5 MEGJEGYZÉS

A vizsgálat célja a CTM pontos azonosításának értékelése volt ötödéves fogorvostanhallgatók által, mielőtt a vonatkozó aneszteziológiai gyakorlaton részt vettek volna. Célunk volt továbbá, hogy meghatározzuk a cricothyrotomia aneszteziológiai gyakorlatának oktatási hatékonyságát. A fogorvostanhallgatók körében a CTM pontos azonosításának aránya alacsony volt a vonatkozó gyakorlat előtt, de az előadás és a kiscsoportos gyakorlat után a hallgatók többsége képes volt a CTM pontos azonosítására.

A “nem intubálható, nem lélegeztethető (CICV)” állapotban lévő betegeknél a cricothyrotomiával történő oxigénellátás drámaian javítja a tüneteket, míg a helytelen behatolás súlyos szövődményekhez vezethet, amelyek a beteg halálához vezethetnek (McGill és mtsi., 1982). A cricothyrotomiához különböző penetrációs készletek állnak rendelkezésre, de a cricothyrotomia alapeljárása egy négylépéses technikát foglal magában (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Az első lépés a “CTM azonosításának” alapeljárása, amely a technikához szükséges legfontosabb készség.

A CTM azonosításához egy férfi alany nyaki fényképét használtuk, mivel a pajzsmirigy és a cricoid porcok vizuális azonosítása női alanyok fényképén nehézkes, és korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy a CTM azonosítása tapintással nehézkes női betegeknél (Aslani és mtsai., 2012; Hiller és mtsai., 2016; Lamb és mtsai., 2015). Lamb és munkatársai (2015) arról számoltak be, hogy az aneszteziológus rezidensek 72%-a helyesen azonosította a CTM-et nem elhízott férfiaknál; azonban a helyes válaszok aránya a vizsgálatunkban részt vevő fogorvostanhallgatók körében mindössze 41,2% és 36,1% volt a nyakfotó és a tracheotómia tréner esetében (1. táblázat), ami arra utal, hogy a cricothyrotómia nehéz lehet a fogorvosok számára. Mindazonáltal, amikor a CTM azonosítását a cricothyrotomiáról szóló előadás után egy nyolc-kilenc diákból álló kis csoportban újraértékeltük, a helyes azonosítási arány 2 és 16 nappal később 80,7%-ra, illetve 77,3%-ra nőtt a nyaki fényképek és 97,5%-ra, illetve 94,1%-ra a tracheotomia tréner esetében (1. táblázat). Továbbá, az előadás után a CTM-hely középpontja és a matricák középpontja közötti távolság csökkent mind a nyaki fénykép, mind a tracheotómia tréner esetében (3. ábra), és a matrica területe is csökkent (4. ábra).

Meglepő módon az előadás előtt sok hallgató által kiválasztott cricothyrotomia behatolási helyek mediolaterális irányba tértek el (nyakfotó: 21%; tracheotomia tréner: 16,8%; 1. táblázat). Továbbá számos hallgató az előadás előtt a CTM felett vagy alatt választotta ki a behatolási helyeket (nyaki fénykép: 31,1%; tracheotómia tréner: 49,6%; 1. táblázat). A cricothyrotomiával kapcsolatos szövődmények előfordulási gyakorisága 9-40% (McGill és mtsi., 1982). Különösen a behatolási helyek mediolaterális irányú eltérése növelheti a súlyos szövődmények kockázatát, mivel fontos erek és idegek veszik körül a CTM-et. Ezért az előadás és a gyakorlat során az első matrica elhelyezése után hangsúlyoztuk, hogy a behatolási hely nem térhet el a középvonaltól. Következésképpen az előadás után 2 és 16 nappal egyik hallgató sem helyezett matricát a középvonalon kívülre. Az előadás előtt körülbelül 50% volt azoknak a hallgatóknak a száma, akik a matricát a behatolás helye fölé vagy alá helyezték a tracheotómiás trénerben. Ez az arány nagyobb, mint a nyaki fénykép megfelelő értéke, valószínűleg azért, mert a hallgatók tapintással nem tudták megkülönböztetni a pajzsmirigyporc, a cricoidporc és a légcsőgyűrű textúráját. Lehetséges, hogy a textúra egyenetlensége a tapintás miatt megnehezítette az anatómiai struktúrák megértését. Ez a megállapítás jelzi az anatómiai struktúrák, mint például a pajzsmirigyporc, a krikoidporc és a légcsőgyűrű középvonalban való elhelyezkedési viszonyának, valamint a tapintási technikának és a középvonaltól való eltérés elkerülésére vonatkozó utasítások megtanításának fontosságát. Ezek az eredmények tehát azt mutatják, hogy a fogorvostanhallgatók jártasságot szerezhetnek a CTM azonosításában, egy kis létszámú osztályban, ahol minden egyes eljárást gondosan, lépésről lépésre tanítanak az előadáson és a gyakorlaton. Ez a módszer a negyedik évfolyamig előnyben részesül a nagy létszámú (130 hallgatóból álló) osztályokban tartott előadásokkal szemben.

A beszámolók szerint az ultrahangkészülékek használata javítja a CTM azonosítását (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), bár csak néhány fogászati intézmény, beleértve az egyetemi kórházakat is, rendelkezik ultrahangkészülékkel, ami az ilyen azonosítási eljárásokat irreálissá teszi. Ezért a fogorvosok körében a tapintás az elsődleges azonosítási módszer. A CTM azonosítására használt tapintási technikák a következők; az általános tapintási technika (azaz felülről lefelé vagy alulról felfelé), a négyujjas technika és a nyaki gyűrődés technikája (Bair & Chima, 2015). Ezért meg kell határozni a fogorvosok számára legmegfelelőbb technikát. Egy tanulmány arról számolt be, hogy a CTM azonosítási aránya a négyujjas technikával, a nyaki gyűrődés technikával és az általános tapintásos technikával 46%, 50% és 60% volt (Bair & Chima, 2015), ami arra utal, hogy az általános tapintásos technika ajánlható. Ugyanakkor a brit irányelvek a nem várt nehéz intubáció kezelésére felnőtteknél, a gége kézfogás módszerét ajánlották a palpáció során, a CTM azonosítására (Frerk és mtsai., 2015). A gége kézfogás módszerét az alábbiakban részletezzük (Sato és mtsai., 2013). A mutatóujj és a hüvelykujj segítségével meg kell fogni a gége felső részét (a nyelvcsont nagyobb sarka), és oldalról oldalra kell görgetni. A gége csontos és porcos ketrece kúp alakú, amely a légcsőhöz csatlakozik (Sato et al., 2014). Az ujjakat és a hüvelykujjat lefelé csúsztatjuk a pajzsmirigylamellák fölé (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). A középső ujj és a hüvelykujj a cricoidporcon nyugszik, a mutatóujj pedig a CTM tapintására szolgál (Frerk és mtsai., 2015). Továbbá a gége kézfogásos módszerrel a CTM azonosításának aránya bizonyítottan magasabb (62%), mint a hagyományos módszerrel (33%; Drew & AcCaul, 2018). Emiatt jobbnak tűnik, ha a jövőben ezt a módszert tanítjuk a hallgatóknak.

A különböző kórházakban és osztályokon a sürgősségi perkután intubáció előfordulása 0,3% (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) és 0,8% (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011) között van. Ezzel szemben a fogászati klinikákon való előfordulása várhatóan 0%, mivel kevés fogorvos gyakorolja rendszeresen a cricothyrotomiát. Mivel azonban korábban már beszámoltak a fogászati kezelés során légúti elzáródás miatt bekövetkezett halálos balesetekről (Sato és mtsai., 2013; Sato és mtsai., 2014), a jövőbeni vizsgálatokban meg kell határozni az oktatási módszereket és az egyes időpontokban hozott intézkedéseket a technika megfelelő elsajátításának biztosítása érdekében.

Ez a tanulmány rendelkezik bizonyos korlátozásokkal. Például, mivel a jelen vizsgálatot szimulált forgatókönyv szerint végezték, amely különbözik a klinikai körülményektől, a résztvevők nem voltak kitéve időnyomásnak vagy pszichológiai tényezőknek; például idegességnek és szorongásnak, amelyek súlyos vészhelyzetekben tapasztalhatók. Mivel korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy ezek a tényezők csökkentik a teljesítményt, a jelen vizsgálat eredményei túlbecsülhették a kezelők teljesítményét (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

Továbbá, mivel a teljesítményt szimulált helyzetben, fénykép és próbabábu segítségével értékeltük, az eredmények eltérhetnek az emberi alanyok esetében. A fényképen látható anatómia lehetővé teszi a gége struktúráinak könnyű vizualizálását, míg a gyakorló bábuk általában olyan CTM anatómiával rendelkeznek, amely tapintással könnyen megkülönböztethető. Ezt erősíti meg az ebben a vizsgálatban mért magas CTM-azonosítási arány, amely (nagymértékben) meghaladja a klinikai sorozatokban mért arányokat (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Ez azt mutatja, hogy a próbabábu CTM-azonosítása nem helyettesíti az emberek anatómiai értékelését. Ezért a tapintásos módszer vizsgálatát emberi nyakkal is el kell végezni, hogy a klinikai körülményekre lefordítható eredményeket kapjunk. Különböző modelleket használnak a sürgősségi légútkezelés képzésére. A tracheotómia tréner hatékonynak bizonyult az alapvető technikák oktatásában (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), és ez egy megvalósítható és viszonylag olcsó képzési modell a sertés légcsővel történő képzéshez képest (Cho et al., 2008). A cadaversekkel végzett képzési eljárások során a cadaversek formalinos kezelése a jelentések szerint torzítja a bőrt és más szöveteket, ami zavarja az anatómiai tájékozódási pontok azonosítására használt tapintási technikákat (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). A tárgyalt korlátozások ellenére az ebben a tanulmányban szereplő nyakfotó és tracheotómia tréner segítségével történő képzés továbbra is fontos ahhoz, hogy a hallgatók alapvető anatómiai ismereteket kapjanak, például a CTM helyzeti viszonyait. Az anatómia pontos ismerete, a légútkezelési módszerek, például az intubáció és a lélegeztetés során végzett eljárások világos megértése és a jó gyakorlati készségek szükségesek a sürgősségi légútkezelés gyors és hatékony végrehajtásához (Hamaekers & Henderson, 2011). Javasoljuk, hogy a hallgatókat először nyakfotókon, majd próbababákon, például a tracheotómia trénerrel, végül pedig sertés légcsöveken és kadaveren képezzék ki. A nagy hűségű szimulációs oktatás bizonyítottan befolyásolja a döntéshozatalt a CICV forgatókönyvben, jelentősen javítva a sürgősségi légútkezelés megkezdésének idejét és az oxigénellátás elvégzésének idejét (Borges és mtsai., 2010). Korábbi tanulmányok szerint az alapvető jártasság eléréséhez szükséges minimálisan 5 cricothyrotomia-próbálkozás (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Továbbá egy jelentés azt javasolta, hogy a képzést 6 havonta egyszer meg kell ismételni a megfelelő készségszint biztosítása érdekében (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Ezért az egyes funkciókat lefedő rendszeres képzés a légúti elzáródás ellenszere lehet.

Végezetül, a helyes CTM-azonosítási arány fenntartásának mértéke és időtartama (az előadás és a gyakorlat után) nem ismert, mivel csak 16 nappal az előadás után tudtuk nyomon követni. Javasoljuk, hogy a jövőbeni tanulmányokban ezt vizsgálják meg.