányú volt. Két csípő szubluxációja trauma után következett be, a fennmaradó 29 pedig spontán volt. Az átlagos követési idő 88,6 hónap volt (24-250).

A szubluxáció aránya (1,2%) körülbelül egyharmada volt a ficaménak (3,5%; II. táblázat). A ficamhoz hasonlóan a revíziós csípőprotéziseknél is magasabb volt a szubluxáció aránya (1,7%), mint az elsődleges THR-eknél (1,2%); de a ficamokkal ellentétben ez a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns (Fisher pontos tesztje, ficamok p > 0,001, szubluxációk p = 0,252). Összesen a szubluxált csípők 19%-a (31-ből 6) ficamodott ki, és ezek közül hármat instabilitás miatt felülvizsgáltak. A szubluxáló csípők 81%-a (31-ből 25) azonban nem ficamodott ki, és 76%-ban (25-ből 19) a szubluxáció teljesen megszűnt. A szubluxáció 24%-ban (19-ből 6) folytatódott, és egy csípőt instabilitás miatt felülvizsgáltak.

A műtéttől a szubluxációig eltelt átlagos idő kissé hosszabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a csípő végül kificamodott (44,2 hónap, 5-129), mint azoknál, akiknél nem (36,7 hónap, 1-127), de nem tudtunk összefüggést kimutatni a szubluxációig eltelt idő és a végső kimenetel között. Úgy tűnt, hogy a szubluxáció iránya számít, mivel mind az öt beteg, akinek elülső szubluxációja volt, spontán rendeződött, míg mind a hat beteg, akinek később kificamodott, eredetileg hátsó szubluxációval rendelkezett.

A szubluxációval rendelkező betegek HHS-je a műtét előtti átlagosan 48,4 (28-70) értékről a műtét utáni átlagosan 84,1 (45-100) értékre javult. A 29 szubluxációs beteg közül 11 beteg aggódott az instabilitás miatt, hatan naponta, egy beteg minden második nap és négyen hetente egyszer. Kilenc szubluxációs beteg nem változtatott a viselkedésén, a többiek pedig rendszeresen igyekeztek elkerülni az instabil helyzeteket. Egy beteg állandóan merevítőt viselt. A THR-rel való átlagos elégedettségük egy Likert-skálán 10-ből 8,3 volt.

A radiológiai elemzés 45,5°-os átlagos abdukciós szöget (31°-tól 63°-ig) és 19,2°-os anteverziót (0°-tól 32°-ig) mutatott ki. A láb hossza 15 mm-től 20 mm-ig rövidebb, a combcsont eltolódása 14 mm-től 20 mm-ig nagyobb volt, mint a kontralaterális oldalon. A polietilén kopása > 2 mm volt csak két esetben (III. táblázat).

A csípők kontrollcsoportját a demográfiai, klinikai és műtéti jellemzők tekintetében egyeztették, amelyekről ismert, hogy befolyásolják a csípő stabilitását, beleértve az életkort, a nemet, az elsődleges diagnózist, a nyomon követést, a combfej méretét, a műtéti megközelítést és azt, hogy elsődleges vagy revíziós eljárásról van-e szó.22 Nem voltak olyan klinikai vagy radiológiai jellemzők, amelyek megkülönböztették volna a subluxáló csípőket az instabilitást nem mutató csípőktől. Az összehasonlító adatokat a III. táblázat vázolja.

A műtét utáni HHS, az instabilitás miatti aggodalom és a viselkedésbeli változások szignifikánsan különböztek a két csoportban, és a IV. táblázat mutatja be őket. A revízió esélye magasabb, a csípőprotézisükkel való elégedettségük pedig alacsonyabb volt a szubluxációval rendelkező betegek esetében, de a szubluxációval rendelkező betegek és a kontrollcsoport között nem volt statisztikai különbség e két kimenetelt illetően.

Diszkusszió

A THR utáni instabilitás fontos szövődmény, és az Egyesült Államokban a revízió fő oka.23,24 Megfigyelték, hogy egyre gyakoribbá válik.25 Bár a nyílt diszlokációt jól tanulmányozták és tanulmányozzák, az átmeneti szubluxáció eddig nem kapott figyelmet a tudományos irodalomban. A mi vizsgálatunkban a diszlokáció előfordulási gyakorisága összhangban van más nagy vizsgálatokban megfigyeltekkel, ahol hátsó megközelítést alkalmaztak.26,27 Ez igaz mind az elsődleges, mind a revíziós betegek alcsoportjára. A hosszabb követési idővel rendelkező tanulmányokban az arányok magasabbak26,28 .

A felismert szubluxáció ritkább, mint a ficam, de néhány hasonló jellemzővel rendelkezik. Ritkábban fordul elő primer THR után, mint revíziót követően, és úgy tűnik, hogy nincs összefüggésben bizonyos radiológiai paraméterekkel.29 Nem volt különbség a szubluxációs és a nem szubluxációs csoportok között az acetabularis abdukció szöge, az anteverzió, a lábszárhossz, az eltolás és a > 2 mm-es polietilén kopás tekintetében. Elismerjük, hogy ebben a kis betegcsoportban, ahol az alkatrészek többsége az abdukció és az anteverzió “biztonságos zónájában” helyezkedett el,30 lehet, hogy nem rendelkeztünk megfelelő statisztikai erővel ahhoz, hogy észrevegyük a finom összefüggéseket, amelyek végső soron fontosak lehetnek. Ezek a tényezők számos vizsgálatban a ficam fontos potenciális okainak bizonyultak.22 Úgy véljük, hogy a nagyobb, multicentrikus, több műtétes mintán végzett további vizsgálatok tisztázhatják az ilyen összefüggéseket a subluxációs betegeknél.

A subluxációs betegek klinikai megjelenését és kimenetelét fontos megérteni. Kohorszunkban az indexműtét és az első szubluxáció közötti átlagos idő alig több mint három év volt. A szubluxációs epizódok átlagos száma csípőnként öt és hat között volt, és a későbbi kimenetel vegyes volt: a betegek 19%-ának végül kificamodott, 81%-ának pedig nem. A ki nem ficamodott betegek körülbelül háromnegyedénél az instabilitás teljesen megszűnt. A műtét utáni elégedettség és a HHS-értékek egyaránt alacsonyabbak voltak a szubluxált betegeknél, mint a kontrollbetegeknél: a csípőértékek közötti különbségek statisztikailag szignifikánsak voltak, míg az elégedettségi értékek közötti különbségek nem (IV. táblázat). Hasonló eredményt mutattak ki a THR után kificamodott betegeknél, akiket az oxfordi csípőpontszámmal értékeltek.5

Noha a szubluxációig eltelt idő nem tűnt összefüggőnek a végső kimenetellel, a szubluxáció iránya igen. Annak ellenére, hogy minden betegnél hátsó megközelítést alkalmaztak a kapszula vagy pszeudokapszula helyreállításával, 31 betegből ötnél elülső, egynél pedig többirányú szubluxáció történt. A hátsó kapszula javítását követő elülső instabilitásról már korábban is beszámoltak revíziós műtétet követően.2 Mind az öt elülső szubluxáció megszűnt, egy esetben merevítéssel, négy esetben pedig pusztán oktatással. A többirányú instabilitást mutató betegnek haláláig továbbra is voltak időszakos szubluxációs epizódjai, de nem választott további műtéti beavatkozást.

A szubluxáció pszichológiai árát figyelték meg, amikor a szubluxációval rendelkező és nem rendelkező betegeket megkérdezték a csípőjükkel kapcsolatos aggodalmaikról és végső elégedettségükről. A szubluxációval rendelkező betegek több mint egyharmada továbbra is aggódott az instabilitás miatt az utánkövetéskor, szemben a 30-ból csak egy olyan beteggel, akinek a csípője nem szubluxált. Kétharmaduk megváltoztatta viselkedését annak érdekében, hogy elkerülje a csípő szubluxálását, míg a kontrollcsoportban 30 betegből nyolc. Ez az eredmény hasonló a ficamot szenvedett betegektől kapott életminőségi mérésekhez, ahol a ficamot szenvedett betegek 16-27%-a számolt be “rendkívül szorongó/depressziós” állapotról, míg a kontrollcsoportban senki sem.5

Vizsgálatunk nem foglalkozott a visszahúzódási mintákon észlelt mérhető impingement és a klinikai szubluxáció közötti lehetséges összefüggéssel. Tanino és munkatársai31 azt találták, hogy a revíziós műtét során az implantátumokon mérhető impingement-károsodás nem korrelált a korábbi diszlokációval, míg Shon és munkatársai32 ennek ellenkezőjét találták. Tervezzük, hogy a jövőben értékeljük az acetabularis peremet, amikor a csípőprotézist a subluxációval történő kezdeti bemutatás után ficam miatt revideálják.

A vizsgálatnak több korlátja is van. A viszonylag kis kohorszméret csökkenti a statisztikai erőt az esetleges, finom összefüggések felismeréséhez. A szubluxáció meghatározása némileg szubjektív, bár prospektívan definiáltuk a klinikai szubluxáció epizódját, és ezt használtuk a vizsgálati időszak alatt. Úgy döntöttünk, hogy a betegeket nem vizsgáljuk átvilágítással a szubluxáció megerősítése céljából, mivel ez iatrogén ficamhoz vezethetett volna. Nem vizsgáltuk a femurkomponens anteverzióját, de javasoljuk, hogy ezt a jövőbeni tanulmányokban vizsgálni lehetne, hogy segítsen megérteni a femurkomponens helyzetének hatását a szubluxáció arányára.

Ez a tanulmány tudomásunk szerint az első, amely a THR utáni szubluxáció előfordulását és kimenetelét vizsgálja. Kimutattuk, hogy a szubluxáció gyakoribb a revíziós műtét után, és legtöbbször a betegoktatással megoldódik. A szubluxált csípők egyötöde végül kificamodik, és ezeknek a felét revízióra szorul. Úgy tűnik, hogy a THR-t követő szubluxációban szenvedő betegek nem rendelkeznek egyedi posztoperatív radiológiai jellemzőkkel, de alacsonyabbak a posztoperatív HHS-ek, és jobban aggódnak az instabilitás miatt, mint a szubluxáció nélküli megfelelő csoport.”

Ezt a vizsgálatot az Ortopédiai Társulat etikai bizottsága hagyta jóvá, és megfelel a betegek titoktartási kritériumainak.

A jelen cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem kaptunk vagy kapunk juttatást.

.